循证医学ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2008,年教育部、卫生部颁布的本科医学教育标准,-,临床医学专业,(,试行,),中将循证医学列入临床医学专业的必修课程，并将,“,运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力,”,作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。,2,循证医学（,evidence-based medicine EBM,）是,20,世纪,90,年代初发展起来的一门新兴,交叉,学科，是在,继承,传统医学决策模式基础上发展起来的一种新式医疗决策模式。,旨在将医学研究的最新、最佳成果或证据应用于医疗实践和一切医疗卫生活动，力争取得最好的防病治病的效果，从而促进临床医学和卫生事业的发展和进步。,3,循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。,The lancet,将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。,The New York Times,将它成为,80,个震荡世界的伟大思想之一。,The Washington post,称之为医学史上又一最杰出成就。,4,世界卫生组织开始运用循证医学的研究方法制定,基本的药物目录和基本医疗措施,；,英国卫生技术协调评估中心负责英国,卫生技术评估的总体规划,；,澳大利亚每年都会根据循证医学的证据制定外科领域的,治疗指南,；,5,我国从上世纪,90,年代开始，逐渐引进并开展了循证医学研究的工作。,卫生决策的科学化；临床决策的科学化；净化药品市场；,促进医患关系的融洽,；医生的自律维权等。,6,1,循证医学绪论,2,提出问题,4,证据的检索,5,、,6,常用的统计指标,7,、,8,系统评价,10,、,11 Meta,分析,3,证据的分类、分级,12,病因和不良反应的偱证实践,13 循证公共卫生决策,一确定问题,二检索证据,三评价证据,五应用证据,四合成证据,课程结构框架,7,掌握循证医学的定义、实践的基础及方法（三要素、四原则、五步骤）；,熟悉循证医学的产生与发展；,了解循证医学实践的目的及应注意的问题。,学习目标,8,主要内容,循证医学的产生和发展,循证医学实践的基础、方法和原则,实践循证医学应注意的问题,9,第一节 循证医学的产生和发展,1,、,背景,21,世纪临床医学面临多种挑战,1.1,疾病谱改变,单因素疾病 多因素疾病,如：传染性疾病 恶心肿瘤、心脑血管疾病,某一地区危害人群健康的诸多疾病，按其危害程度的顺序排列成疾病谱带,10,1.2,证据结论不一致,多个,RCT,可能会有不同的结论,中国真正的,RCT,不到,7%,，假,RCT93%,，误导读者,怎样判效 如何选择？,11,1.3,太多选择 难以抉择,同一疾病 不同干预措施,医生怎样抉择？,病人如何知情选择？,12,1.4 医疗模式转变,以疾病为中心,以病人为中心,中间指标（,intermediate,end point）,终点指标（,end point）,以人为本 质量至上,13,1.5,医疗资源有限：,卫生资源的配置和使用,卫生资源的浪费,1.6,医疗事故举证责任倒置,医师如何依法规范行医，循证保护自己,-,循证医学应运而生，解决新问题的新思路、新方法,14,2,、,循证医学的概念,The conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.The practice of evidence-based medicine requires integration of individual clinical expertise and patient preferences with the best available external clinical evidence from systematic research.,David Sachett,15,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。,（,David Sachett 2000,年）,16,循证医学是遵循证据的医学，是遵循最佳科学依据的,医学实践模式,。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于,当前可得的最佳研究证据,，结合自己的,临床实践经验和专业知识技能,，并尊重,患者的选择和意愿,做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最好的治疗效果。,17,EBM,的三要素,临床医师的专业技能,和经验,临床研究证据,病人参与,18,循证医学三要素之间的关系,当前可得的最佳临床研究证据是,核心,医师的专业技能和经验是,技术保证,患者的利益和需求是,最高目标,19,循证医学定义,最佳,证 据,临床医生专业技能,和经验,循证医学,患者的参与,20,循证医学是关于如何遵循证据进行,医学决策,的科学。,个体病人决策,群体决策,21,3,、狭义循证医学：一个循证的医学实践过程,强调医生对病人的诊断和治疗应根据：,当前可得的最好临床证据,结合自己的临床技能和经验,尊重病人的选择和意愿,结果是：医生和病人形成诊治联盟,病人获得当前最好的诊疗结果,22,经验医学和循证医学的异同,23,4,、广义循证观：一个管理理念上的飞跃,强调做任何事情都应该：,以事实为依据,-,循证决策,不断补充新证据,-,与时俱进,后效评价实践效果,-,止于至善,结果是：强调实事求是，提高了决策的科学,性，注重决策质量，提高了决策的,成本,-,效果。,24,目前循证医学应用领域：,医疗卫生法规和政策的制定,公共卫生和预防策略的制定,医疗卫生服务组织和管理,医疗卫生技术准入,新药审批,医疗保险计划的制定,临床指南和统一式服务流程的制定,病人对服务项目的选择,医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。,25,实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。,26,发展循证医学已成为,21,世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的新的重要举措。,27,5,、循证医学的产生,随机对照实验（,RCT,）的出现,观察性试验,对照实验,半随机对照实验,随机对照试验,“,应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。,相关学科学术思想的发展,1972,年，已故英国医师,Archie cochrane,首先提出：,“,由子资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施,”,。,1974,在产科领域开始系统评价工作。,1979,年,cochrane,及其同事率先进行了探索性研究，提出,“,应根据特定病种疗法，将所有相关的,RCT,联合起来进行综合分析，以便得出更为可靠的结论,”,。重新审视过去的临床实践。,28,1987,年，,cochrane,等根据妊娠与分娩的,RCT,结果撰写的系统评价，,肯定了糖皮质激素对治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的,30,一,50,，从而成为,RCT,和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,Cochrane,提出,“,我们没有由专业人员定期对相关的,RCT,进行严格总结是我们职业上一个大大的失误,”,。他提出各专业应将所有的,RCT,收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。,29,Archie Cochrane(1909-88),the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration,30,统计学方法的发展,1976,年，美国心理学家,Glass,首次提出,Meta,分析一词及其统计学分析方法。,1982,年，英国,chalmers,提出了累计性,Meta,分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验,Meta,分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量,RCT,的系统评价提供了方法学支持。促进了临床研究的不断更新和可靠性。,31,临床流行病学的产生,1938,年，首次提出临床流行病学的概念,严格的科研设计、正确的收集数据和分析数据、排除偏倚和混杂因素,提高真实性和科学性,20,世纪,80,年代初期，加拿大,McMaster,大学的,David sackett,教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效。,32,循证医学的提出,1992,年,David Sackett,及其同事在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念和术语。,1992,年底，,Cochrane,的学生和合作者,Iain Chalmers,博士在英国国家卫生服务部,(Natioal Health Service,，,NHS),资助下，成立了英国,cochrane,中心（,世界第一个,Cochrane,中心,），,”,，旨在促进和协调世界范围医疗保健方面的随机对照试验（,RCT,）,系统评价的生产和保存,，为循证医学实践提供证据，为世界各国临床医疗、卫生管理和高层决策的制定提供最佳证据来源,。,33,1993,年,10,月，在牛津召开第一届,Cochrane,年会，正式成立了,国际,Cochrane,协作网,（,cochrane collaboration,CC,），是,生产、保存、传播和更新系统评价,，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球网络，是一个非赢利性的国际组织。,34,网址,:www.cochrane.org,35,36,Cochrane,图书馆（,Cochrane Library,CL,）是,CC,的主要产品。,SR,主要借助,Cochrane,图书馆以光盘（,CD-ROM,）形式,一年四期,向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，,CL,之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的,最全面的系统评价资料库,；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。,CL,适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。,37,Cochrane,协作网标志，由一个圆形图及围绕圆形图的两个粗体同心半环图构成。,Cochrane,协作网所属成员国的,Cochrane,中心均采用此图作为中心的标志，并可对图中菱形适当变动，以体现国别和象征意义。我国的，华西,中国循证医学中心的标志，最下面的菱形是个小熊猫。,38,标志来源：为了研究,“,氢化可的松,治疗先兆,早产,是否有效，能否,降低早产儿死亡率,”,这一问题，,1972,至,1991,年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用系统分析（,meta,分析）的方法把之前的七个研究结果合并，得出结论：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降,30%-50%,。在没有这个系统评价之前，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。,39,圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定。垂直线即等效线（代表,OR=1,）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该,RCT,中的不同治疗措施间异无统计学意义）,40,图,1 2000,2010,年遍及全球的,Cochrane,系统评价国际组织,41,截止到,2013,年,8,月制作,Cochrane,系统评价,5418,篇，研究方案,2355,个，,收录已发表的随机对照试验和临床对照试验,683114,条，成为广泛用于临床实践之难的制定和政府的卫生决策证据来源，以及全球临床对照试验最为广泛的信息源。,42,Cochrane,协作网,SR,发表情况,年份,篇数,review,protocol,97,61,51,10,98,131,110,21,99,234,201,33,0,391,331,60,1,633,536,97,2,915,750,165,3,1295,1037,258,4,1739,1368,371,5,2263,1757,506,6,3016,2325,691,7,3957,2929,1028,8,4935,3471,1464,9,5821,3916,1905,10,6264,4331,1933,11,6544,4544,2000,12,7404,5168,2236,13,7773,5418,2355,43,44,1994,年，,sackett,教授在英国牛津创建了,世界上第一个循证医学中心,，主办有,英国医学杂志,（,BMJ,）和美国内科医师学会（,ACP,）联合出版的,循证医学,，还编辑出版了,Clinical Evidence,。,1997,年,7,月,中国循证医学中心,于在四川大学华西医院成立。,1999,年,3,月，经国际,Cochrane,协作网指导委员批准，,中国,Cochrane,中心,成立，是世界第,13,个、亚洲第一个,Cochrane,中心，,2001,年,10,月，成功获准建立香港分中心，标志着我国临床医学正在走近,EBM,。,45,46,6,、循证医学的发展,循证应用学科和领域,循证实践医学中产生循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证口腔等等。,与医学各领域相结合,循证卫生决策,、循证卫生保健、循证保健、循证诊断、循证购买等等。,一切医疗卫生领域包括临床医学、护理、预防、保健、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育。,47,循证医学为何会有如此大的发展？,疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标,传染性疾病 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病,单一检查无法解决、患者期望值高,-,提取有效的临床证据,医疗模式改变，供需矛盾突出，促进循证医学的发展,生物医学模式,-,心理、社会医学模式,解除病痛,-,恢复功能、提高生活质量,卫生资源短缺,急需制定决策,循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展,48,循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解,世界卫生组织倡导,192,个成员国循证筛选基本药物,1977,年成立基本药物初，一直依靠专家决策，,2000,年接受循证医学的理念和方法，,2003,年初次循证筛选。,WHO,生殖健康处、卫生技术评估处也启动了循证制定政策,。,49,xx,的循证实践,卫生部：,2000,年卫生部成立卫生技术管理处,2001,年支持创办,中国循证医学杂志,2002,年医政司启动循证制定临床实践指南,2003,年科教司启动循证制定我国专科医师培养制度和考核体系及准入制度,2005,年医政司启动我国医疗风险评价、管理与预警机制研究,2007,年批准,ChiCTR,为,WHOICTRP,一级注册中心,2008,年循证评价国家药物政策,/,基本药物制度,SFDA:,2002,2004,年循证调整国家基本药物目录,2006,年 循证制定药物经济学评价指南、循证评审新药,2007,年要求中心为审评中心、评价中心、,ADR,中心开设系列讲座，介绍,SR,等证据在药品评价和管理全过程的作用,50,51,52,53,第二节 循证医学实践的基础、方法和目的,一、循证医学实践的基础,高素质的临床医生,（必备条件）,医学理论知识、临床技能、临床经验,崇高的医德、全心全意为病人服务的精神,54,最佳的研究证据,应用临床流行病学的原则和方法以及质量评价标准，经过认真分析与评价获得的最真实可靠、且具有临床重要价值的研究成果,。,55,证据的来源：动物实验,临床试验,证据的处理：综合分析方法和二次加工,证据的传播：文字、图像、光盘、网络,证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决,策、循证实践,证据的用户：政府、保险机构、研究单位、,HTA,、医生、病人、公众,56,1,、证据分类,57,2,、证据分级：老五级,新五级,新九级,58,2,、证据分级：老五级,新五级,新九级,新五级,59,2,、证据分级：老五级,新五级,新九级,新九级,60,最佳证据来源,美国内科学杂志（,Annals of Internal Medicine,）,www.acponline.org,循证医学杂志（,Evidence-based Medicine,）,cebm.jr2.ox.ac.uk,Cochrane,图书馆（,Cochrane Library,）,www.cochranelibray.org,临床证据（,Clinical Evidence,）,www.clinicalevidence.org,61,临床流行病学的基本方法和知识,临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学,-,实践循证医学的学术基础,筛选证据：设计合理与否、质量评价、评价结果的真实性,-,偏倚和混杂因素,资料分析、整理、评价,-,统计学方法,62,患者参与,尊重患者的期望、需求和利益,医患合作,-,决策,利与弊,-,知情同意、高度依从性,-,取得信任,-,最佳、理想结果,63,二、循证医学实践的方法,64,（一）、提出明确临床的问题,实践循证医学的第一步,病因、诊断、治疗、预后、预防五个方面,一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用,原则,65,（二）、系统检索相关文献，全面收集证据：,实践循证医学的第二步,教科书、专著、专业杂志电子出版物或数据库（原始二次研究）,计算机检索人工检索,查全查准正确制定策略,66,（三）、严格评价，找出最佳证据,实践循证医学的第三步,得到检索结果后应对其真实性,(validity),、可靠性,(reliability),和实用性,(applicability),进行评价。,质量不高的文献,弃用,质量存在争议的,进一步研究探讨,质量高的,纳入研究分析,67,（,四）、应用最佳证据，指导临床决策：,文献,META,分析,最佳证据,肯定的最佳证据：临床应用,无效或有害：停止,/,废弃临床应用,难定的证据：提供进一步研究,68,自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用。,主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点。,研究中的干预措施可行性如何？,费用、药物、相应技术,作为证据的应用者：需要注意的问题,69,治疗措施对病人是否利大于害？,首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面。,考虑病人的价值观及对疗效的期望。,70,（五）、,后效评价循证实践和结果,评价效果：,成功,-,总结经验，进一步实践,失败,-,查找原因，进行新的循证研究，去伪存真，止于至善。,71,目的决定采用步骤地不同,“,实施,”,模式：只采用上述前四步。,“,使用,”,模式：跳过第三步。,“,复制,”,模式：至少放弃第二步和第三步。,采用何种模式取决于临床情形、临床问题出现的频率，以及用于研究临床问题的时间和资源。,72,循证医学实践的四原则,基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价、止于至善,73,（一）打破传统医学解决临床问题的局限性，促进临床医疗决策的科学化,一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：慢性前列腺炎的治疗。,某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。如：前列腺增生的治疗（,a,受体阻滞剂、植物制剂和,5a,还原酶抑制剂）。,临床医生面临的问题,教科书知识陈旧,例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，可掩盖体征，对诊断不利。但对,73,例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。,三、循证医学实践的目的,74,（二）提高临床医师的临床医疗水平和整体素质,学习实践循证医学开阔了视野、掌握了最新的研究现状，有利于自己在临床工作中发现问题，确立科研题目。,学习循证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方法，自己在设计、资料收集、统计分析时就可能有意识地尽量避免出错。这样就能写出高质量的论文。,在实践过程中还可以提高自身的英语、计算机、网络、临床流行病学等多方面技能。,75,（三）弄清疾病的病因和发病的危险因素,健康者,-,预防发病,已发病、无并发症,-,预防并发症,有并发症,-,三级预防，降低病死率或病残率,76,（四）提高疾病诊断率和治愈率,诊断和治疗性试验的系统评价,-,最佳证据,-,决策,为患者选择最真实、可靠、实用、具有临床价值的治疗措施。指导临床合理用药，避免药物不良反应；充分利用卫生资源，提高效率，减少浪费。,改善预后，提高生存质量,77,（,五）促进卫生管理决策,循证的理念应用于一切与卫生服务有关的领域,-,循证决策,-,造福人类,（六）有利于患者本身信息检索，监督医疗，保障自身权益,78,第三节 实践循证医学应注意的问题,（一）循证医学尚需在实践中不断完善,目前证据主要以,回顾性,临床研究资料为依据，受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限影响，不能得出有效的结论。,中文临床研究水平低、,试验质量差,，重复研究多，极少得到国际认可；,绝大多数临床医生对循证医学的,概念不清楚,，缺乏从文献中获取证据并对证据进行评价的能力，医疗决策仍以临床经验和教科书上的知识或专家意见为主，少有利用循证医学的最佳证据进行临床决策。,79,（二）循证医学的常见误解,1,、循证医学是否否定经验,不否定但也不盲从,-,对经验进行补充完善,2,、循证医学是否能解决所有临床问题,不指望也不可能同时回答所有的临床问题,主要目的使所有医师、管理者都能学习和掌握循证的理念和方法，将其自觉融入日常工作和学习中，自觉循证决策和实践,。,80,3,、实践循证医学是否一定会降低医疗费用？,追求利大于弊、价有所值得医疗服务,以成本,-,效果为衡量标准,并非每一个具体的阶段性治疗措施一定价廉，但是长远来说将能提高疗效降低费用。,81,4,、循证医学与系统评价和,Meta,分析,系统评价,Meta,分析,82,学习和实践循证医学的困难,缺乏高质量的证据，缺乏查询和评价临床证据的条件和经费,绝大多数高质量证据是英文文献,-,查阅，理解困难,临床医师和管理者时间有限,有效证据应用于不同个体的局限,缺乏循证治病或有实践参考价值的病例作参考,83,循 证 医 学,因为需要而产生,因为使用而发展,因为真实而不完善,因为不完善才有继续发展的空间,84,本章,重点,内容：,循证医学的概念,循证医学实践的基础,循证医学实践的方法,循证医学实践四原则,85,