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淋巴瘤淋巴瘤省二院肿瘤科陈美婷省二院肿瘤科陈美婷概概 念念淋巴瘤淋巴瘤(lymphoma(lymphoma）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。肿瘤。分类：霍奇金淋巴瘤（分类：霍奇金淋巴瘤（HLHL）非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）临床特点临床特点发病率、死亡率发病率、死亡率分布：中国分布：中国 以以NHLNHL为主为主 西方国家西方国家 以以HLHL多见多见误诊率较高的血液系统恶性肿瘤误诊率较高的血液系统恶性肿瘤可以治愈的肿瘤可以治愈的肿瘤 病因和发病机制病因和发病机制免疫功能低下免疫功能低下病毒：病毒：EBVEBV、HTLV-HTLV-细菌感染：幽门螺杆菌细菌感染：幽门螺杆菌电离辐射电离辐射遗传因素遗传因素霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma(Hodgkin lymphoma，HL)HL)病病 理理Reed-SternbergReed-Sternberg细胞为其特征性细胞为其特征性表现表现HLHL的病理分型的病理分型_分型分型 临床特点临床特点淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好病变局限，预后较好结节硬化型结节硬化型 年轻人多见，诊断时多为年轻人多见，诊断时多为、期，预后相对好期，预后相对好混合细胞型混合细胞型 有播散倾向，预后相对较差有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型 老年多见，诊断时多为老年多见，诊断时多为、期，预后差期，预后差 临床表现临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧全身症状：发热（全身症状：发热（Pel-Ebstein Pel-Ebstein 热）、盗热）、盗 汗、体重减轻、皮肤瘙痒、汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力乏力 结外侵犯：肝脾肿大、胃肠道、肺和结外侵犯：肝脾肿大、胃肠道、肺和 胸膜、神经系统、泌尿生殖胸膜、神经系统、泌尿生殖 系统、骨骼和骨髓、皮肤系统、骨骼和骨髓、皮肤辅助检查辅助检查血液和骨髓检查。血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功。肾功。影像学检查：影像学检查：B B超、摄片、超、摄片、CTCT等。等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、涂片、免疫组化、染色体、基因检查。基因检查。其它：剖腹探查。其它：剖腹探查。诊诊 断断包括临床诊断、分型、分期和分组诊断。包括临床诊断、分型、分期和分组诊断。分分 期期期：病变累及一个淋巴结区（期：病变累及一个淋巴结区（）或一个）或一个 淋巴系统以外的器官或部位的局部侵淋巴系统以外的器官或部位的局部侵 犯（犯（EE）。）。期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴 结区（结区（），或一个以上的淋巴结区），或一个以上的淋巴结区 伴一个结外器官或组织的局部侵犯伴一个结外器官或组织的局部侵犯 （E E）。）。分分 期期期：横膈上下均有淋巴结病变（期：横膈上下均有淋巴结病变（），可），可 伴脾累及（伴脾累及（S S）、结外器官局限受）、结外器官局限受 累（累（E E），或脾与局限性结外器官），或脾与局限性结外器官 受累（受累（S E S E）。）。期：期：1 1个或多个结外器官受到广泛性或播散个或多个结外器官受到广泛性或播散 性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如骨性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如骨 髓（髓（M M）、肺实质（）、肺实质（L L）、胸膜（）、胸膜（P P）、肝）、肝脏脏 （H H）、骨骼（）、骨骼（O O）、皮肤（）、皮肤（D D）等）等分分 组组A A：无全身症状：无全身症状B B：有全身症状：有全身症状 发热发热3838以上，连续以上，连续3 3天以天以 上，且无感染原因。上，且无感染原因。6 6个月内体重减轻个月内体重减轻1010以上。以上。盗汗。盗汗。影响预后的因素影响预后的因素年龄：小于年龄：小于5050岁者比大于岁者比大于5050岁的生存率高。岁的生存率高。性别：女性生存率较高。性别：女性生存率较高。病理：淋巴细胞为主型预后最好，病理：淋巴细胞为主型预后最好，5 5年年 生存率为生存率为94.3%94.3%，淋巴细胞削减型，淋巴细胞削减型 预后最差，预后最差，5 5年生存率仅为年生存率仅为27.4%27.4%。分期：分期：期期5 5年生存率为年生存率为92.5%92.5%，期为期为 31.9%31.9%。分组：有分组：有B B症状者预后差。症状者预后差。化化 疗疗MOPPMOPP方案：方案：氮芥氮芥 4mg/m4mg/m2 2，d1d1、d8d8长春新碱长春新碱 1 12mg2mg，d1d1、d8d8甲基苄肼甲基苄肼 70mg/(m70mg/(m2 2.d).d)口服，口服，d1d11414强地松强地松 40mg/d40mg/d口服，口服，d1d11414COPPCOPP方案：方案：环磷酰胺：环磷酰胺：600mg/m600mg/m2 2疗程间休息疗程间休息2 2周周化化 疗疗ABVDABVD方案：方案：阿霉素阿霉素 25mg/m25mg/m2 2，d1d1、d15d15博莱霉素博莱霉素 10mg/m10mg/m2 2，d1d1、d15d15长春花碱长春花碱 6mg/m6mg/m2 2，d1d1、d15d15甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg/m375mg/m2 2，d1d1、d15d15疗程间休息疗程间休息2 2周周化化 疗疗不良反应：不良反应：MOPPMOPP方案：影响生育功能、引起继发方案：影响生育功能、引起继发 性肿瘤、免疫功能抑制、股骨性肿瘤、免疫功能抑制、股骨 头坏死。头坏死。ABVDABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。用法：完全缓解后巩固用法：完全缓解后巩固2 2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6 6个疗程。个疗程。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma(non Hodgkin lymphoma，NHL)NHL)病病 理理诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。病理界最难诊断、误诊率最高（病理界最难诊断、误诊率最高（25%25%）的一类疾病。）的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。WHO WHO的的20012001年新分类年新分类B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前前B B细胞肿瘤细胞肿瘤 前前B B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALLB-ALL）成熟（外周）成熟（外周）B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病小小淋淋巴巴细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤（B-CLL/SLLB-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（前淋巴细胞性白血病（B-PLLB-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPLLPL）脾脾边边缘缘区区B B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤，绒绒毛毛状状淋淋巴巴细细胞胞（SMZLSMZL）毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCLHCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCLPCM/PCL）MALTMALT型结外边缘区型结外边缘区B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（MALT-MZLMALT-MZL）淋淋巴巴结结边边缘缘区区B B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤，单单核核样样B B细细胞胞淋淋巴巴瘤（瘤（MZLMZL）滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FLFL）(分级分级I I、IIII、III)III)套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 (MCL)(MCL)弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBLCDLBLC）变变型型：中中心心母母细细胞胞性性、免免疫疫母母细细胞胞、富富于于T T细胞和组织型、细胞和组织型、淋淋巴巴瘤瘤样样肉肉芽芽肿肿型型、间间变变性性大大B B细胞型、浆母细胞型细胞型、浆母细胞型 亚亚型型：纵纵隔隔(胸胸腺腺)、血血管管内内、原原发发性性渗渗出出性性淋巴瘤，淋巴瘤，伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（BLBL）T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤前前T T细胞肿瘤细胞肿瘤 前前T T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALLT-LBL/ALL）成熟成熟T T细胞和细胞和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLLT-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGLT-LGL）侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病（细胞白血病（ANKCLANKCL）成人成人T T细胞淋巴瘤白血病（细胞淋巴瘤白血病（ATCL/LATCL/L）（SMZLSMZL）结外结外NKNKT T细胞淋巴瘤，鼻型（细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCLNK/TCL）肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（ITCLITCL）肝脾肝脾TT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿覃样肉芽肿SezarySezary综合征综合征 间间变变性性大大细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤（ALCLALCL），T T和和裸裸细细胞胞，原原发发性性皮肤型皮肤型 外周外周T T细胞淋巴瘤，无其他特征（细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCLPTCL）血管免疫母细胞血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（AITCLAITCL）间变性大细胞性淋巴瘤（间变性大细胞性淋巴瘤（ALCLALCL），），T T和裸细胞，原发和裸细胞，原发性全身型性全身型临床特点临床特点随年龄增长而发病增多，男性多于女性。随年龄增长而发病增多，男性多于女性。多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。处扩散。常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。向远处淋巴结转移。全身症状不及全身症状不及HLHL多见，且多见于疾病晚期。多见，且多见于疾病晚期。临床表现临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤系统、骨骼和骨髓、皮肤全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、乏力乏力 辅助检查辅助检查血液和骨髓检查。血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。影像学检查：影像学检查：B B超、摄片、超、摄片、CTCT等。等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、涂片、免疫组化、染色体、基因检查。基因检查。其它：剖腹探查。其它：剖腹探查。诊诊 断断确诊依赖于组织学活检。确诊依赖于组织学活检。分期与分组参照分期与分组参照HLHL的的Ann ArborAnn Arbor分期体系。分期体系。鉴别诊断鉴别诊断NHLNHL是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一。是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一。淋巴结肿大的鉴别淋巴结肿大的鉴别淋巴结炎淋巴结炎淋巴结核淋巴结核坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移鉴别诊断鉴别诊断 结外淋巴瘤的鉴别结外淋巴瘤的鉴别消化道及其他腹部肿瘤消化道及其他腹部肿瘤肺结节病、肺癌、结核性胸膜炎肺结节病、肺癌、结核性胸膜炎其他：乳腺癌、皮肤结节性红斑、皮肤瘙痒症、急性肾盂肾炎、其他：乳腺癌、皮肤结节性红斑、皮肤瘙痒症、急性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、血液病慢性肾衰竭、血液病 发热的鉴别发热的鉴别治疗原则治疗原则以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。生物治疗生物治疗骨髓或造血干细胞移植。骨髓或造血干细胞移植。手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。化化 疗疗惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则 观察、局部放疗、全身化疗观察、局部放疗、全身化疗单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺氟达拉滨：氟达拉滨：25mg/(m25mg/(m2 2.d).d)，每月，每月5d5d，可连用，可连用6969疗程疗程美罗华美罗华联合化疗：联合化疗：COPCOP、CHOPCHOP化化 疗疗CHOPCHOP方案方案环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m2 2,d1 ,d1 阿霉素阿霉素 50mg/m50mg/m2 2,d1 ,d1 长春新碱长春新碱 1.4mg/m1.4mg/m2 2,d1 ,d1 强地松强地松 100mg/m100mg/m2 2口服口服 ,d15,d15每每3 3周为一周期周为一周期 化化 疗疗 侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOPCHOP方案为标准治疗方案。方案为标准治疗方案。第二、第三代治疗方案：第二、第三代治疗方案：m-BACODm-BACOD、M-BACODM-BACOD、ProMACE-MOPPProMACE-MOPP、MACOP-BMACOP-B、COP-BLAMCOP-BLAM方案。方案。借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案：借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案：VDLPVDLP方案方案生物治疗生物治疗单克隆抗体：单克隆抗体：CD20CD20单抗单抗干扰素干扰素：可延长患者的无病存活期：可延长患者的无病存活期胃胃MALTMALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗基因治疗：基因治疗：Bcl-2Bcl-2反义寡核苷酸治疗反义寡核苷酸治疗生物治疗生物治疗CD20CD20单抗（单抗（RituximabRituximab，美罗华），美罗华）作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B B淋巴细胞上的淋巴细胞上的CD20CD20结合并结合并引发引发B B细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。依赖性细胞的细胞毒性。用法用量：用法用量：375mg/m375mg/m2 2/次，缓慢静滴，次，缓慢静滴，qwqw4 4次；滴注前次；滴注前3030分钟分钟给与抗过敏药。给与抗过敏药。不良反应：过敏反应不良反应：过敏反应骨髓或造血干细胞移植骨髓或造血干细胞移植按照按照IPIIPI指标，凡属低危及中低危者，以指标，凡属低危及中低危者，以CHOPCHOP方案化疗为主，方案化疗为主，CRCR后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CRCR后，对符合移后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得不能取得CRCR，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。若一开始若一开始IPIIPI指标提示为高危或中危者，通常指标提示为高危或中危者，通常CHOPCHOP方案不能治方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。HLHL与与NHLNHL的比较的比较鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期，可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见，播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速观察要点观察要点1.1.观察患者有无贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤观察患者有无贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等全身症状。癌痒、肝脾肿大等全身症状。2.2.观察患者淋巴结肿大所累及范围、大小。观察患者淋巴结肿大所累及范围、大小。3.3.观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。4.4.观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生生护理措施护理措施1.1.基础护理基础护理 积极预防口腔、皮肤、呼吸道及肠道感染的发生，积极预防口腔、皮肤、呼吸道及肠道感染的发生，加强口腔及皮肤的护理，保持病室环境清洁、舒适，经常通风，加强口腔及皮肤的护理，保持病室环境清洁、舒适，经常通风，限制探视人数，严格无菌操作，保持皮肤清洁，定时测体温，限制探视人数，严格无菌操作，保持皮肤清洁，定时测体温，预防感染的发生。预防感染的发生。2 2饮食护理饮食护理 嘱患者加强营养，进食高热量、高蛋白、丰富维生嘱患者加强营养，进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，多饮水，避免进食油炸、生冷、油腻及容易素、易消化饮食，多饮水，避免进食油炸、生冷、油腻及容易产气的食物。产气的食物。3.3.休息与活动休息与活动指导患者保持充足的睡眠与休息，早指导患者保持充足的睡眠与休息，早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，胸闷、气促者应遵医嘱给予抗生素、休息以减少消耗，胸闷、气促者应遵医嘱给予抗生素、激素治疗及氧气吸入，并根据病人病情采取舒适体位。激素治疗及氧气吸入，并根据病人病情采取舒适体位。4.4.心理护理心理护理 做好家属和患者的心理护理，告知患者淋做好家属和患者的心理护理，告知患者淋巴瘤是可以治愈的疾病，消除恐惧感，提高治愈信心，巴瘤是可以治愈的疾病，消除恐惧感，提高治愈信心，使患者积极主动配合治疗。使患者积极主动配合治疗。5.5.淋巴结肿大的护理（淋巴结肿大的护理（1 1）纵隔淋巴结受累时，根据患）纵隔淋巴结受累时，根据患者的情况采取舒适卧位，呼吸困难时取半卧位，并给者的情况采取舒适卧位，呼吸困难时取半卧位，并给予高流量氧气吸人。床旁备气管切开包。（予高流量氧气吸人。床旁备气管切开包。（2 2）咽淋巴）咽淋巴结病变时，鼓励患者进食流质饮食，对于严重吞咽困结病变时，鼓励患者进食流质饮食，对于严重吞咽困难的患者，给予鼻饲饮食。对于鼻塞的患者经口呼吸，难的患者，给予鼻饲饮食。对于鼻塞的患者经口呼吸，应注意保护口腔黏膜。应注意保护口腔黏膜。健康教育健康教育1 1生活指导：指导患者加强营养，避免辛辣刺性饮食，防止口腔生活指导：指导患者加强营养，避免辛辣刺性饮食，防止口腔黏膜损伤，保证充足的休息与睡眠，适当活动。黏膜损伤，保证充足的休息与睡眠，适当活动。2 2用药指导：指导病人积极主动配合治疗，应坚持定期巩固强化用药指导：指导病人积极主动配合治疗，应坚持定期巩固强化治疗，要遵医嘱按时、正确服药，不要擅自停药或改药。治疗，要遵医嘱按时、正确服药，不要擅自停药或改药。3 3自我监测与随访的指导：定期复查血象，若出现出血、发热等自我监测与随访的指导：定期复查血象，若出现出血、发热等不适应立即到医院检查，教会病人自测体温。不适应立即到医院检查，教会病人自测体温。4 4心理指导：向患者及其家属说明淋巴瘤是可以治愈的，树立患心理指导：向患者及其家属说明淋巴瘤是可以治愈的，树立患者信心，使患者正确对待疾病，积极主动配合治疗。者信心，使患者正确对待疾病，积极主动配合治疗。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field