前置胎盘处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前置胎盘临床诊断与处理指南,(2012,中华医学会妇产科学分会产科学组,),定义及分类,正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠,28,周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,按胎盘边缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为,4,种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘,1,。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。,1,完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。,2,部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。,3,边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。,4,低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离,20mm,（国际上尚未统一，多数定义为距离,20mm,），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义,2-3,。,当胎盘边缘距离宫颈内口,2035mm,时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离,20mm,、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘,1,。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化,4,。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后,1,次检查来确定其分类。,二、诊断,1,高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠,28,周前超声检查提示胎盘前置状态等。,2,临床表现：,(1),病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。,(2),体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。,(3),腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。,(4),阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。,3,辅助检查：,(1),超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。,(2)MRI,检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择,MRI,检查。与经阴道超声检查相比，,MRI,对胎盘定位无明显优势,。,三、胎盘前置状态的随访,妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化，最终的诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超声随访。并根据情况增加超声随访次数。妊娠,1823,周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口,(O mm),持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过,25 mm,，分娩时前置胎盘的发生率为,40%100%,。,四、治疗,治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。,（一）期待治疗,期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。,适用于妊娠,36,周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。,密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。,（一）期待治疗,1,一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位。血止后可适当活动。,2,纠正贫血：目标是维持血红蛋白含量在,110g/L,以上，红细胞压积在,30%,以上,6,，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。,（一）期待治疗,3,止血：在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂,7,，防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、,受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。,在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。,4,糖皮质激素的使用：若妊娠,34,周，应促胎肺成熟。应参考早产的相关诊疗指南。,5,宫颈环扎术：宫颈环扎术止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据。,6,保守治疗过程中阴道大出血预测：,(1),宫颈管长度：妊娠,34,周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度,lcm),，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。,(2),胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的,10,倍。,(3),位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。,（二）终止妊娠终止妊娠的时机及方式：应根据临床判断，辅以超声检查结果。,1,紧急剖宫产：,出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠,3,。无需考虑胎儿情况。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终止妊娠。,2,择期终止妊娠：,择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠,36,周后终止妊娠,3,。无症状的完全性前置胎盘妊娠达,37,周,13,，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满,38,周可考虑终止妊娠,3,；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。,子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血,14,。对于前壁胎盘，根据产前超声胎盘定位及胎位，剖宫产切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下的出血。若剥离面出血多，应参照产后出血的处理。若采取各项措施均无效，应向家属交待病情，果断切除子宫。,3,阴道分娩：边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产（证据等级：,-2A,）,2,。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫产时的处理。,（三）抗感染治疗,期待治疗过程中筛查感染与否，预防性使用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使用抗生素。,（四）转诊及转运,一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗。若阴道反复出血或大出血而当地无条件处理，在充分评估母胎安全、输液、输血的条件下，迅速转院。,前置胎盘合并胎盘植入,前置胎盘合并胎盘植入的发生率为,1%5%,，并随着剖宫产次数增多而明显增高,15,。,一、诊断,1,临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。,2,超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄（厚度,2000ml,）及保守治疗失败者。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。,子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。,(2),保守治疗：对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗,18,。包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗。,保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“,8”,字、间断环状缝合或,B-Lynch,法缝合、压迫止血。为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗,19,。产后应密切随访，抗生素预防感染，加强子宫收缩，观察阴道流血情况、有无感染征象等。,药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。,栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确，需要进一步研究,3,。,前置血管,前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管应归为前置胎盘范畴,20,。,一、诊断前置血管的典型临床症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。先露部压迫前置的血管影响胎儿血供也可危及胎儿生命。由于出血主要来自胎儿，孕妇一般没有生命危险。,产前诊断前置血管十分困难。超声检查是诊断前置血管的主要手段。应用经阴道超声多普勒检查发现脐带插入的位置较低，有助于诊断,21,。产时识别前置血管的要点是：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道流血，同时出现胎心率变化。,二、治疗,产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构进行待产，妊娠达,3435,周，及时剖宫产终止妊娠,22,。若发生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫产终止妊娠；胎儿若已死亡，则选择阴道分娩。,