AP诊疗指南.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,急性胰腺炎诊治指南,1,前言,急性胰腺炎（,AP,）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变的疾病。,急性胰腺炎的发病率逐年升高，死亡率仍居高不下。,临床上，大多数患者病程呈自限性，,20%30%,患者临床经过凶险，总体死亡率,5%10%,。,2,AP,诊断,-,临床表现,症状,腹痛（主要）,：中上腹持续性疼痛，向背部放射，少数可无腹痛,;,发热,：全身炎症反应综合征或坏死胰腺组织并发细菌真菌感染,;,黄疸,：胆源性胰腺炎多见。,体征,轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，,Grey-Turner,征，,Cullen,征；少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大；罕见横结肠坏死；腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。,并发症,局部并发症：,急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。,全身并发症：,SIRS,、脓毒症、,胰性脑病、,多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合征等,3,辅助检查：,1.,血清酶学：,1,）强调,血清淀粉酶,测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意：病情反复、并发症的发生。,2,）,血清脂肪酶,活性测定具有重要临床意义，尤其是当血清淀粉酶降至正常，或其他原因导致血淀粉酶增高时，血清脂肪酶有互补作用。同样，血清脂肪酶活性高低与病情无相关性。,4,辅助检查：,2.,血清标志物：,1,）,CRP,：推荐使用,CRP,，发病,72hCRP150mg/L,提示胰腺坏死。,2,）,IL-6,水平增高提示预后不良。,3,）血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值。,5,辅助检查：,3.,影像学：,增强,CT,为诊断,AP,有效检查方法，,Balthazar CT,评级、改 良 的,CT,严 重 指 数 评 分（,modified CT severityindex,，,MCTSI,）（表,2,）,常用于炎症反应及坏死程度的判断。,B,超及腹腔穿刺对,AP,诊断有一定帮助。,急性胰腺炎患者行首次,CT,评估的最佳时机是为发病,72,96,小时之后。,6,7,AP,临床诊断标准：,临床上符合以下,3,项特征中的,2,项，即可诊断,AP,：,（,1,）与,AP,相符合的腹痛；,（,2,）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值,3,倍；,（,3,）腹部影像学检查符合,AP,影像学改变。,8,AP,诊断流程图,9,10,AP,的病因,11,AP,病因调查,详细询问,病史,家族史，既往史，饮酒史，服用药物史等。,计算体重指数（,BMI,）,基本检查,体格检查：血淀粉酶，血脂肪酶，肝功能，血脂，血糖及血钙测定；,腹部,B,超。,进一步,检查,病毒，自身免疫标记物，肿瘤标记物,增强,CT,，,ERCP,或,MRCP,，超声内镜，胰腺外分泌功能，壶腹乳头括约肌压力测定（必要时）,12,美国指南,1,）所有,AP,患者均应行腹部超声检查,(,强推荐,),。,2,）,无胆结石和,(,或,),大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如,11.3mmol/L,则考虑它为病因,(,有条件推荐,),。,3,）年龄,40,岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为,AP,的可能病因,(,有条件推荐,),。,4,）急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚。,特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治,(,有条件推荐,),。,5,）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者,(,30,岁,),中可考虑行基因检测,(,有条件推荐）,。,13,AP,的分级,14,15,2,16,17,AP,的病程分期,早期（急性期）,发病至,2,周，此期以,SIRS,和器官功能衰竭为主要表现，构成,第一个死亡高峰,。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。,中期（演进期）,发病,24,周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。,后期（感染期）,发病,4,周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的,第二个死亡高峰,，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。,18,AP,的并发症,19,20,注意：,动态评估病情发展：许多病情严重的,AP,患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭,和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个,48 h,内准确的判断,AP,患者的严重程度显得尤为重要。判断急性胰腺炎患者入院时及入院后,48,小时病情严重程度最佳的是,SIRS,。,21,22,美国指南,急性胰腺炎患者收住,ICU,的指征是什么,?,当患者入院后确诊急性胰腺炎，出现如下,1,个或以上指标阳性，应立即转入,ICU,治疗,:(1),脉率,40,或,150,次,/min;(2),动脉收缩压,80 mmHg,或平均动脉压,60 mmHg,或动脉舒张压,120 mmHg ;(3),呼吸频率,35,次,/min;(4),血清钠,110 mmol/L,或,170 mmol/L;(5),血清钾,2.0mmol/L,或,7.0 mmol/L;(6)paO2,50 mmHg;(7)pH,7.1,或,7.,7;(8),血糖,44,4 mmol/L);(9),血钙,3.,75 mmol/L);(10),无尿,;(11),昏迷状态。,重症急性胰腺炎患者,(,如,:,持续存在器官功能衰竭,),应收住,ICU,治疗。,任何一名存在临床病情迅速恶化的高风险的患者，如持续,SI,S,状态、老年患者、肥胖患者、需持续性液体复苏的患者以及符合,中度重症急性胰腺炎患者,均应当收住高级监护病房,。本指南不建议依据单一指标常规检查,(,如,:C,P,、红细胞比容、,BUN,或原降钙素,),来决定患者是否收住,ICU,。,23,AP,的处理原则,24,1.,发病初期的处理,主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部或全身并发症。观察内容包括：,血、尿、凝血功能、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血糖；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定；动态观察腹部体征和肠鸣音改变；记录,24 h,尿量和出入量变化。,根据评分系统，分级系统判断患者严重程度及预后。,常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。,25,2.,脏器功能维护,（,1,）早期液体复苏：持续,SI,S,状态较之一过性,SI,S,的死亡率明显升高,(25%vs 8%),。液体复苏无法预防坏死形成，但早期液体复苏与,SIRS,及器官功能衰竭发生率和在院死亡率下降有关。,26,复苏液,首选林格液,，其可减少,SIRS,发生率，但其在,AP,合并高钙血症时禁用。,快速补液,:250,500 ml/h,，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注。,扩容时要注意晶体与胶体的比例，一般认为扩容阶段合适的晶体与胶体比例为,2 1,，快速扩容要在,6 h,内完成。第二阶段调控液体的体内分布，目的是排除第三间隙潴留的液体，晶体与胶体比例调整至,3 1,。对大多数急性胰腺炎患者而言，在第一个,24,小时内输注,2500,4000 ml,液体足以达到复苏目标。,既往认为羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工胶体对,AP,的治疗有一定优势，但是近期临床研究表明其效果不如天然胶体（血浆、白蛋白）。,27,美国指南,评估补液,:,入院最初的,6 h,和,24,48 h,反复评估患者补液是否充分，判断患者对于首次液体复苏的反应基于如下指标中的,1,项或以上,:,非侵袭性指标,:,心率,120/min,，平均动脉压,65,85 mmHg,及尿量,0.5,1ml/kg/h;,侵袭性指标,:,每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定,;,生化指标,:,红细胞比容,35,44%,。,28,（,2,）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在,95%,以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。,（,3,）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法（,CRT,）。,29,（,4,）,其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,应特别注意保护肠道功能，因胃肠粘膜屏障稳定对减少并发症有重要作用，密切关注腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化，及早给予促胃肠动力药（生大黄、硫酸镁、乳果糖等），应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜，可应用中药芒硝外敷。,30,3.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素。,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌间接抑制胰酶分泌，还可预防消化性溃疡。,蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯。主张早期应用。,4.,营养支持,肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。,31,美国指南,轻型胰腺炎患者应当何时恢复经口饮食,?,轻型胰腺炎患者当腹痛减轻、炎症指标在改善，即可恢复经口饮食。不必等到腹痛完全消失及实验室指标完全正常后，再恢复经口饮食。,(,高度共识,),32,5.,抗生素应用,对非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。,对于胆源性,MAP,或伴感染的,MSAP,和,SAP,应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,推荐方案：,碳烯类抗生素。,青霉素,+-,内酰胺酶抑制剂第三代头孢,+,抗厌氧菌喹诺酮,+,抗厌氧菌。疗程,714,天，特殊情况下可以延长。,要注意真菌感染的诊断，如发生无法用细菌感染来解释的发热等表现，应考虑真菌，可经验性给予抗真菌药。,33,6.,其他,对并发症的治疗。,手术治疗。,其他措施：疼痛剧烈可给予杜冷丁，不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂（,654-2,，阿托品等）。应用益生菌调节肠道证据不充分。,34,谢谢聆听！,35,