儿童哮喘的综合管理.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童哮喘的综合治疗,*,*,单击此处编辑母版标题样式,儿童哮喘的综合管理,支气管哮喘是儿科常见的慢性疾病,统计资料显示,:,中国儿童哮喘发病率平均约,1.94,患病人群以学龄前及学龄儿童为主，,70%,的儿童首次出现哮喘症状的年龄在,3,岁以下，大约有,1/3-1/2,的儿童哮喘迁延至成人。,儿童哮喘的综合治疗,2,哮喘的综合管理主要内容,建立医患伙伴关系,识别并减少暴露于危险因素,对哮喘进行评估、治疗和监测,控制哮喘的恶化,儿童哮喘的综合治疗,3,建立医患伙伴关系,做到有效的哮喘控制要求专业医护人员与哮喘患者、父母或监护人之间建立良好的伙伴关系。,使患者能够学会：避免危险因素、正确使用药物、理解控制药物和缓解药物之间的区别、通过症状或者测定,PEF,以监测他们自己的病情、识别哮喘加重的征象并采取措施、在适当的时候寻求医疗帮助。,儿童哮喘的综合治疗,4,哮喘的综合管理主要内容,建立医患伙伴关系,识别并减少暴露于危险因素,对哮喘进行评估、治疗和监测,控制哮喘的恶化,儿童哮喘的综合治疗,5,识别并减少暴露于危险因素,主要包括以下因素：,1,、尘螨,（屋尘螨、粉尘螨、热带螨）,:,长约,0.33,毫米，有,8,条腿，以皮屑为生,适宜条件：温暖而潮湿（,70,80,），死后沉积于屋内死角尘土,站立位时，身材矮者影响比高者多见，水平位时，影响相同,若有一段时间湿度,50,有利于螨的生长繁殖,儿童哮喘的综合治疗,6,处理：,床垫、枕头、沙发垫用不透气外罩包裹、或曝晒、拍打，冬天可放置于,0,处,每周用热水（,55,以上浸泡,10,分钟）洗涤床单、被套、枕套、毛毯，晒干或烘干,不用地毯或用塑料布覆盖，或地毯、沙发每周用带滤网的吸尘器吸尘,12,次,热水（,55,以上）清洗窗帘,柔软玩具用热水清洗或低温冷冻,除湿,(50%),、杀螨、使用电热毯,少用纤维填充家具,缓慢清理房间,杀虫剂？,儿童哮喘的综合治疗,7,识别并减少暴露于危险因素,2,、,宠物相关过敏原,猫过敏,猫过敏原非常轻，可以在空气中存在,75,天,水溶性,过敏性高,过敏原量直接来源于社会,聚集环境和猫群导致高水平,狗,处理：,不养带皮毛小动物，如猫、狗、小鼠、鸽子,避免去养有宠物的家庭串门,避免用动物皮毛、羽绒作被褥、枕心,避免使用羊毛织物,儿童哮喘的综合治疗,8,识别并减少暴露于危险因素,3,、鼠、害虫相关过敏原,定期彻底清扫房屋、使用杀虫剂（病人不在家时）,4,、霉菌：有许多不同种类，在干燥和高温时孢子释放更明显,室外真菌：,18,32,、,65,生长最好,室内真菌：阴暗、潮湿、通风不良的居室，空调、加湿器，地毯、床垫、家具等地方。,但：霉菌阳性的个体未必有其导致的症状，霉菌的存在也不能证明症状由此引起,儿童哮喘的综合治疗,9,识别并减少暴露于危险因素,5,、花粉（风媒）,：春季多来源于松、柏、杨、柳等，持续时间短；晚春和初夏多来源于牧草，持续时间较长；夏秋季为最常见原因，如蒿草、律草等。,处理：,花粉高峰季节关闭门窗呆在家里，尤其在午间和午后,避免在居室内养花,6,、,室内尘土：,家具力求简单、洁净,室内勿挂壁毯、字画、像框，地面勿用羊毛地毯和草垫,每日定时通风,用吸尘器或潮湿方法清扫尘土,儿童哮喘的综合治疗,10,识别并减少暴露于危险因素,7,、食物过敏原（如鱼、虾、蟹、牛奶、鸡蛋、花生、大豆等）,牛奶：部分可通过加热脱敏,鸡蛋：多存在于蛋清中，可避食蛋清,其他：大豆、坚果、鱼、小麦、花生等,5,的食物过敏者可发生哮喘，目前由食物诱发的哮喘占,6,8,儿童，,2,成人,儿童哮喘的综合治疗,11,食物过敏的症状,口腔过敏症状：咽,/,唇,/,舌 出现 肿胀,/,痒,胃肠道：呕吐、腹泻、拒食、生长发育迟缓、直肠出血、反流、便秘、腹痛等,皮肤：湿疹、痒、皮疹、荨麻疹、皮肤肿胀、干燥,呼吸道：鼻炎、哮喘、咳嗽、急性喉头水肿等,儿童哮喘的综合治疗,12,识别并减少暴露于危险因素,8,、避免室内空气污染：,甲醛,无色、刺激性气体,导致：,流泪,眼睛及喉咙烧灼感,大于百万分之,0.1,的甲醛导致呼吸道炎症和哮喘发作,一些人很敏感,温度高湿度大会增加甲醛的释放,儿童哮喘的综合治疗,13,识别并减少暴露于危险因素,有机气体,涂料、油漆,清洁剂,杀虫剂,建筑材料,涂改液,复印、印染,永久标记液,儿童哮喘的综合治疗,14,识别并减少暴露于危险因素,苯,高氯乙烯：干洗,二氧化氮、一氧化氮,邻苯二甲酸盐：主要用于塑料软化、油质香料、烫发剂、润滑剂等,避免吸烟、煤气、油烟、煤烟、蚊香烟、香水、各种喷雾剂,儿童哮喘的综合治疗,15,识别并减少暴露于危险因素,9,、避免病毒或细菌感染,10,、剧烈运动前吸入喘康速、喘乐宁或色苷酸钠,11,、避免情绪波动、过度劳累、受凉、淋雨,12,、天气变化时注意预防,儿童哮喘的综合治疗,16,识别并减少暴露于危险因素,13,、积极治疗鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿,哮喘的发作、难控制、药物难减量常与过敏性鼻炎及鼻息肉有关，此外，慢性鼻鼻窦炎、腺样体肥大、鼻框架结构不良、咽喉部疾病均影响儿童气道功能,儿童哮喘的综合治疗,17,识别并减少暴露于危险因素,过敏性鼻炎治疗原则：,间歇性,抗组胺,鼻用糖皮质激素（发作前两周至发作后两周）,减充血剂（,70,为变应性，,80,可自愈,儿童哮喘的综合治疗,20,识别并减少暴露于危险因素,14,、特异性免疫或脱敏治疗：,是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变其自然进程的治疗方法，还可阻止变应性鼻炎患者发展为哮喘（,WHO position paper,Geneva:January 27,1997),；可诱导免疫耐受、持久地预防过敏症状、避免疾病进一步发展恶化、可能使疾病得到根治（,Bousquet j et al.j Allergy clin Immunol 2001;108:s147-334,）,儿童哮喘的综合治疗,21,根据途径不同分为：皮下免疫治疗和舌下免疫治疗,根据剂量累加阶段的不同，分为,常规免疫治疗：每周一次，,1,2,针,/,次，,3,6,月,加速免疫治疗,集群免疫治疗：每周一次，,2,3,针,/,次，,4,8,周,冲击免疫治疗：每,15,180,分钟,1,针，,1,4,天,剂量维持阶段，每,4,8,周注射一针，总疗程,3,年左右。,儿童哮喘的综合治疗,22,识别并减少暴露于危险因素,针对过敏性哮喘由某种过敏原引起,是环境控制和药物治疗外的另一种治疗方式,当哮喘没有控制，不推荐使用,超过对一种过敏原过敏也可使用,5,岁不宜，但不是绝对禁忌,其他治疗需继续进行,15,、缓解期注意加强体育锻炼、耐寒锻炼等,儿童哮喘的综合治疗,23,哮喘的综合管理主要内容,建立医患伙伴关系,识别并减少暴露于危险因素,对哮喘进行评估、治疗和监测,控制哮喘的恶化,儿童哮喘的综合治疗,24,对哮喘进行评估、治疗和监测（,1,）,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制，即：,哮喘临床控制是指（,2006 GINA,）：,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘发作憋醒,无需（或,2,次,/,周）接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,儿童哮喘的综合治疗,25,评估,监测,治疗,儿童哮喘的综合治疗,26,哮喘控制水平分级,儿童哮喘的综合治疗,27,完全控制,（满足以下所有条件）,部分控制,（任何一周内出现以下,1,2,项特征）,未控制,日间症状,无（,2,次或更少,/,周）,2,次,/,周,任何一周内有符合部分控制水平的三个或三个以上特征,活动受限,无,任何程度,夜间症状,/,觉醒,无,任何程度,需用缓解药,/,急救治疗,无（,2,次或更少,/,周）,2,次,/,周,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）*,正常,80,预计值或个人最佳值,急性加重,无,1,次,/,年*,任一周内出现,1,次*,对哮喘进行评估、治疗和监测（,2,）,评估哮喘控制情况，实行分级控制指标,:,根据控制指标，每位在治患者都必须经过评估来确定目前的治疗方案、及其执行情况和哮喘控制的水平。,*对于,5,岁及其以下的儿童肺功能检查不可靠。,*为确保控制哮喘，任何一次加重均需重新评估原维持治疗方案。,*任何一周内有,1,次急性加重即定义该周为哮喘未控制周。,儿童哮喘的综合治疗,28,一些经过验证的哮喘控制评估工具也可以用于鉴别不同水平哮喘的控制情况，如：哮喘控制试验（,ACT,）、哮喘控制问卷调查（,ACQ,）、哮喘治疗评估问卷调查,(ATAQ),等。,儿童哮喘的综合治疗,29,儿童哮喘的综合治疗,30,儿童哮喘的综合治疗,31,ACT,评分的使用,25,分：完全控制,20,分：为良好控制与未控制的切换点,20,：未得到控制,需要改变治疗方案以达到理想控制,6,岁：,DPI,、,MDI,储雾罐，次选雾化吸入,疗程和剂量调整：,1,单用中高剂量,ICS,者，尝试在,3,个月剂量减少,50,。,2,单用低剂量,ICS,达能到控制，可改用每天,1,次给药。,3,联合使用,ICS,和,LABA,者，先减少,ICS,约,50,，直至达到低剂量才考虑停用,LABA,。,4,如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且,1,年内无症状反复，可考虑停药。,儿童哮喘的综合治疗,35,儿童哮喘的综合治疗,36,各种不同装置的吸入药,36,儿童哮喘的综合治疗,37,各种储雾罐,37,儿童哮喘的综合治疗,38,控制,部分控制,未控制,急性发作,控制水平,维持治疗并确定最低控制方案,考虑升级治疗以达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性发作治疗,治疗选择,治疗级别,降级,升级,1,2,3,4,5,降 级,升 级,38,儿童哮喘的综合治疗,39,哮喘教育,环境因素控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,控,制,治,疗,方,案,的,选,择,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量,ICS+,长效,2,激动剂,中高剂量,ICS+,长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,(,最低剂量,),抗白三烯药物,中剂量或高剂量,ICS,抗白三烯药物,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS+,抗白三烯药物,缓释茶碱,低剂量,ICS+,缓释茶碱,39,39,儿童哮喘的综合治疗,40,药 物,低剂量（,g/d,）,5 y Age,5 y,中剂量（,g/d,）,5 y Age,5 y,大剂量（,g/d,）,5 y,Age,5 y,二丙酸倍氯米松,200-500 100-200,500-1000 200-400,1000 400,布地奈德（干粉剂）,200-400 100-200,400-800 200-400,1000 400,布地奈德（悬液）,250-500,500-1000,1000,氟替卡松,100-250 100-200,250-500 200-500,500-1000 500,常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系,对哮喘进行评估、治疗和监测（,5,）,监测以维持控制,对于维持控制、确定最低治疗步骤和最低剂量、节约成本及增加安全性来说，持续监测是非常重要的。,一般来说，患者应当在首诊之后一至三个月内回访，以后每三个月回访一次。每次急性加重后，在两周至一个月内应当跟踪随访一次。,儿童哮喘的综合治疗,41,哮喘管理模式图,评估哮喘控制水平,治疗以达到哮喘控制,确诊,接诊,患者,监测以维持哮喘控制水平,诊断,儿童哮喘的综合治疗,42,ACT,肺功能,未控制：,ICS+LABA,部分控制：考虑升级治疗,哮喘控制,病史、症状、体征、家族史、过敏史,肺功能检查：,肺通气功能,舒张,/,激发试验,实验室检查：,IgE,EOS,计数,变应原检测,达到并维持哮喘控制至少,3,个月以上,每,1,3,月随访一次,每,4,周一次,ACT,测试,肺功能测试,对哮喘进行评估、治疗和监测（,6,）,难治性哮喘简单介绍,定义,临床类型,常见原因和诊断处理,儿童哮喘的综合治疗,43,对哮喘进行评估、治疗和监测（,7,）,难治性哮喘,定义,常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）症状难以控制的哮喘，称为难治性哮喘。,难治性哮喘,临床类型,四种临床类型，即：重症哮喘、脆性哮喘、,慢性难治性哮喘、致死性哮喘,儿童哮喘的综合治疗,44,重症哮喘,1,）缓发持续型（致死性哮喘,型）：占,70,，常有哮喘控制不良，或感觉迟钝耐受性强而低估病情；对,2,受体激动剂反应有限，对治疗反应缓慢，常需静注大剂量激素，或较长时间机械通气。,2,）特发激进型（致死性哮喘,型）：较少见，哮喘“轻微”发作后数小时甚至数分钟内恶化发生呼吸骤停；对支气管扩张剂反应良好，缓解较快,。,儿童哮喘的综合治疗,45,脆性哮喘,虽经治疗，仍有不稳定的不同程度的发作。分两型：,型：虽经积极、正规的治疗，仍有持续的极其明显得,PEF,波动和哮喘症状反复发作,型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作,又称“,slammer”,哮喘,儿童哮喘的综合治疗,46,慢性难治性哮喘,由于存在持续性、“固定性”气道阻塞，而导致哮喘症状反复发作。表现为：肺功能进行性下降，口服糖皮质激素无效（激素抵抗、部分抵抗或激素依赖）。,儿童哮喘的综合治疗,47,致死性哮喘,指可导致死亡的极其危重的哮喘发作。,儿童哮喘的综合治疗,48,对哮喘进行评估、治疗和监测（,8,）,难治性哮喘,常见原因和诊断处理,1,患儿及家长依从性差,处理：加强教育，建立合作关系，开设哮喘门诊，开通电话等,2,过敏原或其他致喘因子持续存在,借助过敏原皮试（皮试、点刺、斑贴）、血清总,IgE,和抗原特异性,IgE,含量测定、外周血或痰液嗜酸细胞计数、吸入性变应原过筛试验、食物变应原过筛试验等确定过敏因素及种类。,3,合并过敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎,明确诊断，积极治疗（抗生素治疗,4,6,周、穿刺冲洗、手术治疗等）,儿童哮喘的综合治疗,49,对哮喘进行评估、治疗和监测（,8,）,难治性哮喘,常见原因和诊断处理（续）,4,胃食道反流,胃食道反流是引起支气管哮喘的重要诱因之一，也是难治性哮 喘的常见原因。,GI/,胃镜检查或,24,小时食道,PH,值测定以明确诊断。加用制酸剂和胃动力药,5,激素抵抗,激素抵抗性哮喘指：口服强的松龙（,20mg/d,）治疗,1,周后，,FEV,改善不超过,15,的哮喘。需符合以下条件：哮喘诊断明确；激素用量足；无过敏原持续存在；排除胃食道反流、药物等其他因素；严格治疗至少,6,个月。,可选用免疫抑制剂,儿童哮喘的综合治疗,50,对哮喘进行评估、治疗和监测（,9,）,难治性哮喘,常见原因和诊断处理（续）,6,对平喘药“耐药”,原因：,2,肾上腺素受体下调,处理：正确、合理应用,2,受体激动剂,加用糖皮质激素促进下调的,2,受体恢复,不可突然停药,7,肺部感染（,MP,、,CP,）,8,分泌物不能排出，支气管痰栓形成,9,抗,2,受体自身抗体的存在,检测哮喘患儿血清中抗,2,受体自身抗体，应用较大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂。,10,特应性哮喘：遗传筛查高危患者，幼儿期即开始哮喘的预,防与治疗,儿童哮喘的综合治疗,51,11.,合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（,OSAS,）：,表现为夜喘控制不佳，可通过多导睡眠图进行睡眠呼吸监测而确诊。应用持续气道正压通气，同时给予哮喘规范化治疗。,12.,误诊：,如支气管狭窄、软化，气道异物，纵隔疾病，肺结核，囊性纤维变，气管环状血管压迫，气管食道瘘，肺嗜酸细胞浸润症，原发性纤毛运动障碍综合征，心源性哮喘，变态性支气管肺曲菌病，原发性免疫缺陷，喉噗，腺样体肥大等。,儿童哮喘的综合治疗,52,儿童哮喘的综合治疗,53,鼻炎,/,哮喘治疗新思路,类型,举例,新型糖皮质激素,环索奈德及各种改效激素,免疫调节剂,吸入性环孢素、他克莫司、雷帕霉素、麦考酚酸替脂,磷酸二酯酶,4,型抑制剂,西洛斯特、罗氟斯特,P38,、,MAP,激酶抑制剂,各种细胞因子抑制性抗炎药，如,SB203580,、,RWJ67657,NF-kB,通路抑制剂,NF-kB,激酶,2,型抑制剂（,IKK-2,）的抑制剂,粘附分子阻滞剂,缓慢抗原,4,和选择蛋白的抑制剂,细胞因子抑制剂,抗,IL4,、抗,IL5,、抗,IL13,、抗,IL19,和抗,TNF-,受体,细胞抗炎因子,干扰素,、,IL10,、,IL12,、,IL18,趋化因子受体（,CCR,）拮抗剂,CCR3,、,CCR4,、,CCR2,的拮抗剂,抗过敏药,抗免疫球蛋白,E,、抗,CD23,抗体、共刺激分子抑制剂,用于免疫治疗的肽类,屋尘螨变应原（舌下）,疫苗,BCG,组分接种,MAP,有丝分裂原激活蛋白,哮喘的综合治疗主要内容,建立医患伙伴关系,识别并减少暴露于危险因素,对哮喘进行评估、治疗和监测,控制哮喘的恶化,儿童哮喘的综合治疗,54,控制哮喘的恶化（,1,）,哮喘恶化（哮喘发作），,表现为呼吸急促、咳嗽、喘息或胸闷症状的进行性加重，或这些症状同时出现。,哮喘轻度发作，定义为最大呼气流量降低,20,以下，夜间搅醒，速效,2,受体激动剂用量增加。如果患者有包括分级治疗在内的个体化哮喘治疗方案，则通常可在家治疗。,对于哮喘中度发作，门诊或住院治疗可能是需要的，而对于重度发作通常住院治疗是必需的。,儿童哮喘的综合治疗,55,控制哮喘的恶化（,2,）,哮喘发作需要立即治疗，方法有：,吸入足量的速效,2,受体激动剂。,中度或重度发作时，及早应用口服糖皮质激素（,24,小时内给予,0.5,1mg/kg,泼尼松龙或同等量其他糖皮质激素）有助于逆转炎症并加速康复。,若患者出现缺氧，应给予吸氧（使血氧饱和度达到,95,）。,将,2,受体激动剂与抗胆碱能药联合使用，可降低住院率，改善,PEF,和,FEV,1,。,儿童哮喘的综合治疗,56,各年龄组吸入,0.5,沙丁胺醇雾化溶液的剂量,年龄（岁）,0.5,沙丁胺醇（,ml,）,生理盐水（,ml,）,1,3,0.25,0.5,1.5,1.75,3,6,0.5,0.75,1.25,1.5,6,14,0.75,1,1,1.25,14,1.0,1.25,0.75,1.0,儿童哮喘的综合治疗,57,可必特雾化溶液（每小瓶,2.5ml,含异丙托溴铵,500mug,和硫酸沙丁胺醇,3mg,）,6,岁，,2.5ml/,次,爱全乐雾化溶液（每瓶,2ml,含异丙托溴铵,250mug,）,12,岁，,4ml/,次,博利康尼溶液（每瓶,2ml,含博利康尼,5mg),20Kg,，,5,mg/,次，,24,小时内最多,3,次,20Kg,，,2.5,mg/,次，,24,小时内最多,4,次,儿童哮喘的综合治疗,58,控制哮喘的恶化（,3,）,哮喘发作时不推荐的疗法有：,镇静药物（严格避免）,粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）,胸部理疗（可能会增加患者的不适感）,年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）,抗生素（不能治疗哮喘发作，除非合并有肺炎、鼻窦炎等）,肾上腺素,儿童哮喘的综合治疗,59,控制哮喘的恶化（,4,）,其他原因所致哮喘的治疗：,感染性（,RSV,、,MP,、,CP,、细菌感染）哮喘：治疗哮喘同时，控制感染,运动诱发哮喘（,EIA,）：,1,）用鼻呼吸，戴口罩，体能训练，运动前热身,2,）,2,受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）运动前吸入，,2,小时后可重复；,3,）抗白三烯类药物,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）：吸入疗法；非经常或间歇发作者，选用支气管扩张剂,夜间哮喘：,1,）,8am,、,3pm,吸入激素,2,）长效,2,受体激动剂（福莫特罗、班布特罗、沙美特罗等）,3,）缓释茶碱,4,）抗胆碱能药：异丙托溴铵、溴化泰乌托品等,5,）其他药物：酮替芬、抗白三烯类药物、色甘酸钠等,6,）消除诱因,儿童哮喘的综合治疗,60,哮喘管理的未来会更好,儿童哮喘的综合治疗,61,未得到良好控制,良好控制,完全控制,今天,(40%),(40%),(20%),明天,谢谢大家！,2008,年,5,月,儿童哮喘的综合治疗,62,儿童哮喘的综合治疗,