中诊科普1小儿肺炎喘嗽.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/25/2019,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/25,#,儿科肺炎喘嗽,1,肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发,热,、,咳,嗽、,痰,壅、气急（,喘,）、鼻,煽,为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。相当于西医学中的肺炎。,本,病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。若治疗及时得当，一般预后良好,。,概 述,2,病因病机,病因：,感受风邪、肺脏娇嫩,主要病机：,肺气闭郁,主要病位：,肺,可涉及他脏,主要病理产物：,热、痰、瘀,心阳虚衰的主要病理机制：,气滞血瘀、心阳不足,3,病因病机,入里化热,感受风邪、他邪,肺脏娇嫩,肺,肺气闭郁,气虚,聚津为痰,痰热闭肺,阴虚,毒热闭肺,心阳虚,衰,风寒闭肺,风热闭肺,耗气,伤阴,急性期,恢复期,内陷厥,阴,4,病因病机,风邪犯肺,痰热,内雍,毒热猖獗,邪闭肺络,肺失清肃,肺,炎,喘,嗽,邪热久稽,正虚邪,恋,痰热雍盛,阴虚肺热,肺脾气,虚,心血瘀滞，心阳虚衰,邪热,炽盛，内陷厥阴,5,病原体,支气管黏膜充血、水肿,管腔狭窄,甚至闭塞,肺气肿、肺不张,换气功能障碍,呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统、神经系统、消化系统、血液系统改变,缺氧，二氧化碳潴留,通气功能障碍,毒血症,毒素,肺泡壁充血水肿，,肺泡内充满炎性渗出物,炎症反应,（,Inflammation,）,炎症（,infection,）,炎症因子,SIRS,6,临床诊断,发热,热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽留热。,新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、不升或低于正常。,咳嗽,较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。,新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。,主要症状,7,临床诊断,气促,多在发热、咳嗽后出现,。,新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。,痰,壅,-,喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。,新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音,-,心衰、肺出血。,全身,症状,精神不振，食欲减退,/,拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。,新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。,8,临床诊断,呼吸增快,+,呼吸困难,40-80,次,/,分，并可见鼻翼煸动、点头式呼吸和三凹征。,新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。,发绀,口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。,体 征,9,临床诊断,肺部啰音,早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管状呼吸音）。,新生儿、早产儿、,小 婴儿,可无啰音。,10,临床诊断,新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎的特征,体温,-,可正常、不升或低于正常。,咳嗽,可无。,气促,主要表现。,痰壅,-,可不明显，一旦听到湿罗音,-,心衰、肺出血。,11,临床诊断,全身症状,突出。精神不振，食欲减退,/,拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。,呼吸增快、三凹征突出。,发绀,有或无。,肺部啰音,可无啰音。,12,临床诊断,起,病,急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。,病情严重时，常见喘粗不安、烦躁不宁、面色苍白、口唇青紫发绀、或高热不退。,3.,新生儿,肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症为主，而无上述典型表现。,4.,肺部,听诊,：可闻及较固定的中细湿罗音（烧开水音），常伴干性啰音,。,诊断要点,13,临床诊断,5.,血常规：,细菌性肺炎，白细胞总数可升高，中性粒细胞增多。病毒性肺炎，白细胞总数正常或偏低。,6.,X,线：,肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影。,14,临床诊断,1,注意患儿年龄。,2,注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等,症状,、体征轻重程度的询问和观察。,3,注意观察患儿神色、呼吸频率及节律,、心率,、指纹部位、口唇爪甲颜色、,囟门,状态、肝脏大小等。,对,4,小,婴儿,尤其要,注意观察呼吸。,4,收集血象、胸部,X,线检查的资料。,诊法提示,15,临床诊断,临床表现,气喘,咳嗽,咯痰痰鸣,发热,肺部可闻及中、细湿啰音,16,鉴别,诊断,急性支气管炎,支气管异物,支气管哮喘,肺结核病,以咳嗽为主要症状，一般不发热或仅有低热。,全身状况好。,肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。,X,线肺纹理增多、紊乱。,有异物吸入史；,突然呛咳；,可有肺不张或肺气肿；,可继发感染则类似肺炎或合并肺炎。,主要表现为持续性咳嗽、或喘、无发热；,X,线肺纹理增多、排列紊和肺气肿；,患儿具有过敏体质；,肺功能检查、激发和舒张试验。,咳嗽伴有低热；,一般有结核接触史，结核菌素试验阳性；,X,线示肺部有结核病灶；,结核病肺部啰音常不明显。,17,辨证论治,辨,证,要,点,2,.,审痰重、热重。,喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重,。,1.,辨风寒、风热。,初期为感受风邪，要分清风寒还是风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包热郁。,18,辨证论治,3.,区别常证、变证。,常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证,。,4.,辨气虚、阴虚。,后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。,19,辨证论治,发热恶寒、无汗 呛咳 痰白而稀 气急无喘,发热恶风、有汗、咳嗽、痰稠粘或黄、气急微喘,高热 咳嗽 痰鸣 气急 鼻煽,发热烦躁 咳嗽 痰鸣吐痰涎 气急呼困难、面赤唇红,痰,热闭肺,风寒闭肺,风热闭肺,20,辨证论治,高热持续 咳嗽剧烈 痰少 气急鼻煽喘憋,+,伤阴,低热 咳嗽无力 痰,+,肺脾虚,低热盗汗 干咳 无痰,+,阴虚,肢厥脉微、神昏抽搐,热,咳,痰,喘,煽,毒热闭肺,肺脾气虚,阴虚肺热,心阳虚,衰,邪陷厥阴,21,辨证论治,风寒,闭,肺,恶寒发,热,，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，,咳,嗽，气,喘,鼻煽，,痰,稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣。,咽不红，口不渴,，面色淡白，纳呆，小便清。,舌淡红，苔薄白，,脉浮紧，指纹浮红,。,22,辨证论治,辨证分析,本证多见于发病初期，常在,寒冷季节,发生，有风寒之邪外袭与肺而致。多有恶寒发热，无汗之表寒证。,年幼儿蜷缩母怀,，,年长儿可自述恶寒身痛,，也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽红不著，舌不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。,23,辨证论治,治法：辛温宣肺，止咳平喘,方药：华盖散加减（,太平惠民和剂局方,）,常用药：麻黄、苦杏仁、防风、桔梗、紫苏子、桑白皮、陈皮、法半夏、甘草,组方原则,常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘、寒散则表解，肺开则喘平。,药物加减：恶寒身痛者，加桂枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前、远志；高热加石膏、黄芩。,24,辨证论治,通,宣理肺口服液,中成药,25,辨证论治,风,热,闭,肺,发,热,恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，,咳,嗽，气,喘,，咯黄,痰,，或闻喉间痰嘶，鼻翼,煽,动。,声高息涌，胸膈满闷，,咽红肿,，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安。,舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫,。,26,辨证论治,辨证分析,本证,可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化。多见发热较重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。,轻者,发热咳嗽，气急痰多；,重者,高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等。,27,辨证论治,治法：辛凉宣肺，清热化痰,方药：,偏表证,，身热较甚而咳喘不剧，,银翘散,（,温病条辨,）,主之；,偏里证,，热邪偏重，频咳，气促，痰多，,麻杏石甘汤,（,温病条辨,）,主之。,常用药：偏表证用金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、淡豆豉、薄荷、桔梗、,桑叶、,牛蒡子、,大青叶、,甘草；,偏里证用麻黄（炙）、苦杏仁、,前胡、款冬花、浙贝母,、石膏、,薄荷、黄芩、,甘草。,28,辨证论治,组方原则,常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳,。,药物加减：若壮热烦渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鸣者，加葶苈子、瓜蒌皮、枳壳；咽喉红肿疼痛者，加射干、蝉蜕、板蓝根、芦根。,29,辨证论治,双黄连口服液,双黄连注射液,中成药,30,辨证论治,痰热闭肺,发,热,，有汗，,咳,嗽，,咯痰黄稠或喉间痰鸣,，气急,喘,促，鼻翼,煽,动，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀,咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安,舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。,31,辨证论治,辨证分析,本证多见于肺炎喘嗽,中期,，痰热俱甚。郁闭于肺，而见上述诸症。临床以,发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为本证特征,。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁，证属危急。,32,辨证论治,治法；清热涤痰，开肺定喘,方药；,五虎汤,（,证治汇补,）合,葶苈大枣泻肺汤,（,金匮要略,）,常用药：麻黄（炙）、石膏、苦杏仁、葶苈子、紫苏子、桑白皮、黄芩、金荞麦、天竺黄、甘草。,组方原则,常用麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺化痰；,药物加减：,热重者,，加栀子、虎杖，伴大便干加用大黄；,伴痰壅喘急者,，加用礞石滚痰丸；,咳嗽者,，重加前胡、款冬花；,痰多者,，加竹沥、浙贝母、胆南星、猴枣散；,紫绀者,，加丹参、赤芍；,高热惊惕者,，加服紫雪；,喘甚便秘痰涌而病情较急者,，加服牛黄夺命散。,33,辨证论治,穿琥宁注射液,儿童清肺口服液,中成药,34,辨证论治,毒热闭肺,壮热不退，咳嗽剧烈,，,痰,黄稠难咯或痰中带血，,气急喘促，喘憋，呼吸困难，鼻翼煽动,胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，呛奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少,舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。,35,辨证论治,辨证分析,本证,邪势炽盛,，毒热内闭肺气。热炽肺气郁闭而见,高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋,；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证。,36,肺毒热作为毒热的一种外延其产生和发展是由小儿生理特点决定的。,明代儿科世医万全指出小儿为,“肺常不足”“阳常有余”,之体。小儿肺常不足，脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能较弱，机体易被六淫邪气所伤，产生各种肺系疾病。又因其为阳余之体，不论外感、内伤之邪，皆易从热化、从火化，而至邪闭于肺蕴久生毒，毒与热依附，而为肺毒热。,肺毒热的产生机理,本脏重证从毒热论治,37,辨证论治,治法：清热解毒、泻肺开闭,方药：,黄连解毒汤,（,外台秘要,）,合,麻杏石甘汤,（,伤寒论,）,加减,常用药：麻黄（炙）、苦杏仁、前胡、黄芩、黄连、栀子、石膏、地黄、玄参、连翘、甘草。,组方原则,常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、栀子清热解毒；生石膏、知母、生甘草,清解肺热；,药物加减：,热毒重者,，加虎杖、蒲公英、败酱草；,伴便秘腹胀者,，加大黄、玄明粉；,烦躁不宁者,，加白芍、钩藤；,口干鼻燥，涕泪全无者,，加北沙参、麦冬、玉竹。,38,辨证论治,天黄猴枣散,清开灵注射液,中成药,39,辨证论治,阴虚肺热,咳喘持久，时有,低热,，,手足心热,，,干咳,，,痰量少或无痰,，咯痰带血,面色潮红，口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安，形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延,舌红少津，苔少或花剥，脉细数,，指纹淡红。,40,辨证论治,辨证分析,本证多见于,病程迁延,，阴津耗伤，肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化。以病程较长、,干咳无痰、舌红少津,为主要表现。临证轻者咳嗽声低、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者多现低热潮热、苔黄等。,41,辨证论治,治法；养阴清肺，润肺止咳,方药；,沙参麦冬汤加减,（,温病条辨,）,常用药：北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、百合、地骨皮、天花粉、地黄、玄参、川贝母、甘草。,组方原则,常用,沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴清肺,；桑白皮、炙冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。,药物加减：,低热者,，加青蒿、知母、黄芩；,咳甚者,，紫苑、百部、枇杷叶；,干咳不止者,，加五味子、乌梅；,盗汗者,，加龙骨（煅）、牡蛎（煅）、酸枣仁、五味子。,42,辨证论治,养阴清肺口服液,中成药,43,辨证论治,肺脾气虚,久咳，咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力、动则喘甚，低热起伏,面白少华，神疲乏力，形体消瘦，自汗，纳差，口不渴，便溏，病程迁延，反复感冒,舌质,淡,红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡。,44,辨证论治,辨证分析,本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱病儿，病程迁延。临证以,咳嗽无力，动则汗出,为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。,45,辨证论治,治法：补肺益气，健脾化痰,方药：,人参五味子汤加减,（,幼幼集成,）,常用药,:,党参（或人参）、白术、茯苓、炙黄芪、防风、半夏、陈皮、五味子、焦六神曲、甘草。,组方原则,方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁、炙百部化痰止咳。,药物加减：,多汗或动则汗出者,，加龙骨（煅）、牡蛎（煅）,，或加,服桂枝龙骨牡蛎汤；,咳嗽较甚者,，加百部、紫苑、款冬花；,纳谷不香者,，加谷芽（炒）、麦芽（炒）。,46,辨证论治,玉屏风口服液,中成药,47,辨证论治,心阳虚衰：,面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，四肢不温，多汗，胁下痞块，心悸动数，虚烦不安，神委淡漠，小便减少。,舌质淡紫，脉疾数、细弱欲绝，指纹紫滞。,变 证,48,辨证论治,辨证分析,本证常出现于婴幼儿，或素体虚弱者。来势急、病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀滞。,突然面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，脉细弱急数,为辨证要点。,49,辨证论治,治法：温补心阳，救逆固脱,方药：,参附龙牡救逆汤,加减,（经验方）,常用药：人参，附子、龙骨（煅）、牡蛎（煅）、白芍、炙甘草。,组方原则,方用人参大补元气；附子回阳救逆；煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛阴；白芍、甘草和营护阴。,药物加减：,面色唇舌青紫，右胁下痞块明显者,，加红花、丹参；,呼吸不整或叹息样呼吸者,，加山茱萸、麻黄（炙）、熟地黄。,50,辨证论治,参附注射液,中成药,51,辨证论治,邪陷厥阴：,壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐。,舌质红绛，脉细数，指纹紫。,52,辨证论治,辨证分析,本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。临证以病情突然加重，见,壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强,的心肝二经诸症为要点，病情危重。,53,辨证论治,治法：平肝熄风，清心开窍,方药：,羚角钩藤汤,（,通俗伤寒论,）,合,牛黄清心丸,（,景岳全书,）,加减；,常用药：,羚羊角粉、钩藤、菊花、地黄、白芍、虎杖、黄芩、郁金、浙贝母、石膏、石决明、甘草；另服牛黄清心丸。,组方原则,方用羚羊角粉、钩藤平肝熄风；伏神安神定志；白芍、生地黄、甘草滋阴而缓急解痉；黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒；郁金解郁开窍。,药物加减：,高热神昏者,，加服安宫牛黄丸或至宝丹；,抽搐者,，加僵蚕、蒺藜；,痰多者,，加天竺黄、胆南星、石菖蒲。,54,辨证论治,安宫牛黄丸,中成药,55,辨证论治,敷贴疗法,肉桂、公丁香、川乌、草乌、乳香、没药各,15g,，红花、当归、川芎、赤芍、透骨草各,30g,。高热、气喘者，可加用黄芩、黄连、大黄各,10g,。研末，凡士林调，敷贴于肺腧穴或啰音处，胶布固定，约,2,小时取下，每日,1,次，,7,日为,1,疗程。用于肺部湿性啰音明显者。（推荐级别：,D,）,56,辨证论治,拔罐疗法,选取肺腧、肺热、阿是穴，每日,1,次。佐治啰音吸收不良。（推荐级别：,D,）,57,预防调护,1.,预防,积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染,加强营养，防治佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。,预防并发症及激发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新入院的患儿应尽量分开。医务人员接触不同，要注意消毒隔离操作。,58,预防调护,2.,调护,保持室内空气流通，室温以,18-20,为宜，相对湿度,60%,。,呼吸急促时，应保持气道通畅，,随时吸痰,。,咳嗽剧烈时可抱起小儿,轻拍其背部,，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。,重症肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、血压、心率,等，密切观察病情变化,。,59,谢 谢！,60,