大面积脑梗塞护理查房.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2016,年第四季度护理查房大面积脑梗塞护理,主要内容,1,脑梗塞的定义,2,病因及临床表现,3,病史简介,4,体格检查（病房）,5,辅助检查,6,护理诊断（存在护理问题）,7,护理措施,8,总结与讨论,定义,大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，,CT,呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。,。,病因及临床表现,【,病因,】,颅外其他部位病变形成栓子，随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞引起脑缺血、脑软化，造成脑局部急性血流中断，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。,【,临床表现,】1.,任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。,2.,通常发病无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。,3.,常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。严重着可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。,病史简介,患者，男，,67,岁，因头晕后跌倒致神志不清半天于,2016-11-1,入院,入院时神志呈中度昏迷，双侧等圆瞪大直径约,3.0mm,，对光反射迟钝，,GCS,评分,4,分，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏症阳性。右眉弓及上唇各有一长约,3cm,裂伤，院前已缝合测,T,、,P,、,R,正常,BP148/89mmHg,。急诊,CT,提示,:,双侧基底节到放射冠多发脑梗塞，右颞顶硬膜下积液，脑萎缩。,入院后予完善相关入院处理治疗后转,NSICU,继续治疗。于,11,月,9,日由,NSICU,转出，神志转浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm,，对光反射迟钝，,GCS,评分,7,分。患者留置胃管、气管套管、尿管固定通畅。患者痰多，予及时吸出。四肢凹陷性水肿。转出后予心电监护、吸氧等处理。告病重,按医嘱予药物治疗：,丙戊酸钠（抗癫痫）尼莫地平注射液（改善脑循环,增加脑的缺血耐受力,）醒脑静、胞二磷胆碱、曲克芦丁脑蛋解水解物、盐酸纳美芬（营养脑神经、通血管）注射用多索茶碱（平喘）可必特雾化（化痰）注射用头孢噻 钠（抗感染）物理治疗：气压治疗（预防静脉血栓形成）机械排痰。现患者神志呈浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm,，对光反射迟钝，,GCS,评分,6,分。,Brden,压疮风险评分,10,分，为重度危险，,Morse,跌倒风险评估,60,分，高跌倒风险，均予相应护理措施。,DVT,评分,10,分，低危险。营养风险筛查：,3,分，患者有营养不良风险，需要营养支持治疗。,13/11,最近实验室检查：白细胞：,17.05 109/L,，,C,反应蛋白：,200,mg/L,，血红蛋白：,114g/l,，总蛋白：,61.7g/L,，白蛋白,25.9g/L,已提醒主管医生予以关注。,17/11,C反应蛋白 59.57(mg/L)，白细胞计数 13.79(109/L)，血红蛋白 113(g/L)；总蛋白 58.7(g/L)白蛋白 24.3(g/L)；钾 3.94(mmol/L)，钠 145(mmol/L)。,13/11 11:10,接放射科电话报危急值：大面积脑梗塞，报告主管医生予对症处理。患者近,4,天解黄褐色烂便，量少，已报告主管医生，未予特殊处理。,16/11,按医嘱予,行纤维支气管镜检查。,17/11,患者家属诉晚上至今解水样烂便,6-7,次，量少，报告主管医生，按医嘱予粪便常规检查，结果未出，排查肠炎可能。一周体温波动在：,37.5C38.6C,。,辅助检查,头部,CT,检查：,13/11,与,1/11,旧片对比 双侧额顶叶大面积脑梗塞（新增）其余同前,胸部,CR,检查：（考虑老年心肺改变）,双下肢动静脉彩超：（结果：无明显异常）,护理诊断（存在护理问题）,1,清理呼吸道低效,-,患者气管切开，痰液较多。,2,肺部感染,-,与长期卧床有关,3,知识缺乏,-,4,有失禁性皮炎的危险,与腹泻有关,5,潜在并发症：泌尿系统感染,与留置尿管有关,6,有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床，静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢有关,7,皮肤完整性受损的危险,-,与长期卧床、意识障碍、营养不足,有关,1,感染,护理措施,:,1,、注意生命体征的变化，尤其是心率。,2,、低热时，可予患者鼻饲或嘱患者多喝温开水，予温水擦浴。,3,、,38.5,c,以上应给予物理降温、必要时应用冬眠低温疗法或者使用亚低温治疗仪。,4,、观察血常规、血培养结果，必要时应用抗生素治疗或应用糖皮质激素类药物。,5,、病人大汗淋漓时，及时协助家属或患者擦拭和更换衣服，避免受凉。,6,、帮助或协助患者翻身排背，抬高床头,30-45,，减少坠积性肺炎的发生,7,、按需吸痰，鼻饲前吸痰，鼻饲后抬高床头,60,避免发生误吸，增加吸入性肺炎的发生,2,清理呼吸道低效,护理措施：,1,、,保持环境舒适、安静，室温维持在,18-2,，湿度维持在,50%-60%,，开窗通风,30min,（可达到置换室内空气的目的）。,2,、,尽量少对着空调吹风，减轻患者气道水分丢失情况。,3,、按需吸痰、加强翻身拍背，及时清除呼吸道的分泌物。,4,、遵医嘱予雾化吸入，严格执行查对制度，遵守消毒隔离原则，氧流量调至,6-8L/min,，（氧气湿化瓶内勿防水，以免液体进入雾化器内稀释药液）。,5,、呼吸机湿化器温度为,37,，保证能起到呼吸道的作用。,6,、有人工气道的患者痰液较为粘稠时，可用无菌注射器向气道注射,2-5ml,无菌的生理盐水，起到稀释痰液的作用。,7,、鼓励并指导清醒患者有效咳嗽及咳痰，昏迷患者可进行机械辅助排痰。,-,人民卫生出版社,基础护理学,及人民军医出版社,护理学分册,3,知识缺乏,1,告知家属脑卒中的康复是一个漫长的过程，有效地坚持决定预后的生存质量,2,用药指导：说明用药的剂量、用法和副作用。,3,营养指导：进食低盐、低脂肪、高蛋白食物，适当的水果蔬菜、健脑食材，如核桃、芝麻等,4,功能锻炼：及早床上功能锻炼，避免并发症的发生，帮助患者可以回归社会,4,失禁性皮炎的危险,1,患者解大便后及时清洁，保持肛周皮肤干爽。,2,指导家属使用湿纸巾清洁，避免用毛巾大力摩擦。,3,勿用成人纸尿裤包裹，应用透气性强的垫巾,4,每次清洁肛周皮肤后应予茶籽油外涂，保护皮肤黏膜。,5,潜在并发症：泌尿系统感染,护理措施：,1,、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可 以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。,2,、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集 尿袋，置管,1,周以内集尿袋更换,1,次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。,3,、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，硅胶导尿管一月更换 一次。,4,、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放,2,次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储 尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿 袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。,5,、当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。,6,、尽可能缩短留置导尿的时间。,7,、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,8,、遵医嘱与会阴抹洗,bid,。,9,、留置尿管的清醒患者，应嘱其多饮水。,-,人民卫生出版社,基础护理学,及人民军医出版社,护理学分册,6,有深静脉血栓形成的危险,护理措施：,1,、抬高患肢，卧床休息,2,、穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法（气压治疗）。,3,、若出现深静脉栓塞，患肢疼痛时，禁止热敷、按摩患肢，以防血栓脱落。,4,、密切观察四肢的周径；出现栓塞时观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮温等。,5,、饮食方面：进食低脂、富含纤维素的食物，保持大便通畅，尽量 避免因排便困难，引起腹压升高而影响下肢静脉回流。,6,、注意检验方面的结果：血液,D-,二聚体（纤维蛋白复合物溶解的降解产物,;,D-,二聚体升高,）。,7,、做了深静脉栓塞术后的病人，患肢抬高,20-30,，膝关节微屈，可行足背伸屈运动，可鼓励下床活动，避免穿过紧腰带和紧身衣物。,7,有皮肤受损的危险,护理,措施：,1,、,Q2h,翻身，保持床单元整洁无碎屑、无异物。,2,、,指导家属或协助患者大小便，及时清理粪便，避免潮湿，减少排泄物对皮肤的刺激。定期给患者用温热水擦拭身体。,3,、,鼓励、协助病人增加活动量：尽可能避免给病人使用约束带及镇静剂，鼓励及协助患者进行肢体功能锻炼；鼓励病人及早下床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。,4,、,予上气垫床，翻身时应用翻身枕。,5,、,增加患者的营养，给予病人高蛋白、高维生素的饮食；水肿的患者应限制水和盐的摄入。,6,、,禁止拖拉病人，局部皮肤可擦拭润滑剂以保护，润滑皮肤。,7,、,保护骨隆突处和支持身体空隙处。,-,人民卫生出版社,基础护理学,总结与讨论,总结：全面贯切优质护理服务,14,条，落实优质护理服务内涵，达到优质护理服务目标，提高护理工作水平，促进健康！提高满意度！,讨论,:,神经外科：李燕婷,2016,年,11,月,17,日,谢谢,