ICU获得性肌无力不容忽视PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,获得性肌无力,当一患者撤机困难时,神经系统,呼吸系统,代谢系统,心血管系统,心理因素,您关注到了吗？,“ICU,获得性肌无力,”,Intensive,care unit,acquired weakness,：,ICUAW,最早由,Osler,和,Olsen,描述，分别为,Sepsis,患者的神经,-,肌肉功能障碍和长期昏迷患者的外周神经病,1977,年，在接受大剂量氢化可的松治疗的哮喘持续状态患者中报道了肌病和神经,-,肌肉病变,ICUAW,问题与危害：,使病情迁延，,延长带机时间,增加并发症,延长了,ICU,滞留时间,增加病死率,增加医疗费用,Witt NJ,Chest 1991;,Tennila,Int Care Med 2000;,Berek K,Intensive Care Med 1996;,Bercker,Crit.Care Med 2005,Garnacho-Montero Crit Care Med 2005,Leijten FS,JAMA 1995,Sepsis,并发症,MODS,中的“肌肉器官”衰竭,。,描述,ICU,病人肌无力的术语,危重病性肌病,(ctitical illness myopathy,CIM),危重病性多发性神经病,(critical illness polyneuropathy,CIP),危重病性,神经,-,肌肉,疾,病,(,critical illness,neuromyopathy,，,CINM),急性四肢瘫痪性肌病,(acute quadriplegic myopathy,AQM),急性重症坏死性肌病,(,acute necrotizing myopathy of intensive care,),危重病性神经肌肉疾病,(critical illness neuromuscular disease),ICU,获得性麻痹,(ICU-acquired paresis),粗肌丝肌病,(thick-filament myopathy),急性皮质激素肌病,急性皮质激素相关性肌病,泮库溴铵相关性肌病,重症监护肌病,定义、流行病学,危重病肌病,(critical illness,myopathy,CIM),是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害,危重病多发性神经病,(critical illness polyneuropathy,CIP),继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病,尤以脓毒症和多 器官功能衰竭病人多见。,危重病神经,-,肌肉病,(critical illness,neuromyopathy,，,CINM),CIM,与,CIP,并存,CIP,首先由,Bolton,于,1984,年提出并描述,在脓毒症和多器官功能衰竭的病人中有约,7080%,继发呼吸无力、四肢无力、深反射减弱或消失等症状,经过肌电图检查这些病人符合多发性神经病的特征,CIP,是一种急性的、以原发性运动感觉神经纤维轴突变性和伴随因去神经支配引起的骨骼肌变性为特征的、以运动轴突为主的多发性神经病,两者在临床上不易区分,均表现为肌肉无力和麻痹。,任何原因导致的危重,症,都可引起上述二种并发症,它们可单独发生亦可合并发生。,2014 ATS,指南：,成人,ICU,获得性无力的诊断,Am J Respir Crit Care Med Vol 190,Iss 12,pp 14371446,Dec 15,2014,发病率,:,每年全球,1.32.0,千万人,因,需要生命支持而入住,ICU,美国,:,每年,75,万人接受机械通气,其中,30,万人需要延长支持,(5,天,),需要延长机械通气支持者中的,25%,患者将发展为全身及持续的无力,-“ICUAW”,ICUAW:,全球,1,百万,;,美国,7.5,万,Appleton et al.Journal of the Intensive Care Society.Dec 18;2014,The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes:A systematic review,33,项研究，,2686,例，,1080,例患者符合,ICUAW,诊断标准（,40%,）,发病率：,40%,（,986%,，中位数,47%,）,ICUAW,流行病学差异大：原因何在？,原因：,收治病种不同,诊断方法不同,检查时间不同,许多无反应病人并未获得肌力评估的机会，或未及时诊断而亡。,实际比报告的更高！,ICUAW,流行病学差异大：原因何在？,原发疾病的严重性,:,掩盖了临床医生对这些症状的重视,危重病人多伴意识障碍或源于中枢神经系统的疾病,:,影响对肌力、感觉和腱反射的分析,单凭单纯的临床症状很难诊断该病,须进行肌电图检查,其他检查如脑脊液和血清肌酸激酶检查均无特殊变化,ICUAW,的病因学和发病机制,高危因素：,宿主因素,高龄,女性,SIR,S,脓毒,症,高糖血症,ARD,S,医源性因素,：,糖皮质,激素,神经,-,肌肉阻滞剂,氨基糖甙类,肠外,营养,制动,Johnson KL.AACN Advanced Critical Care,Volume 18,Number 2,pp.167182,1998-2003,，,1450,例,ICU,患者,48,例,CIP,，发病率,3.3%,结论：,CIP,发病率与住,ICU,时间、疾病严重程度有关。,单中心、前瞻性研究,64,例脓毒血症患者，,34,例发生,CIP,（,53.1%,）,MV,时间：,34d,vs,14d,（中位数，,p48,小时患者，分别于第,3,、,5,、,7,、,10,天进行超声检查,共进行,416,次超声检查，发现入,ICU,后,10,天内，股中间肌与股直肌厚度，及其横截面降低,30%,。股直肌、股中间肌回声评分分别增加,12.7%,、,25.5%,（提示肌肉质量恶化）。股中间肌的功能与其厚度、回声强度之间均存在显著的相关性（,r=0.82,、,r=0.77),）；股直肌的功能与其横截面积之间存在中等度的相关性（,r=0.71,）,结论：重症患者会发生快速的肌肉消耗。超声影像对于明确是否出现肌肉损害是一个颇有价值的检查手段。本研究证实股中间肌的变化最为显著，且与主观检查结果相关性最好。,Journal of Critical Care 30(2015)1151.e91151.e14,防治与预后,在危重病人中尽量减少糖皮质激素和,肌松药,的应用,严格控制血糖,治疗脓毒症,Johnson KL.AACN Advanced Critical Care,18(2),167182,Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill:Insulin dose versus glycemic control,RCT,1548,例，随机分成强化血糖组（,80-110mg/dl,）及常规控制血糖组（,180-200mg/dl,）,常规血糖组与强化血糖组比较：,CIP,风险高,2.2,倍,结论：控制血糖可以降低,CIP,发生率,Crit Care Med 2003 Vol.31,No.2,Crit Care Med 2003 Vol.31,No.2,预防、治疗,原发病治疗,降低炎症反应,降低损伤,CIM/CIP,脱机,多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤,应采取计划性脱机,避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的,药物,，因病情需要应低剂量安全使用,预后,存活的轻度,CIP,患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复,.,不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。,结论,ICU,内患者，特别是,sepsis,经常并发肌力减弱，可发展为,CIM,和,/,或,CIP,。,重症病人的肌病,是,ICU,内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。,CIM/CIP,可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。,临床医师应予以重视,请指教，,谢 谢,!,