清创缝合-术PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,佛山市第一人民医院 创伤骨外科,清创缝合术,*,1,清 创 定 义,即将污染的伤口，经过清洗、,清理伤口,，然后切除创缘、清理异物，切除坏死和失去活力的组织，,修复重要组织,，使之变成清洁创口，防止感染，最终使伤口,一期愈合,。,2025/12/25 周四,2,清 创 术,看似简单，实际涉及广泛,早期专业处理非常关键,早期抢救生命，减少继发损伤,我们所能处理的部分,1、重大创伤的,现场急救,2、简单创伤的,清创缝合,2025/12/25 周四,3,清创术的历史,1363年法国的,Guy de Chauliac,主张清创并扩大伤口以促进引流,1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合,1878年俄国军医,Carl Reyher,阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率,2025/12/25 周四,4,1898年德国莱比锡的,Friederic,通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后6小时以内,1917年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。,初期缝合只适用于8小时内的创口,清创术的历史,2025/12/25 周四,5,伤口分类,清洁伤口（类）：,无菌,手术的切口,污染伤口（类）：,可能有污染，未感染,感染伤口（类）：,已感染,2025/12/25 周四,6,愈 合 等 级,甲级：指愈合优良，无不良反应。,乙级：指愈合处有炎症反应，但未化脓。,丙级：指切口化脓，需切开引流等处理。,2025/12/25 周四,7,清创时限,越早越好,，末发生感染之前进行，否则按感染伤口处理,伤后,68 小时,新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合,头面部伤口局部血运良好，伤后12-24小时仍可按感染伤口行清创术,超过24小时的创口，需清除明显的坏死组织及异物，使引流通畅，敞开创口。,2025/12/25 周四,8,清创术适应症,各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：,1.伤后68h以内者。,2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。,3.头面部伤口，一般在伤后24,48h以内，争取清创后一期缝合。,2025/12/25 周四,9,临床检查：,生命高于一切！,生命体征？休克？CPR,胸腹部严重损伤？,头颅严重损伤？,大量活动性出血？,患者生命的最大威胁是什么？,在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口,术前检查,生命体征,2025/12/25 周四,10,术前检查,1.全面体查，如有休克，应先抢救，后争取时间进行清创。,2.应先予处理颅脑、胸、腹部等严重损伤。,3.,如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。,4,.应用止痛和术前镇痛药物。,5,.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，,2025/12/25 周四,11,术前检查,合并伤,检查合并伤,运动障碍、,运动异常、感觉麻木,骨骼、肌肉、肌腱、神经损伤,大量出血 大血管损伤,2025/12/25 周四,12,术前准备,1.注射破伤风抗毒素：轻者用,1500U,，重者用,3000U.,2.了解、熟悉病人病情。做好沟通工作（一期缝合、不缝合、二期缝合）。签署手术知情同意书。,3.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。,4.戴帽子、口罩、手套。,2025/12/25 周四,13,麻 醉,局麻：注意在清洗后进行，,以免医源性感染。,局麻药物极限用量：,利多卡因：,400mg,。,神经阻滞：臂丛,硬膜外,区域神经阻滞,2025/12/25 周四,14,清创程序,清洗,1,清理,2,修复,3,2025/12/25 周四,15,2025/12/25 周四,清洗皮肤：,无菌纱布,覆盖伤口,，防止冲洗液流入切口。,无菌毛刷及,肥皂液,刷洗,23次,，每次都用大量温开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后要更换毛刷。,2025/12/25 周四,清洗伤口：,大量生理盐水冲洗伤口，,用,3%过氧化氢溶液,冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。,用消毒镊子或小纱布球除去,污物、血凝块、异物,.,手术步骤,-,探查,1,、,探查伤口,深度,2,、,有无合并,神经、血管、筋腱,与,骨骼,损伤,3,、,较大的出血点，应予以,止血,。如四肢创面大量出血，可用止血带。,注意：,最好不用止血带,(,大血管破裂时除外,),，因为有下列缺点：,(1),创口缺血后,无法辨别,有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。,(2),创口内的组织因血液供应阻断，,存活率降低,。,(3),因创口缺血，促使,厌氧性细菌,生长。,2025/12/25 周四,18,常规消毒铺巾,常规消毒铺巾，注意勿使消毒液流入伤口内。,2025/12/25 周四,19,2025/12/25 周四,1,、,皮肤清创：,（,1,）,.,切除失活皮肤。,（,2,）,.,对不整齐并有血供的皮肤沿伤口边缘切除,12mm,的污染区域加以修整。,（,3,）,.,必要时可扩大伤口,手术步骤-清理,2,.,清除创腔或创袋,从,浅层到深层,、从,近处到远处,进行清创，要彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切开，仔细检查创腔、创袋，清除,血肿、血块及异物。,切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。,2025/12/25 周四,21,手术步骤-清理,3.,皮下脂肪：,血供较差，易引起感染，宜多切除一些,2025/12/25 周四,22,手术步骤-清理,4.深筋膜,沿肢体,纵轴切开,深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。,肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对,防止筋膜间隔综合征,的发生尤为重要。,一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。,2025/12/25 周四,23,手术步骤-清理,5.肌肉,（,1,）失活的肌肉如不,彻底清除,，极易发生感染。,（,2,）有活力标志：色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性。,（,3,）失活标志：如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，应予切除。,（,4,）对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时不应忽略。,2025/12/25 周四,24,手术步骤-清理,6.肌腱,已污染和挫压的肌腱，,不可随意切除,，如仅沾染一些异物，可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期缝合。,污染严重失去生机,的肌腱，可以切除。,2025/12/25 周四,25,手术步骤-清理,7.,血管清创：,（1）污染而未断裂，切除血管外膜。,（,2,）完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需,切除后吻合或行血管移植，,保证肢体血供。,（3）挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎,2025/12/25 周四,26,手术步骤-清理,8,、神经清创：,神经断裂如,无,功能影响，清创后可,不,吻合；如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。,但当有,缺损或断端回缩,不易吻合时，清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。,2025/12/25 周四,27,手术步骤-清理,9.,关节周围韧带与关节囊的处理,已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。,10.,骨外膜,骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。,2025/12/25 周四,28,2025/12/25 周四,11.,骨折断端清创：,皮质污染深度通常不会超过0.51.0mm，松质及骨髓腔渗透可达1cm。,污染迸入骨髓腔内者，可用刮匙刮除。,手术步骤,清理,与周围组织失去联系、,游离的小骨片,酌情将其摘除,与周围组织有联系的小碎骨片，具有活力，有助于骨折愈合,大块游离骨片在清创后用,1,苯扎溴铵或,5,碘伏,浸泡5 分钟，再用生理盐水清洗后原位回植,2025/12/25 周四,30,手术步骤,清理,12.,异物及组织碎片,创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除。但异物如,铁片、弹丸,等无机物质投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。,13.,彻底止血,2025/12/25 周四,31,手术步骤-修复（1）,骨折的整复及固定,：如有骨折，清创后应在直视下将骨折整复，若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定,遇有下列情况者可考虑应用,内固定,：,血管、神经损伤行吻合修复者,骨折整复后，断端极不稳定,多发性骨折、多段骨折,2025/12/25 周四,32,手术步骤-修复（2）,内固定,:,1.,可以维持骨折端良好的对位，恢复正常的解剖关系、消灭死腔；,2.,可清除断端异常活动，反而有利于控制感染;,3.,便于术后护理。,4.,对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定感染率高，应用时应慎重考虑。,2025/12/25 周四,33,手术步骤-修复（3）,血管修复：,重要血管损伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损较多，可行自体血管移植修复。,神经修复：,1.,神经断裂后，力争一期缝合修复,2.,如有缺损，可游离神经断端靠拢缝合。若条件不允许，可留待二期处理。,肌腱修复：,利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌腱缝合。,2025/12/25 周四,34,手术步骤,-,再次清洗伤口,彻底清创后，用大量,无菌生理盐水,再次冲洗伤口及周围,2-3,次。,若伤口污染严重，且具伤后时间较长，可加用,过氧化氢溶液,清洗，再用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染机会。,2025/12/25 周四,35,手术步骤-修复（4）,伤口引流：,术后视情况在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅,伤口闭合：,伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口,2025/12/25 周四,36,缝 合,缝合：,将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能。,缝合只是手段，,愈合才是目的。,2025/12/25 周四,37,缝合的基本要求,切口两侧组织应按层次严密正确对合,针距、边距两侧应一致,不留死腔,缝合线结扎的松紧适当,应尽量减少缝线用量,2025/12/25 周四,38,如受伤时间短、污染轻且清创彻底的创口可作,一期缝合,；,如污染较重，损伤较大，但在,6一8小时之内,清创者，可在4,7日后作,延期缝合,；,如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创,超过10小时,者，则应待,二期缝合,；,伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，置入引流条或引流管引流以预防和治疗创口感染；,2025/12/25 周四,39,1.间断缝合法,缝合皮肤。,2.减张缝合术,：,皮肤缺损、创口张力大，不能直接缝合者。,3.植皮术,：如创口处皮肤缺损者，而局部血管床良好，无骨、神经、血管等重要组织外露，可直接植皮。,2025/12/25 周四,40,4.延迟闭合：,第三度开放性骨折、软组织损伤严重者；敞开伤口，,凡士林油纱,敷料覆盖，观察,3-5天,后，再次清创，行植皮术或皮瓣移植术。,5,.皮瓣移植术：,伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，缺乏软组织覆盖者。,2025/12/25 周四,41,各种缝合方法,间断缝合,2025/12/25 周四,42,连续缝合法 连续锁边缝合法,各种缝合方法,连续缝合,2025/12/25 周四,43,间断水平褥式内翻缝合法 间断水平褥式外翻缝合法,各种缝合方法,褥式缝合,2025/12/25 周四,44,外,“,8,”,字缝合法 内,“,8,”,字缝合法,各种缝合方法,“,8,”,字缝合,2025/12/25 周四,45,各种缝合方法,-,荷包缝合,2025/12/25 周四,46,缝 合,2025/12/25 周四,47,术中注意事项,伤口清洗是清创术的重要步骤，必须,反复,用,大量,生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创,清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能,2025/12/25 周四,48,术中注意事项,切除失活组织,识别,组织活力,保留活力组织,2025/12/25 周四,49,术后处理及观察,防治体液代谢和营养代谢失衡,：根据实验室检,查采取相应措施,严重大范围开放性损伤,：维持呼吸、循环及肝,肾功能的稳定,防治感染,：视污染情况合理使用抗生素,2025/12/25 周四,50,拆 线,根据伤口部位及愈合情况，术后,12 周,拆线,一般情况：头面颈部,45日,，下腹部、会阴部,67日,，胸、上腹、背、臀部,79日,四肢,1014日,，减张缝线,14日,青、壮年可,缩短,拆线时间，年老、营养不良病人可,推迟,拆线时间，必要时间隔拆线,2025/12/25 周四,51,预防破伤风,病原：,破伤风芽胞杆菌,发病条件：,细菌毒力,细菌数量,人体免疫力,局部缺氧环境,感染率、死亡率高，预防为主,2025/12/25 周四,52,清创与预防破伤风,马血清破伤风抗毒素(TAT),皮试(-),1500U,肌注(成人儿童剂量相同),皮试(+)可以脱敏注射,下列情况需,加倍：,（,1,）,伤口大、污染重,（,2,）,受伤超过24小时,（,3,）,糖尿病患者,人破伤风免疫球蛋白(TIG),250U 深部肌肉注射,2025/12/25 周四,53,清创与防治感染,细菌未侵入组织的深部，未形成感染（8 h内）：,清创为主,细菌侵入组织，产生毒素（8 h后）：,全身抗生素+伤口的局部 处理,感染条件：,细菌数量多、毒力强；免疫力弱,2025/12/25 周四,54,清创与防治感染,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时首次给药,手术时间超过,3小时,或失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂，总预防用药一般不超过24小时,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,2025/12/25 周四,55,谢谢观赏,2025/12/25 周四,56,2025/12/25 周四,57,.,