围手术期心血管并发症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期的心血管并发症,高危因素的识别,高危高血压；,缺血性心脏病；,瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病；,心力衰竭；,心律失常；,全身情况差者、糖尿病；,高龄患者。,三种心脏危险因素量表,Goldman,等量表是对非选择性连续,1001,例年龄,40,岁大型非心脏手术患者的多因素分析（原始指数）得出的量表，；,Detsky,等量表，是根据临床判断对原始指数修正；,Larsen,等量表，,2606,例,40,岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表。,以第一种量表最常用,Goldman,等记分法,因素,定义,分数,缺血性心脏病,5,次,/,分,7,、,7,、,7,瓣膜心脏病,严重,AS,3,全身情况,PO250mmHg,3,K3.0,或,HCO350,Cr3mg/dl,3,ALT,高、肝病、卧床不起,3,年龄,70,岁,5,手术类型,胸、腹手术或主动脉手术,3,急症手术,危险指数,(CRI),分级,级,05,分,级,612,分,级,1325,分,级,25,分,小手术者，危险指数,级时，心脏并发症概率,130%,已知冠心病、腹主动脉手术或其他高危特征者,级的概率,3%,、,级,级,30%,、,级,80%,围手术心脏评估的处理,无明确,CAD,、心脏危险指数级，不需处理,稳定,CAD,、危险指数级，按原治疗继续应用。术前天,ECG,出院前复查,ECG,；怀疑心梗事件需检查排除,已知,CAD,，功能及,CRI,不清楚，术前应做无创检查决定保守治疗、强化治疗、,CAG,CAD,、心功能差：强化治疗或,CAG,一般情况差，心脏情况不明，应术前详细检查,CAD,、,CRI(cardiac risk index)34,级，应强化治疗或,CAG,心脏病患者的麻醉问题,麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼吸抑制、体温、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经系统活动的波动。,可发生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血压休克、高血压危象等。,术前评估病人状况、手术种类、麻醉方式和药物选择和术前用药,全麻,静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降2030%。喉镜下气管插管时，血压上升2030,mmHg。,氯胺酮影响小。,吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生。,静脉内麻醉剂：芬太尼-心动过缓；硫喷妥钠影响较大；苯二氮唑类影响小，可延长丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。,肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用,术中和术后血液动力学与心律失常监测,血压平稳防止心血管并发症、肾损、脑损害；,心律失常迷走兴奋；容量不足和交感兴奋；,全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到。,高危患者应常规监测35天。,监测血气、水电酸碱 平衡、血糖和肝肾功能,围手术期高血压,病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当、应激反应；,予测指标,高血压史,术前,DBP110mmHg,SBP160mmHg,手术类型,颈部手术、腹主动脉手术、周围血管手术、腹腔及胸腔手术,高血压发生的时期,1.麻醉诱导期,2.术中疼痛刺激交感,3.麻醉后早期,4.术后24,h-48h,原应用可乐定降压治疗者，在围手术期发生血压升高；如能口服，不应停药；如不能口服，则改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或,B-B,治疗。,围手术期高血压的防治,预防,长效抗高血压药物勿骤停；主张使用,CCBs,、,B-Bs,、抗,RAS,药物；利尿降压药可引起慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液；,诱导期 短效,B-B、,拉贝洛尔、硝普钠,iv,祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温,常用静脉应用的抗高血压药物,硝普钠,Sodium nitroprusside iv drip.5-10mg/kg/min,硝酸甘油,Nitroglycerin iv 20-40ug/min,、二硝酸异山梨酯也可用,尼卡地平,Nicardipine iv 5-15mg/h-.5-2mg/h,维持,非洛多潘,Fenoldopam iv0.1-1.3ug/kg/min,依那普利,Enalapril iv.625-1.25mg q6h,拉贝洛尔,Labetalol 20-80mg ivbolus or,渐增至2,mg/min,艾斯洛尔,Esmolol 25-100ug/kg/min,渐增至300,ug,甲基多巴,Methyldopa 250-500mg q6h,酚妥拉明,Phentolamine 1-2mg iv,然后依,BP HR,调整滴速,乌拉地尔 亚宁定,Urapidil HCL 25mg iv2min,后不降再用一次,地尔硫卓,Diltiazem 1050mg iv drop,依血压心率调整。,CHF,、,AVB,禁用,围手术期心肌梗死及心肌缺血,病理生理学,1.手术的生理反应儿茶酚胺增加,2.低血压、,HR,增加,灌注,/,氧求比例失衡,CPP(,冠脉灌注压)=,AoDP-LVDP,3.,组织缺氧氧释放减少,4.血小板激活、,Fn,增加,PAI-1,促凝活性增加,5.原有,CAD,加重,围手术期,ACS,发生与表现,发生时期 术后48-72,h,最多见 一般18;RVEDP9.75mmHg),原有心脏病恶化,MI、CHF,史、,HT、VHD、DM、,老年、,ArrythmiaAF、VAs,等,发生时期 2.2l/m2/min,PCWP2.2,PCWP18;,利尿剂和扩血管药,级，,CI2.2,PCWP27.5kg/m,2,，,年龄70岁,Procedure-Related RFs,手术部位，手术期限长短，麻醉类型，神经肌肉阻滞剂的类型等,CRI,Points,PRI,Points,CHF,11,BMI27.,1,MI6m,10,手术5/min,7,手术5,d,咳痰,1,ECG,异常,7,手术70,5,FEV1/FVC45mmhg,1,GC,差,3,CRI,3-47,PRI,0-6,术前心肺危险因素综合评价,CRI 3-47points+PRI 06 point,：,CRIscore 1(,1-5point,),分,+PRI point CRIscore 2(,6-12,),分,+PRI,点,CRIscore 3(,13-25,),分,+PRI,点,CRIscore 4(,25,),分,+PRI,点,即,Cardiopulmonary risk index(,CPRI,)1-10,CPRI,4,比,4,者肺部,并发症高17倍,术前处理,改善气流阻塞，,戒烟，,预防,DVT,学会功能锻炼,chest physiotherapy,：,呼气末咳嗽（,postexhalatory coughing,）,吸气后用力吹气（,incentive spirometry,）,术后处理,1.术后肺不张:,吸痰、鼓励咳嗽,纤支镜下吸痰和冲洗,止痛,继续应用,Incentive spirometer q1-2h,经鼻,CPAP,（,pressure=10-15cm H,2,O,）,2.抗感染,其他,围手术期的出血和血栓栓塞并发症的防治,高血糖和糖尿病以及医原性低血糖的处理,围手术期的肾、肝保护,围手术期的呼吸管理和相关并发症的防治,围手术期营养 和 内环境的稳定,围手术期感染的防治等 均需一一注意,只有对每位需要手术的患者认真地进行术前评估，制定合理方案和应激预案；,术前认真处理、,术中认真细致操作、,术后严密监测 和调整治疗,结果：医患双方希望满意！,谢谢听课,