一例发热休克患者引发的思考.ppt

,一例,发热,、,休克,患者 引发的思考,病情介绍,1,2016-6-28 17:30,女性，,72,岁,畏冷、发热,5,小时,入院前,5,小时,无明显诱因,出现畏冷、寒战、发热，最高达,40.5,，意识模糊，小便失禁；无其他不适,发现,高血压病,2,个月，平素,160/90mmHg,，无规则服药，,否认糖尿病,等其他疾病,病情介绍,2,查体,T,：,38.3,，,P,：,111,次,/,分，,R,：,17,次,/,分，,BP,：,158/91mmHg,，,SPO2 96%,，嗜睡状态,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，,双肺呼吸音清，心律齐、未闻及杂音，,腹软，无压痛、反跳痛，肝区、,双肾区无叩痛,神经系统体检无明显异常,即刻血糖,26mmol/L,病情介绍,3,初步诊断：,1.,发热待查,-,感染性发热？,2.2,型糖尿病？,3.,高血压病,辅助检查：,完善,血常规、,PCT,、血培养、中段尿培养,、,急诊全套,+,心功能、,肌钙蛋白；颅脑,+,胸部,CT,、全腹,B,超,病情介绍,4,2016-6-28 20:00,血常规：,WBC,9.8109/L,、,NE%,75.8%,、,LYM%20.1%,、,HGB 128g/L,、,PLT 196109/L,、,CRP 6.01mg/L,急诊全套：,GLU,26.66mmol/L,，,CREA 103.9umol/L,PCT,：,31.84ng/ml,尿常规：,KET(1+),、,BLD(-),、,NIT(-),、,LEU,（,-,）、,GLU,56.0mmol/L,、,RBC 0.00p/ul,、,WBC 0.66p/ul,CT,、全腹,B,超：未见明显异常,尿常规,56.00,病情介绍,5,2016-6-28 20:00,T,：,37.5,，,P100,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP,：,91/63mmHg,，嗜睡状态，四肢冰冷,为什么？怎么办？,病情介绍,6-,特点,1.,老年女性，无明显诱因急性起病,2.,出现畏冷、发热,5,小时伴有意识模糊，小便失禁,3.,既往有高血压病史，不规则服药；否认糖尿病史,4.,查体：,T,：,38.3,，,P,：,111,次,/,分，,R,：,17,次,/,分，,BP,：,158/91mmHg,，,嗜睡状态，余体征阴性,5.,即刻血糖,26mmol/L,，,PCT,：,31.84,ng/ml,，,CRP,轻度升高；血常规、尿常规、颅脑,+,肺部,CT,，腹部超声：无明显异常。,6.,入院后短期内出现血压下降,讨论,1.,考虑哪些诊断？,2.,发热可能的原因？,3.,存在休克吗？,4.,还需要完善哪些检查？,5.,是否该抗感染？方案？,1.,有诱发休克的病因,2,项,2.,意识异常,3.,脉细速，超过,100,次,/,分或不能触及,4.,四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间大于,2,秒）,.,皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量,30ml/h,或尿闭,1,项,5.,收缩压小于,80mmHg,6.,脉压小于,20mmHg,7.,原有高血压者收缩压较原水平下降,30%,以上,1982,年全国急性,“,三衰,”,会议标准,休克：低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进,8,年制内科学 人卫版,脓毒症,是指明确或可疑的感染引起的全身炎,症反应综合征。,严重脓毒症,是指脓毒症伴由其导致的器官功,能障碍和或组织灌注不足。,脓毒性休克,是指脓毒症伴其所致的低血压，,虽经液体治疗仍无法逆转。,脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克,-,定义,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南,(2014),中华医学会重症医学分会,存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：,1,一般,临床特征,：,(1),发热,(,体温,38,3),；,(2),低体温,(,体温,90,次,min,，或大于不同年龄正常值的两个标准差；,(4),气促；,(5),精神状态的改变；,(6),明显水肿或液体正平衡,(24 h,超过,20 ml,kg),；,(7),高血糖症,血糖,7.7 mmoL,L(140 ml/d1),且无糖尿病史。,脓毒症,-,诊断标准,1,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南,(2014),中华医学会重症医学分会,2,炎症反应指标,：,(1),白细胞增多,(WBC12 000,ul),；,(2),白细胞减少,(WBC,正常两个标准差；,(5),血浆降钙素原,正常两个标准差。,3,血流动力学,：,低血压,收缩压,90 mmHg(1 mmHg=0,133 kPa),，平均动脉压,(MAP)70 mmHg,或成人收缩压下降超过,40 mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差,。,脓毒症,-,诊断标准,2,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南,(2014),中华医学会重症医学分会,4,器官功能障碍,：,(1),低氧血症,PaO2,吸氧浓度,(FiO2)300 mmHg,；,(2),急性少尿,(,即使给予足够的液体复苏，仍然尿量,44.2umol,L(0,5 mg,d1),；,(4),凝血功能异常,(,国际标准化比值,1.5,或,APTT60 S),；,(5),肠梗阻,(,肠鸣音消失,),；,(6),血小板减少,(PLT70umol,L(4 mg,d1),。,5,组织灌注指标,：,(1),高乳酸血症,(,乳酸,1 mmoL,L),；,(2),毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,脓毒症,-,诊断标准,3,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南,(2014),中华医学会重症医学分会,(1),脓毒症所致低血压；,(2),乳酸大于正常值；,(3),即使给予足够的液体复苏，尿量仍,0.5ml/kg*h,至少,2 h,；,(4),非肺炎所致的急性肺损伤且,Pa02,Fi02250 mmHg,；,(5),肺炎所致急性肺损伤且,Pa02,Fi02176.8/umoL,L(2.0mg/dl),；,(7),胆红素,34.2umol,L(2 mg,dl),；,(8)PLT1,5),。,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和或组织灌注不足，下述,任意一项,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南,(2014),中华医学会重症医学分会,修正,诊疗,修正诊断：,1.,发热、低血压原因待查,-,脓毒症，脓毒性休克？血流感染？泌尿系感染？,2.2,型糖尿病？,3.,高血压病,2016-6-28 20:00,抗感染方案修改：,比阿培南,0.3 q8h+,莫西沙星,0.4 qd,碳酸氢钠片,1.0 tid,NS 45ml+,去甲肾,10mg,微注泵,2-5ml/h,2016-6-28 21:00,T,：,36.5,，,P96,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP,：,119/74mmHg,，精神疲乏,2016-7-2,（治疗第四天）,T 36.5,，,BP 134/81mmHg,，神志清楚,中段尿培养：大肠埃希菌,4+,，,ESBL,阴性,亚胺培南、左氧氟沙星敏感,血培养：,大肠埃希菌,中段尿培养,2016-7-2,（治疗第四天）,出院诊断：,1.,急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）,2.,血流感染（,大肠埃希菌,）、严重脓毒症，,脓毒性休克？,3.2,型糖尿病,4.,高血压病,尿路感染（简称尿感）,Urinary tract infection,UTI,由各种病原体（细菌、真菌、,衣原体、支原体、某些病毒等,）侵入尿路引起的尿路炎症。,1.Definition,定义,2.1,感染部位,(1)Upper urinary tract infection,上尿路感染,Pyelonephritis,肾盂肾炎,Ureteritis,输尿管炎,(2)Lower urinary tract infection,下尿路感染,Cystitis,膀胱炎,Urethritis,尿道炎,2.Type,分型,2.2,病原体种类,细菌性尿感、真菌性尿感及病毒性尿感等,2.3,临床症状,有症状尿感、无症状尿感,2.4,尿路异常,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,2.5,病程 急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎：,肾盂肾盏有瘢痕形成、变性、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等,2.Type,分型,(1),上行感染,：为,最常见,的感染途径,（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居，尿道 膀胱 输尿管 肾盂 肾髓质）,(2),血行感染,:,3%,以下，,感染灶细菌 血流,肾,(3),淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染,(4),直接感染：外伤或肾内感染而致,1.ROUTE OF INFECTION,感染途径,(1),尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用,(2),尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机,酸含量多、,PH,低，不利于细菌生长,(3),尿路粘膜有杀菌能力：分泌,IgG,、,IgA,及通过吞噬细胞的作用杀菌,(4),男性前列腺液有杀菌作用,2.Disease resistance of organism,机体抗病能力,3.Predisposing factor,易感因素,(1),尿液不畅：,梗阻、异物、肾实质病变，,如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大；妊娠压迫输尿管，肾下垂，肾盂积水,(2),泌尿系统畸形和结构异常，,如肾发育不全、双输尿管畸形、巨大输尿管；神经源性膀胱排尿功能失常,(3),尿道插管及器械检查：,如,导尿,，,一次导尿后持续性菌尿等发生率为,1-2%,，留置尿管,4,天以上，持续性菌尿等发生率高达,90%,以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰氏阴性败血症的危险,尿路上行感染,3.Predisposing factor,易感因素,(4),女性,尿路解剖生理特点,(5),尿道内、尿道口周围炎症,(6),机体抵抗力差，,糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾皮质激素,(7),遗传因素,尿路上行感染,女性多见,：,发生率 女：男,=8-10,：,1,(1),女性尿道开口靠近阴道口和肛门,（,2,）尿道短（仅,3-5cm,），直而宽，尿道括约肌作用较弱,（,3,）尿道周围等局部刺激（如月经）、妇科疾病（如阴道炎、宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活）均可导致阴道、尿道粘膜改变而利于致病菌入侵,（,4,）妊娠子宫压迫输尿管可致尿液排泄不畅,可发生于任何人群，女性多见，尤其是育龄期妇女。,20%-30%,妇女,一生中曾发生过尿感，国内普查,3,万多妇女结果，患病率为,2.05%,；,50,岁以下健康男性年发生率为,0.05%-0.08%,。,(1),未婚,少女,2%,(2),已婚,女性,5%,(3),孕妇细菌尿,7%,(4),老年男、女性，多无症状,10%,3.Attack Rate,发病率,全院,感染科,急性肾盂肾炎：第一诊断,128,59,（,46.1%,）,急性肾盂肾炎：其他诊断,22,9,（,40.9%,）,尿道炎：第一诊断,40,5,（,12.5%,）,尿道炎：其他诊断,101,9,（,8.9%,）,泌尿道感染：第一诊断,92,9,（,9.8%,）,泌尿道感染：其他诊断,183,4,（,2.2%,）,总计,536,95,（,17.7%,）,2015-1-1,至,2016-6-30,住院患者：,536,例,存在易感因素,女,235,（,68.9%,）,男,140,（,71.8%,）,总计,375,输尿管结石,29,28,57,肾结石,38,23,61,前列腺增生,57,57,妊娠,40,40,导尿或器械检查,/,治疗,22,25,47,泌尿系畸形,20,8,28,糖尿病,83,33,116,高血压病,102,39,141,慢性肾病,28,17,45,2015-1-1,至,2016-6-30,住院患者：,总,536,例，,女性,341,：男,195=1.75:1,无以上易感因素,女,106,男,55,总计,161,比例,女：男,=1.93:1,2015-1-1,至,2016-6-30,住院患者：,总,536,例，,女性,341,：男,195=1.75:1,合并脓毒血症,共,14,例，,13,例为大肠埃希菌,.Clinical Situation,临床表现,(1)全身症状,:,寒战,(,C,hill),发热（,fever,）38,头痛,(,H,eadche),恶心(,Nausea),呕吐(,vomiting),(2)泌尿系统症状,尿路刺激征,(,Urinary irritation symptoms,),:,腰痛,(Lumbago),（,3,）体格检查：,季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点压痛，,肾区叩痛,1.Acute pyelonephritis,急性肾盂肾炎,（,4,）实验室检查,1.,尿常规、中段尿培养、血培养,2.,病原学诊断,+,治疗,3.,影像学诊断,（,5,）抗感染治疗：,2W,碱化尿液：,碳酸氢钠,1.0 tid,，减轻膀胱刺激症状，增强氨基糖苷类、青霉素、红霉素及磺胺类药物的抗菌作用；但是四环素及呋喃妥因的药效下降。,1.Acute pyelonephritis,急性肾盂肾炎,我院急性肾盂肾炎（第一诊断）,128,例,发病情况,发热,有,114,（,89.1%,）,无,14,（,10.9%,）,泌尿系统症状,有,107,（,83.6%,）,无,21,（,16.4%,）,体格检查,阳性,110,（,85.9%,）,阴性,18,（,14.1%,）,尿常规,WBC+81,（,63.3,%,）,NIT+9,（,7.0%,）,WBC-47,（,36.7%,）,NIT-119,（,93.0%,）,尿培养,阳性,64,（,50.0%,）,阴性,44,血培养,阳性,10,（,7.8%,）,阴性,65,病原菌,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌等,(1),全身症状：,无或不明显,(2),泌尿道症状,：,尿频、尿急、尿痛、,耻骨弓上不适,(3),尿异常,：,常有白细胞尿,30%,有血尿,偶可有肉眼血尿,(4),致病菌,:,大肠杆菌,75%,、,凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有,15%,(5),治疗,：短期,1-3,天抗菌药物,2.ACUTE CYSTITIS,急性膀胱炎,鉴别,急性肾盂肾炎,膀胱炎,尿频尿急尿痛,明显,明显,全身感染症状,有,无,肋脊点压痛,有,无,血白细胞,升高,多正常,致病菌,大肠杆菌等,大肠杆菌（,75%,），凝固酶阴性葡萄球菌（,15%,）,我科诊治经验,1.,无,明显诱因发热、,无,症状、,无,体征,2.,持续或反复,高热,，常规治疗无效或反复,3.,女性多见：育龄期妇女、性活跃期,妇女,、孕妇，绝经妇女；,男性不少见（多就诊外科），多伴尿潴留,4.,糖尿病,患者,5.,即使尿常规、血常规、泌尿系影像学,无明显异常,6.,第一时间,采集标本：中段尿、血培养,Thanks,