儿童鼻病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/16,#,儿童上,-,下气道炎症性疾病,1,对“同,一气,道 同,一,疾病”的再思考,2008/2010 ARIA,变应性鼻炎以及对哮喘的影响,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,，,2014,日本,/2015,美国,AR,指南,AR,定义,特应性,个体接触,致敏原,后由,IgE,介导的介质,(,主要是组胺,),释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,2,对“同,一气,道 同,一,疾病”的再思考,2008GINA,AS,定义：哮喘由,多种细胞,包括气道的炎性细胞和结构,细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒,细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分,(cellular elements),参与的气道慢性炎症性疾病,2012GINA,大量证据显示哮喘,具有异质性,2014GINA,AS,定义：是一种,异质性疾病,，通常以慢性气道炎症为,特征（伴不同基础疾病过程，存不同“哮喘表型”）,2015GINA,AS,定义,：,是,多因素疾病,，常以慢性气道炎症为特,征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、,气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,3,对“同,一气,道 同,一,疾病”的再思考,AR,定义,特应性个体,接触致敏,原后由,IgE,介导的介质,(,主要是组胺,),释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。,(I,型变态反应,),AS,定义,哮喘是种,多因素,疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限,AR,单因素,AS,多因素,探讨共,性问题,MDT,+,精准治疗,同一气道,同一疾病,鼻炎,(,AR+NAR),多因素,巨大贡献,精准医疗（,Precision Medicine,）是以个体化医疗为基础，将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的方法,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,4,儿童,上下气道炎症重叠性疾病,粘滞病,66%-100%,（本研究,/,欧洲）,与哮喘重叠鼻部炎症的患病率,成年哮喘,患者中,10,%,-,20%,，伴息肉可达,30%,40%,纤毛不,动,综合征,中耳炎,扁桃体炎,腺样体肥大,鼻炎、鼻窦炎,儿科最常见的耳鼻喉疾病,30%,伴,哮喘,哮喘的患病率,40,%,Shazo RD,，,Swain RE.Diagnosticcriteriafor,Allergic fungal sinusitis.J Allergy ClinImmunol,，,1995,，,约,占总人口,的,5%,，,40%,有哮喘病史,Manning SC et al.Evidence of,IgE-mediated,hypersensitivity,in,allergic,fungal,sinusitis.Laryngoscope,，,1993,，,103,：,717-721,75,-80,哮喘伴鼻窦炎,中华哮喘,杂志,年月第卷第期,上下气道慢性炎症性疾病关系密切,NARES,(EOS,增高,性,NAR),EOS,性慢性鼻,-,鼻窦炎（伴息肉）,变应性、非变应性鼻炎,变应性真菌性鼻,-,鼻窦炎,鼻息肉病,阿司匹林不耐,受三联征,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,5,变应性鼻炎,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,6,过敏原进入鼻腔引起了,鼻粘膜，由,IgE,诱导的,EOS,为主的,变应性炎症,什么,是变应性鼻炎,？,螨虫,90,%,钟,南山,2009,中国主要,的过敏原是什么？,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,7,首先是基因的因素,父母一方有变应性疾病，孩子过敏的风险约,2040,父母双方同时有变应性疾病，孩子过敏的风险达,5070,其次是环境因素,反复接触致敏原（过敏原激发）,再次是自身免疫系统不完善的因素,自身免疫系统发展不平衡,卫生学说,人为什么,会,得,AR,？,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,8,疑点一：,卫生,环境、经济,条件 改善变应性鼻炎,和哮喘发病逐年,增加,疑点二：,孩子,来自大家庭、早期入托、曾感染结核和麻疹,发病率,低,Th2,Th1,随,母体,出生后,为什么越干净,AR,发病率越,高？,请让,孩子接触各种环境,!,卫生学,说,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,9,ARIA2008,变应性鼻炎,诊断依据,典型的,过敏症状,病史,（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）,（四天,/,四周 间歇,/,持续 轻,/,中,-,重）,与其一致的,诊断性检测结果,变应性,鼻炎？,非变应性,鼻炎,？,实验室检查,（,ARIA,）,过敏原皮肤,试验 阳性,（阳性率大约,80-85%,）,过敏原皮肤,试验 阴性,AR,的确定诊断,喷嚏 鼻痒水涕 鼻塞,粘膜苍白,粘膜水肿,鼻痒眼痒,喷嚏,流,涕流泪,鼻塞,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,AGAR2015,指南的看法,10,鼻炎哮喘间的关系,鼻炎、哮喘发病率,鼻炎,世界,AR1040%,中国,AR:11%,哮喘,全球,3,亿,中国,1,亿,流行病学,鼻炎伴哮喘,2040%,哮喘伴鼻,5,炎,28%8%,临床危害,鼻炎,增加哮喘发病风险,哮喘,发病率、急诊率,难治、难控,为什么,AR,应,引起高度重视？,鼻炎不控制哮喘难控制！,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,11,儿童单纯,AR,对下气道的影响,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,12,检测项目,气道检测,项目,周围血,Eos%,血清总,IgE,eNO,诱导痰,EOS,支气管激发试验,观察,12,周,观察点,:,0,、,4,、,8,、,12,周,血,Eos(%),血总,IgE(KU/L),结果,：儿童,AR,组,外周,血,EOS,比例,和总,IgE,均,高于,对照组,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,儿童,-,单纯鼻炎下气道受何影响,?,13,检测项目,气道检测,项目,周血,Eos%,血清总,IgE,eNO,诱导痰,EOS,支气管激发试阳性,观察,12,周,观察点,:,0,、,4,、,8,、,12,周,诱导,痰,Eos(%),eNO(ppb,),结果,：儿童,AR,诱导痰,EOS,比例和,eNO,均,高于,对照组,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,儿童,-,单纯鼻炎下气道受何影响,?,14,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,成人,单纯支气管哮喘,鼻部检测异常的发生率,单纯哮喘,199,例,鼻阻力异常,鼻灌洗,EOS,异常,鼻激发异常,单纯哮喘,Ctrl,单纯哮喘,Ctrl,单纯哮喘,Ctrl,76/199=38.19%,4/27,63/199=31.65%,2/40,40/199=20.10,6/27,结果,：单纯支气管哮喘患者鼻部异常的发生率约,89%,注：上述,一项,异常视为异常,15,控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？,16,1,2,实验组,布地奈德鼻喷,64 g,1 puff bid,对照,组,安慰剂,1puff bid,1,2,成人（,AR,）,儿童,(AR),实验组,布地奈德鼻喷,+,鼻腔,生理盐水冲洗,对照,组,安慰剂,+,鼻腔,生理盐水冲洗,随机、双盲、平行、安慰剂对照临床试验,控制鼻部,炎症下气,道可,获改善,？,儿童入,组标准,：,1,、,既往无哮喘,病,史,并,符合,以下条件,之一,1,）,诱导痰细胞学分类,EOS,比例,2.5,%,2,）,eNO,20 ppb,实验组,29,例,对照,组,27,例,实验组,30,例,对照组,25,例,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,17,检测项目,气道检测,项目,周血,Eos%,血清总,IgE,eNO,诱导痰,EOS,支气管激发试验,观察,12,周,观察点,:,0,、,4,、,8,、,12,周,结果,：,12,周,INCS,鼻部,治疗,可以,改善,eNO,的水平,儿童,控制,鼻部炎症下气道可获改善？,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,18,检测项目,气道检测,项目,周血,Eos%,血清总,IgE,eNO,诱导痰,EOS,支气管激发试验,观察,12,周,观察点,:,0,、,4,、,8,、,12,周,EOS,阳性率,实验组,对照组,基线,65.50%,66.70%,4,周,27.60,%,66.70%,12,周,17.20%,55.60%,结果,：,4,周,INCS,治疗可,显著降低,诱导,痰中,EOS,阳性,率,儿童,控制,鼻部炎症下气道可获改善？,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,19,AR,治疗的目标是什么？,AR,的疗效评估标准：由,“治愈”修订为,“控制”,控制的标准是什么？,控制的标准,用药,2-4,周后,TNS,的,VAS,评分,5,并且能持续好转,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,20,AR,治疗方案的个体化,单纯持续性,中,-,重,度变应性鼻炎（,螨,+,）,基本治疗方案,冲洗鼻腔,内舒拿,1,喷,1-2,次,/,日,（症状,控制,后每三个月递减）,开瑞坦,10mg(6,天,),鼻痒、喷嚏严重,开瑞坦延至,20,天或至症状完全消失,鼻塞严重,减充血剂,舌下,好于,不,做,特异性免疫治疗选择的时机？,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（,50%,）、父,+,母（,80%,）,鼻部炎症,：,EOS(,鼻涂片、灌洗,),气,道炎症：,FENO,、,诱导,痰,EOS,免疫系统,：血,IgE,、血,EOS,嗜酸细胞低是信号之一（血,+,分泌物）,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,南京军区耳鼻咽喉头颈外科,中心,22,项目,正常值,鼻与气道检测,项目,FeNO,25ppb,支气管激发试验,FEV1,较基础值下降,20,为阳性,小气道指标,MMEF,、,MEF75,、,MEF5,、,MEF25,诱导痰,EOS,2.5%,鼻分泌物图片,EOS,5%,ACT,评分,（哮喘控制测试）,20,未控制，,20-24,部分控制，,25,完全控制,AQLQ,（哮喘生活质量评分）,总分,224,【1】Dweik RA,Boggs PB,Erzurum SCet al.An official ATS clinical practice guideline:interpretation of exhaled nitric oxide levels(FENO)for clinical applications.American journal of respiratory and critical care medicine 2011;184:602-615.,【2】Quirce S,Lemiere C,de Blay F,et al.Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in occupational settings.Allergy.2010.65(4):445-58.,【3】,Crapo RO,Casaburi R,Coates AL,et al.,Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999.This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors.,Am J Respir Crit Care Med,2000,161(1):309-329.,AR,炎症程度、疗效、停药的参考指标,23,变应性鼻炎,-,哮喘综合征病（,CARAS,）,COMBINED ALLERGIC RHINITIS AND ASTHMA SYNDROME,CARAS,定义：,同时发生的临床或亚临床的上呼吸道,和下呼吸道的,I,型变态反应,CARAS,主要特征：,兼具变应性鼻炎和哮喘症状。部分患者可能伴发其它变应性的疾病如,:,结膜炎、咽炎、湿疹、药物过敏等,病理学特征：,包括上,-,下呼吸道的全气道以肥大细胞反应、嗜酸性粒细胞和,T,细胞浸润为主，伴巨噬细胞、上皮细胞参与调节的气道变应性炎症,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,24,CARAS,联合评估,项目,评价指标,正常值,全身评价,血,SIgE,预测哮喘发生的风险,血,EOS,免疫系统炎症反应,诊断及变应性反应程度,SPT /,TIgE,（,5,岁以下）,阳性 程度（,+,）、,TIgE,含量,特异性变应原鼻粘膜激发,补充诊断,鼻部功能,鼻炎症程度,合并评估,鼻分泌物涂片,EOS,计数,5%,鼻粘膜激发试验,鼻粘膜炎症程度、疗效评估重要指标,NNO,鼻部炎症程度、疗效评估,鼻窦,CT,正常,听力学检查（儿童）,气道功能,炎症程度,其它疾病评估,支气管激发试验,阴性,诱导痰,EOS,2.5%,肺功能（小气道指标）,FEV1,较基础值下降,20,为阳性,支气管舒张试验,阴性,FENO(eNO),成人,25ppb,儿童,20ppb,（炎症评估）,胸片,正常,疾病程度及疗效评分,ACT,评分,（哮喘控制评价）,20,未控制，,20-24,部分控制，,25,完全控制,AQLQ,（哮喘生活质量评分）,总分,224,TNS,的,VAS,评分,5,并且能持续好转,【1】Dweik RA,Boggs PB,Erzurum SCet al.An official ATS clinical practice guideline:interpretation of exhaled nitric oxide levels,(eNO),for clinical applications.American journal of respiratory and critical care medicine 2011;184:602-615.,【2】Quirce S,Lemiere C,de Blay F,et al.Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in occupational settings.Allergy.2010.65(4):445-58.,【3】,Crapo RO,Casaburi R,Coates AL,et al.,Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999.This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors.,Am J Respir Crit Care Med,2000,161(1):309-329.,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,25,CARAS,联合治疗方案及个体化,鼻炎基本治疗方案,冲洗鼻腔,1-2,次,/,日（长期）,鼻喷,ICS1,喷,1-2,次,/,日,（长时）,控制后每三个月递减,口服抗组胺药,6-12,天,/,睡前,哮喘基本治疗方案,ICS+,2,受体拮抗（信必可）,2,吸,/,次,2,次,/,日,X3,个月,控制后,(,据检查,),每三个月递减,顺尔宁,X3,个月,顺尔,宁 减充血剂,7,天,强的松,30mg-7,天,（成人,）,顺尔,宁、止咳、令舒雾化,嗅觉减退,伴随病的治疗,咳嗽,鼻窦炎、渗出性中耳炎、腺样体肥大、咽喉返流、呼吸睡眠障碍、结膜炎、特应性皮炎、呼吸系统其它疾病,鼻塞严重,鼻痒喷嚏,开瑞坦延,至症状,完全消失,症状,治疗,检查,异常,肺功能,FENO,鼻,EOS,气道,EOS,激发试验,痰多,普米克令舒雾化,治疗持续的,时间是关键,建议做脱敏治疗,儿童应早做,个体化治疗方案,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,26,如何提高,AR,患者治疗,的,依从性,？,患者,因素,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,27,患者教育是重中之重,制定,执行,治疗,方案,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,28,答疑内容,AR,的本质及影响？,AR,为什么要长期甚至终生治疗？,抗炎治疗？脱敏治疗？,鼻用激素长期用的副作用？,如何理解没症状了病没好？,减少致敏原接触的方法？,如何不忘记治疗？,AR,能治愈吗？,如何提高治疗的依从性？,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,29,组胺,P,物质,激肽,白三烯,跨内皮迁移,Th0,APC,嗜酸性粒细胞,单核细胞,巨噬细胞,神经,C,血管,内皮,C,炎症介质,粘附因子,myofibroblast,答：,AR,能治愈吗？为什么长期甚至终生治疗,上皮细胞,中性粒细胞,平滑肌,C,成,纤维,C,嗜碱性粒,肥大细胞,B,骨髓,诱导,趋化因子,细胞因子,Th1,Th2,LI-4,NO,激活,转录因子,嗜酸性粒细胞,调节,Th2,细胞分化,病因持,续存在,炎症持续状态,治疗长期,甚至终生,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,30,答,：鼻用糖皮质激素有全身副作用吗,？,Roberts G,et,al.,Allergy.2013;68(9):1102-1116.,AR,治疗鼻用激素,(,推荐等级,A),不影响儿童生长速率,鼻中隔穿孔,和鼻出血,，目前,尚无这方面的系统,文献,不影响老年人白内障，股骨头,2014,日本变应性鼻炎指南,2015 AAO-HNS,临床实践指南,2002,、,2008,、,2012 ARIA,指南,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,31,患者,因素,炎症持续状态,最低的,维持量,40%,60%,冰山理论,答：为什么无症状了但病没好？,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,32,患者,因素,如何不忘用药？,将药放在,牙缸,答：,如何正确用药？,左手喷右鼻、右手喷左鼻,答：,如何正确洗鼻子？,温生理盐水、放松、勿用力,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,33,34,腺样体肥大,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,35,腺样体及比邻关系,鼓膜,耳咽管,扁桃体,腺样体,鼻腔、鼻窦,36,相关病,变应性鼻炎,非变应性鼻炎,慢性鼻窦炎,共存病,腺样体,肥大的共存,病、相关病,腺样体,渗出性中耳炎,UACS,OSAHS,言语不清、发育不良、学习障碍,哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染,（多窦、全窦）,扁桃体炎、腺样体,面容、咽喉反流,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,37,发生发展：,胚胎,4,个月，,6,岁达到最大，,14-15,岁,缩到,成人,CT,表现：,冠状位、矢状位（超过,2/3,为,手术参考指征）,鼻内镜检查,：鼻咽部阻塞,临床症状：,鼻塞,、鼾声、睡眠不宁、流鼻涕,腺样体,肥大的诊断,诊断：,鼻塞,+,腺样体肥大（鼻,内镜,and/or CT,）,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,38,腺样体,肥大的病情评估,鼻塞：睡眠张口呼吸 打鼾、睡眠不宁,注意力：多动、心不在焉,PSG,：异常程度（血氧饱和度）,气道炎症：难控,治疗效果评估,严重程度评估,鼻塞：睡眠张口呼吸、,打鼾、睡眠不宁,PSG,：必要时,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,39,1,、药物,治疗,方案是什么？,2,、手术治疗,手术时机？,手术年龄？,3,、合并问题是否同时处理？（中耳、扁桃体、鼻窦）,腺样体,肥大的治疗方案,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,40,药物治疗方案,3,个月保守治疗,评估疗效,PSG,（必要时）,温生理盐水（生理海水）,2/,日,内舒拿,1,喷,1-2,次,/,晨,X3,个月,抗生素,12,周,Ib 基于至少一项临床对照实验的证据,局部抗生素,IIa,口服抗生素短期治疗,2,周,IIa 基于至少一项非随机临床对照实验的证据,IIb,IIb 基于至少一项类实验研究的证据,III,粘液溶解药,III 基于非实验性、描述性研究如，比较研究，相关性研究和病例研究的证据,IV,口服类固醇,IV 基于专家委员会或经验丰富的临床作者的观点而提出的证据,49,2014,指南：药物治疗,已,达成的共识,11,、,鼻,用,类固醇,治疗,PCRS,有,效,12,、,鼻,盐水,冲洗治疗,PCRS,有,效,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,50,PCRS,越来越理解,为,是,一,个多因子的,过程,，变应性是最重要的原因,（,细菌,因素在,众多,PCRS,研究,中只有,1,个表明与细菌,有关,）,2014,指南：药物治疗的重要观点,PCRS,治疗更多,的,是关注于,局部治疗,支持,鼻内糖皮质激素,单独使用或适当,结合抗生素,2,3,每日一次的鼻盐水冲洗,可作为正规,PCRS,治疗，之后作为,一线,治疗,而,长期,使用,盐水,冲洗,有助于,清除分泌物,病原体,和,碎片,著,改善生活,质量和,CTLund-Mackay,评分,1,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,51,PCRS,处方分享,鼻腔冲洗,2,次,/,日 长期,鼻喷激素,1,喷,1,次,/,日,3-6,个月,（酌情重复）,口服抗生素,（阿莫西林,/,克拉维酸钾）,2,周,（通常不用）,顺耳宁（鼻塞严重）,3,个月,粘液溶解药,1-2,个月,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,52,鼻腔冲洗治病原理,减少,吸入空气中的各种有害物质,清除,疾病所产生的各种有害物质,帮助,修复各种疾病导致组织损伤,预防,各种病原微生物导致的疾病,通,过,鼻,腔,冲,洗,南京总院耳,鼻咽喉头颈,外科中心,咽喉,气道反流性疾病诊治,中心,53,谢谢聆听！,54,