上消化道大出血的诊断和处理原则.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/8,#,上消化道大出血的诊断和处理原则,1,上消化道大出血,Massive,hemorrhage of upper,alimentary tract,如果一次出血量在,800ml,以上,占总循环血经的,20,2,常见五大原因,胃十二指肠溃疡,食管胃底静脉曲张破裂出血,急性胃黏膜病变：应激性溃疡（,stress ulcer,）或急性糜烂性胃炎（,acute erosive gastritis,）,胃癌,胆道出血,(hemobilia),3,约占上消化道出血的40%50%，其中3/4是,十二指肠溃疡,出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射,大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血,胃、十二指肠溃疡,(gastroduodenal ulcers),4,食管胃底静脉曲张破裂出血,食管胃底曲张的静脉破裂,多是肝硬化病史，门静脉高压症,占,25,危及生命的上消化道大出血最常见的病因,出血常很突然,多表现为大量呕吐鲜血,5,急性胃黏膜病变,糜烂性胃炎,多有酗酒,服用非甾体抗炎药物,阿司匹林,肾上腺皮质激素,也发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术,和中枢神经系统的损伤以后,表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂,可导致,大出血,占,20%,6,胃癌,约占,2,一,4,癌组织缺血坏死，侵蚀血管引起大出血,黑便常见，比呕血更,进行性消瘦,7,胆道出血,血管与胆道沟通，血液涌入胆道，入十二指肠,最常见的病因是外伤，肝血管瘤、肝肿瘤、,肝脓肿，胆管结石、胆道蛔虫症等引起胆道感染等,胆道出血三联征,是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血,8,其他大出血原因,贲门粘膜撕裂综合征,食管裂孔疝,胃动脉瘤,胃息肉,9,临床表现,出血很急、量很多,既有呕血，也有便血,呕鲜血,鲜红血便,出血不很急，量也不很多,常为便血，较少为呕血,棕褐色呕吐物,柏油样或紫黑色便,10,辅助检查,内镜检查首选，准确和治疗,胃管或三腔官检查参考出血部位和速度,动脉造影无名原因,X,线钡餐检查少用,核素检查少用,11,处理,非手术治疗,手术治疗,12,非手术治疗,复苏,药物止血,非手术治疗：留置胃管,非手术治疗：三腔二囊管,非手术治疗：内镜止血,非手术治疗：,DSA,治疗,13,开放静脉，建立条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量,先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的,2,3,倍,人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择,同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查,监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标,非手术治疗：复苏,14,维生素,Kl,、纤维蛋白原,H,2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血,血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用,特利加压素（,terlipressin,）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻,生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效,非手术治疗：药物止血,15,应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块,冰盐水加肾上腺素,0.02,0.05mg/ml,使胃黏膜血管收缩以起止血作用,观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法,非手术治疗：留置胃管,16,对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间,非手术治疗：三腔二囊管,17,18,适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血,通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的,非手术治疗,：,DSA,治疗,19,上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗,剖腹探查,20,急诊手术适应证,难以控制的急性大出血,持续出血或出血停止后再出血,出血同时伴有腹膜炎，怀疑有某种脏器穿孔存在,引起出血的病变需要及时外科治疗,内镜检查发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现较大动脉性出血,21,按序全面检查,首先胃和十二指肠,第二有无肝硬化和脾肿大，胆囊和胆总管,第三空肠上段,仍未发现病变剖开胃前壁切开，直视,胃壁,贲门食管,幽门十二指肠出血,配合内镜和血管造影检查,找不到出血原因时 不盲目作胃大部分切除术,特别注意两种疾病后再出血。,22,