(患者自行拔管)不良事件案例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,骨二科 李树华,(4.16,患者自行拔管）不良事件案例分析,.,基本资料,病人基本情况介绍：,骨二科,09床，,田惠珍,，,女，81岁,诊,断：,左股骨颈骨折，因,“,跌伤致左髋部疼痛，活动受限,2,个月余于,2017,年,04,月,09,日入院。,既往病史：脑梗塞、脑萎缩。,.,事件经过,患者于2017年4月14日行“左侧半髋置换术”术后1天病人情绪不稳，时有烦躁不安，于4月16日7:00时病人自行拔出左大腿术区留置负压球引流管。立即查看术区引流管完整，敷料干燥，及时报告值班医生进行查看后给予伤口处理。,.,不良事件原因,1,、精神差，时有躁动不安，不配合。,2,、伤口疼痛，紧张，舒适度差。,3,、无法与医护人员有效沟通。,4,、不能耐受管路带来的不便而自行拔管,5,、患者及家属不重视管路的重要性，不按医务人员的要求合理固定管路。,一、患者因素,.,1,、护士对患者安全管道防范意识缺失；,2,、未给予及时使用约束带，警示标识，以致导致患者拔出管道；,3,、交接班及观察不到位。,二、护理因素,.,4,、妥善保管事发的有关证据。,1,、积极采取有效措施，降低或控制有害程度，尽量减少或消除不良后果。,2,、安慰患者及家属，维持正常 治疗秩序。,3,、准确记录事发过程，检查脱管者管路完整性。,不,良,事,件,处,理,措,施,.,护理安全不良事件类型及上报时限：,类型：,一般事件,时限：,报告时限为,24-48,小时以内,.,检查患者情况,不良事件上报流程,患者发生不良事件,妥善安置患者,通知医生,通知患者家,属及报告科,护士长,落实各项,检查、治疗,、护理记录,上报护理部,安抚患者,及家属加强巡回,.,不良事件记录表及报告表,.,加强学习，包括医德、专业、技术、身体和心理,等各方面素质，是做好护理工作的保证。,不良事件的预防,加强健康宣教，患者入院后给予相关告知后落实患,者及家属的掌握情况，巡视病房时根据床,尾卡的标识认真检查各管路的留置，固定情况。,C,严格执行护理分级制度，严,格按照分级护理制度观察和巡视患者,加强医护间沟通，并且以反向提问法了解患,者对管路的认知情况，加强管路的再固定护理。,3,2,1,4,.,谢 谢！,.,