巨结肠ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外一科 徐思思,先天性巨结肠患儿的护理,1,一般情况：,姓名：严梓恒,性别：男,床号：,8,床,民族：汉族,年龄：,2,月,26,天,住院号：,15341831,入院时间：,2015-09-07,2,现病史,患儿系,G1P1,，足月剖腹产，生后解胎便情况不能回忆，,2,月前无明显诱因下出现腹胀，家属述未见明显排便排气障碍减少，无恶心呕吐，无腹泻，无咳嗽咳痰，无发热，无尿红等，至我院就诊，考虑“先天性巨结肠”，予开塞露通便等对症治疗，查钡剂灌肠后提示“巨结肠征象”，因患儿年龄小，予开塞露通便治疗，大便能解，腹胀不明显，待体重增加后手术，今为求手术来我院，腹胀情况尚可，门诊拟“先天性巨结肠”收住入院。,3,既往史,平素体质可，否认“肝炎、水痘，麻疹，手足口病，肺结核”等传染性疾病史，否认“心、肺，脑、肾”等重要器官疾病史，否认“糖尿病，甲亢”等内分泌疾病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，否认毒物及放射物接触史。,4,个人史,G1P1,，足月剖腹产，出生体重,3.6kg,，,Apgar,评分具体不详，生后母乳喂养至今，未添加辅食。现会抬头，诸项生长发育同正常同龄儿，按常规进行预防接种，尚未入学。,5,家族史,父母亲健在，非近亲婚配，独生，否认两系三代内有家族性遗传性病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。,6,婚育史,患儿未婚。,7,实验室及相关检查,2015-07-15,本院钡剂灌肠检查：提示巨结肠征象。,2015-09-09,：复查钡剂灌肠（巨结肠）提示：先天性 巨结肠可能大。,2015-09-07,血常规检查：白细胞计数,6.5109/L,血红蛋白,10.8g/dl,。,2015-09-16,复查血常规示：白细胞计数,11.1109/L,，血红蛋白,11.1g/dl,。,8,入院后完善各项常规检查，,9,月,9,日钡剂灌肠提示先天性巨结肠后予每日回流灌肠，做好充分的肠道准备，予,9,月,15,日在气管插管全麻,+,骶麻下行经肛门巨结肠根治术，,术后予禁食，胃肠减压，留置导尿，抗炎补液对症支持治疗，,9,月,16,日拔除胃管，进少量母乳，进食后无恶心呕吐，,9,月,17,日拔除尿管，小便自解，,9,月,16,日肛门口凡士林纱条脱落，解咖啡色稀便，,9,月,17,日转为黄色糊状便，肛周皮肤稍红，予生理盐水棉球擦拭及氧化性软膏外涂。现患儿精神可，腹软，大便正常，肛周皮肤稍红，于,9,月,21,日出院。,9,护理健康型态,1.,健康感知,健康管理型态,患儿年幼，无生活自理能力，对疾病、健康知识不了解，指导家属积极配合治疗与护理。,2.,营养,代谢型态,患儿出生时体重,3.6kg,，出生后母乳喂养至今，现营养可，体重,7kg,。,10,3.,排泄型态,患儿,术前排便减少，医嘱予回流灌肠，小便无异常，,术后大小便无异常，但不能自理。,4.,活动,运动型态,患儿活动自如，生活不能自理。,5.,睡眠,感知型态,术前患儿睡眠尚可，术后因禁食置胃肠减压睡眠欠佳，现睡眠好。,11,6.,认知,感知型态,患儿视听嗅无异常，能自主活动，但不能理解及配合实施各项内容。,7.,自我感知,自我型态,对疾病无认知能力，不能配合医护人员的积极治疗。,12,8.,角色,关系型态,患儿家属经济可，对承受费用无困难，对预后有一定的担心，家庭关系和睦。,9.,性,生殖型态,患儿未婚,13,10.,应对,应激型态,患儿年幼，尚不能评估是否对伤后健康功能状况的改变应对有效，不能配合医护人员的积极治疗。,11.,价值,观念型态,无宗教信仰。,14,护理诊断及护理措施,15,术前,2015-09-07 P1,：舒适的改变,R1/T1,：与排便困难、便秘、腹胀有关。,O1,：患儿腹胀减轻，患儿自觉舒适。,I1,：,1.,每天用生理盐水进行回流灌洗,1,次，操作时动作应轻柔，灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色，洗出与注入量应保持平衡。,2.,必要时行肛管排气。,3.,如有呕吐，给予禁食、胃肠减压。,4.,饮食少量多餐。,5.,为患儿提供舒适的环境。,2015-09-09,评价：患儿腹胀减轻，腹软。,16,2015-09-07 P2,：焦虑,/,恐惧,R/T2,：与患儿对医院陌生环境不适应，家属担心治疗效果和预后及缺乏术前相关知识有关。,O2,：缓解家属及患儿焦虑情绪，能配合完成术前各项准备工作。,I2,：,1.,尽量减少不良刺激，各项护理操作集中进行，保证足够的睡眠。,2.,各项操作耐心解释，动作轻柔，减少患儿恐惧。,3.,做好家属的心理疏导，告知疾病的相关知识，树立信心。,4.,告知术前术后注意事项，减少担心。,2015-09-09,评价：家长与患儿尚能积极配合医护工作。,17,术后,2015-09-15P3:,体液不足,R/T3:,与术中失血失液，胃肠减压及禁食有关。,O3:,纠正体液不足，保证水、电解质正常。,I3:1.,严格计算患儿所需补液量，注意观察患儿是 否存在脱,水情况。,2.,禁食期间，给予静脉补液，合理安排输液种类和顺,序，控制输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡。,3.,严密观察病情，准确记录出入量。,4.,定期称体重，查生化及血常规各项指标变化。,5.,待肠蠕动恢复后可从水过度到流质饮食，饮食宜少量,多餐。,2015-09-16,评价：患儿所需能量得到满足，生化及血常规,指标基本正常。,18,2015-09-15 P4:,有感染的危险,R/T4:,与手术切口，机体抵抗力下降有关。,O4,：患儿无感染的发生。,I4,：1.保持床单位的整洁、舒适。,2.,密切观察病情：患儿若出现腹痛、腹胀、呕吐等不良症状时，应及时汇报医生并协助处理。,3.,观察切口情况，如有渗血情况及时通知医生处理。,4.,严格无菌操作。,5.,根据医嘱使用抗生素、合理安排输液顺序，控制输液速度。,2015-09-17,评价：患儿术后未发生感染现象。,19,2015-09-16 P5,：皮肤完整性受损,R/T5:,与患儿肛门口粪便及血性液体刺激有关。,O5:,患儿肛门口皮肤无发红现象。,I5:,1.告知家属保持肛门口皮肤清洁干燥。,2.,如有渗血或粪便及时用无菌生理盐水棉球擦拭，动作轻柔。,3.,根据医嘱予氧化性软膏外涂。,2015-09-17,评价：患儿肛门口皮肤有稍红现象。,20,2015-09-15 P6,：舒适度的改变,R/T6:,与手术切口及各类导管留置有关。,O6:,患儿感觉舒适。,I6:,1.予舒适体位及环境。,2.皮肤护理，适当调整卧位姿势，防止骶尾部压疮；随时清洁肛门周围的皮肤。,3.做好切口及导管的护理。,2015-09-17,评价：患儿舒适度得到改善。,21,定义,先天性巨结肠，又称肠管无神经细胞症，简称,HD,（赫施朋氏病），是肠管蠕动功能障碍所引起的远端结肠痉挛性狭窄，而近端结肠明显扩张的一种比较多见的肠道发育畸形,。,22,病因和发病机制,胚胎发育过程中，可能受病毒感染、药物、遗传等因素的作用，使形成肠壁神经丛的神经节细胞发育停滞，致局部肠壁肌间神经丛和粘膜下神经丛缺乏神经节细胞。病变通常发生结肠远端，由于肠壁神经节细胞缺乏，该段肠管收缩狭窄，呈持续痉挛状态，形成功能性肠梗阻。痉挛肠管的近端，因肠内容物堆积而扩张，肥大形成巨结肠。,23,病理改变,肠肌间神经节细胞缺如 肠正常蠕动丧失,正常排便反射丧失非器质性肠狭窄,粪便通过障碍 粪便滞结 狭窄段上肠扩张,扩张段,正常神经节细胞,移行区,神经节细胞减少,狭窄部,无神经节细胞,24,类型,病理分型：根据病变肠管的范围分型。,、常见型：,无神经节细胞段自肛门向上达乙状结肠远端。,、短段型：,无神经节细胞段仅限于直肠远端。,、长段型：,无神经节细胞段可包括乙状结肠近端、降结肠、横结肠甚至部分升结肠。,、超短段型：,无神经节细胞段仅限于直肠末端。,、全结肠型：,无神经节细胞段可包括整个结肠及末端回肠。,25,临床表现,1.,不排胎便或胎便排出延迟，多数患儿出生后,24-36,小时不排胎便。,2.,腹胀，为早期症状之一，多数为中度腹胀，严重者可出现腹部皮肤发亮，腹壁静脉怒张，显著肠型出现。,3.,呕吐，为常见症状，新生儿,HD,呕吐者不多，主要为胃内容物，少数有胆汁或粪便。,26,4.,肠梗阻，多为不完全性的。,5.,肛门指检：可查出肛门括约肌的紧缩，壶腹部的空虚以及狭窄的部位及长度，拔指时常有气体及粪便随之排出。,6.,一般情况：全身营养不良，贫血，抵抗力差，脏器功能不全等。,27,辅助检查,1.,钡剂灌肠：显示狭窄的直肠、乙状结肠、扩张的近端结肠、若肠腔内扩张肠段肠壁呈锯齿状表现，表明伴有小肠结肠炎。,2.,腹部,X,线立位平片：可见扩张充气的结肠影，表现为结肠梗阻。,3.,肛管直肠测压检查：了解肛管有无正常松弛反射。正常直肠内气囊注入,23ml,气体后，肛管压力迅速下降，而本病患儿肛管压力无变化或反而上升，肛管无正常松弛反射。,4.,活体组织检查：取距肛门,4cm,以上直肠壁粘膜下层及肌层一小块组织，检查神经节细胞的数量，巨结肠患儿缺乏神经节细胞。,28,治疗,保守治疗：,1.,口服润肠剂，缓泻剂，开塞露塞肛，每天回流灌肠。,2.,中西医结合治疗：耳针穴位注射扩张直肠肛管，服中药。,29,手术治疗,要求：,切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，将正常结肠与肛管直肠吻合。,30,手术方式：,1.Swenson,术式（拖出型直肠结肠切除术）,2.Duhamel,术式（结肠切除、直肠后结肠脱出术）,3.Soaves,术式（直肠粘膜剥除，鞘内结肠脱出术）,4.Rehbin,术式（经腹结肠切除、结肠直肠吻合术）,31,5.,经肛门结肠脱出吻合术（改良,Soave,术）,仅在盆腔分离直肠粘膜管，避免了广泛游离直肠，减少了手术创伤及盆腔神经从的损伤，以及耻骨直肠肌和肛门外括约肌的损伤，术后也不影响排尿及生殖器的功能。此方法手术时间短，出血少，术后反应轻，适宜治疗,3,岁以内的短段型、普通型先天性巨结肠，较经腹切口巨结肠根治术简单、安全，且达到同样效果。,32,术前护理,1.,按儿科护理常规完善各项检查。,2.,给予高蛋白，高热量，无渣半流质，改善患儿营养情况。,3.,每天清洁灌肠一次，缓解便秘症状及做好术前肠道准备，杜绝术后并发症的发生。,4.,术前增加营养，予脂肪乳剂、氨基酸等静脉注射，增加患儿抵抗力。,5.,术前遵医嘱口服或静脉应用抗生素。,6.,术前晚及术晨各加强清洁灌肠一次，保证肠道清洁。,7.,做好各种术前准备：备皮、皮试、备血，根据患儿年龄，术前定禁食时间，术晨留置胃肠减压。准备好麻醉床，心电监护仪。,8.,心理护理,使其及家属配合治疗及护理工作。,33,巨结肠灌洗术,1.,操作方法：,（,1,）卧位：患儿平卧予治疗台上，略抬高臀部，胸腹部注意保暖，较大患儿应做好解释工作，使其腹部放松，减轻腹压。,（,2,）扩肛：操作者站于患儿右侧，右手戴适宜的手套，用石蜡油棉球涂抹小指，食指和肛周，先将小指旋转式轻柔缓慢进入肛门，进行扩肛，再以食指同样方式扩肛指诊，通过肛诊了解肛门松紧度，直肠狭窄的长度，肛管走向。,（,3,）插管：用石蜡油润滑肛管，然后顺骶骨弧形略偏左轻柔的将肛管插入肛门，缓慢地通过痉挛段，当插入有脱空感及大量臭气排出，说明已经到达扩张段。,（,4,）冲洗：固定肛管，用巨结肠灌洗器反复冲洗，每次注入约,50-100ml,（具体根据腹胀程度及年龄而定，新生儿每次注入约,20-30ml,），然后用手掌顺时针方向按摩腹部，刺激肠蠕动，促进灌洗液及粪便排出。,34,2.,注意事项：,（,1,）做好保暖工作。,（,2,）插管时动作轻柔，防止损伤肠管。,（,3,）常用溶液为,0.9%,氯化钠，水温,38-40,，液量,100ml/kg,。,（,4,）灌肠筒距离治疗台面,45cm,，保持一定的压力。,（,5,）灌肠速度均匀，并使出入量平衡或排出液略多一点。,（,6,）手术晨灌肠必须十分彻底，排出液中无粪渣。,（,7,）注意观察患儿情况：如哭吵厉害，面色苍白，呕吐，灌洗液只进不出，腹胀加剧，有血性液体排出时，应立即停止灌肠，与医生联系，防止肠穿孔的发生。,35,术后护理,1.,按外科术后护理常规护理。麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物引起误吸、窒息。,2.,保持胃肠减压通畅，避免扭曲拔出，注意观察引出液体的颜色、性状、量及有无恶心呕吐，胃肠减压期间口腔护理每天两次。,3.,饮食：术后禁食,3-5,天，肠管基本修复后进流质，根据情况改为半流质饮食，控制饮食,3-6,个月，限制粗糙食物，少量多餐。,4.,卧位：强调平卧位，约束四肢，绝对卧床，基本制动，防止留置肛管早脱。,5.,肛管护理：臀部制动，腹部用护架，肛管呈水平位，随时用生理盐水棉球擦拭肛门口，防止粪、血粘附，保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤糜烂。,36,6.,按医嘱予补液、抗炎、补充电解质支持治疗，注意输液速度。,7.,观察腹部体征变化及呕吐排便情况，密切观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、出血情况，特别注意观察留置肛管（经肛门巨结肠手术,4,天左右，,6-7,天脱落）。,8.,注意常见并发症的观察：肛管早脱，小肠结肠炎，匣门综合症（现很少见），肠吻合口狭窄。,9.,指导家属训练排便习惯，按要求扩肛，一般术后,2,周左右开始，每天扩肛一次，坚持,3-6,个月。,37,健康宣教,1.,注意饮食卫生，避免腹泻，养成良好的卫生习惯。,2.,如有腹痛、腹胀、呕吐、便秘、发热或其他不适情况及时就医。,3.,训练排便习惯，养成良好的排便习惯，注意大便的性状。如发现大便变细时，应想到吻合口狭窄的可能，可试行手指扩肛，若无效，还伴有腹胀，便秘时，应到医院进一步检查治疗。若出现果酱样伴恶臭的大便，则提示可能发生小肠结肠炎，应及时到医院就诊。,4.,防治肛周炎，保持肛周皮肤清洁，可用,PP,粉（,1:5000,的高锰酸钾溶液）温水坐浴。,5.,做好造瘘口的护理宣教。,6.,如需扩肛者，指导操作方法及时间，每天一次，每次,10,分钟，持续,3-6,个月。,7.,定期门诊随访。,38,39,