常见耳鼻喉疾病诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,鼻部疾病诊疗,1,鼻 部 解 剖,鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成,外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。,外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨和鼻中隔软骨。,骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突,2,3,鼻腔解剖,鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻腔。,鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺易发生疖肿,一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻道，,4,5,6,正常鼻腔,7,鼻窦解剖,鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。,有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔及鼻窦功能,8,鼻部生理功能,鼻的生理功能,呼吸功能,保护功能,嗅觉功能,共鸣功能,9,药物性鼻炎,定义：全身或局部使用药物引起鼻腔粘膜持续性炎症,病因：,抗高血压药物：,a,肾上腺素受体阻滞剂类,抗交感神经药物,抗乙酰胆碱酯酶药物：新斯的明等,避孕药或雌激素替代治疗,鼻腔长期应用减充血药物治疗 交感胺类（麻黄碱类）；咪唑啉类（萘甲唑啉，羟甲唑啉等）,症状：鼻塞，流涕，头痛，头晕。,治疗：,停用减充血剂,连续应用鼻喷糖皮质激素个月,其他治疗：口服激素，抗组织胺药，腺苷类药物和肥大细胞稳定剂色甘酸钠,10,变应性鼻炎,过敏性鼻炎，发病率高，而且有逐年增长的趋势，本病以儿童、青壮年居多，男女比例无明显差异。,变应性鼻炎的发病率持续增加可能与大气污染、饮食结构的改变以及过度清洁的生活方式有关。,变应性鼻炎患者具有特应性体质，通常显示出家族聚集性，已有研究发现某些基因与变应性鼻炎相关联。,11,病 因,主要是吸入变应原（过敏原）引起，变应原常年或季节性存在于人类生存环境中，,变应原：屋尘螨、粉尘螨，真菌、动物皮屑、蟑螂、花粉等,华北和东北地区大量季节性鼻炎的致敏花粉是蒿属花粉,12,分 类,依照变应原是否为季节性分为,1,、季节性变应性鼻炎，主要是季节性花粉,2,、常年性变应性鼻炎，大多是屋尘螨，,13,分 类,根据症状持续时间分为,1,、间歇性变应性鼻炎,:,症状天数,4,天,/,周或病程,4,周,2,、持续性变应性鼻炎,:,症状天数,4,天,/,周而且病程,4,周。,14,分 度,根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量分为,轻度,:,症状较轻,对生活质量尚未产生影响,;,中,-,重度,:,下列一项或多项,1,、不能正常睡眠，,2,、日常活动、体育锻炼、娱乐受影响,3,、不能正常工作或学习,4,、有令人烦恼的症状,15,症状及检查,鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕、眼痒、嗓子发痒、胸闷、咳嗽、哮喘发作等,季节性的多春季或秋季发作，次年重复，常年性多在打扫房间、整理被褥或衣物，嗅到霉味或接触宠物时发作。,检查：鼻粘膜苍白水肿、稀薄水样分泌物、病程长者可有鼻甲肥大或息肉形成,16,苍白 水肿 清涕 久者 息肉,17,诊 断,1,、,典型病史，症状,2,、鼻部检查,3,、变应原皮肤点刺试验或特异性,IgE,诊断试验,18,治 疗,1,、抗组胺药对治疗鼻痒、喷嚏和流涕有效。第二代特点：安全性好、长效及无嗜睡作用等,口服制剂：西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等,鼻喷制剂：起效快，一般,10-15,分钟，氮卓斯汀鼻喷雾剂,抗组胺药是轻度间歇性和持续性鼻炎的首选药，一般至少应用,4,周。,19,治 疗,2,、糖皮质激素：临床上常用鼻喷激素，有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。一般用药,8-12,周,季节性的一般发病前,2,周开始应有鼻喷激素，发作期可以加用抗组织胺药物。,全身用药一般仅应有于少数季节性加重的重症患者，比如局部用药效果不好，症状严重以及伴有下呼吸道症状的患者，疗程不超过,2,周,20,治 疗,3,、,白三烯受体拮抗剂：鼻炎和哮喘均有效,4,、,减充血剂：鼻塞明显,时（,7天以内,）,5,、,中药：缓解症状,21,治 疗,特异性免疫治疗：根据变应原检测结果，用阳性的变应原浸液制备标准化变应原疫苗，从极低浓度开始皮下注射，逐渐增加剂量和浓度，数月注射到一定浓度后改为维持剂量，对花粉和尘螨过敏者有良好疗效。,22,特异性免疫治疗,皮下免疫治疗,舌下免疫治疗,鼻腔免疫治疗,采用标准化变应原疫苗，坚持治疗,3-5,年。,23,适,应,症,1 对药物治疗不理想的患者,2 花粉高峰浓度时合并鼻炎和下呼吸道,症状者,3 5岁以上儿童及成人,4 患者不能坚持长期用药或出现药物副作用,24,急 性 鼻 炎,病毒感染,有传染性,反复发生,25,病 因,全身因素：受凉、疲劳、营养不良,局部因素：鼻腔及临近部位的慢性病变,26,前驱期,全身酸困,鼻部发干,粘膜充血,干燥,卡他期,发热头痛,鼻塞、痒、,喷嚏、清涕,黏膜肿胀,恢复期,减轻阶段,7-10,日后可,自愈,对症治疗 防止并发症,27,28,并 发 症,急性鼻窦炎,acute sinusitis,急性中耳炎,acute,otitis,media,急性咽炎,acute,pharyngitis,急性扁桃体炎,acute tonsillitis,急性喉炎,acute laryngitis,29,治 疗,对症治疗：解热镇痛，感冒冲剂，阿司匹林，中成药等,抗病毒药物，中成药为主,局部用药：鼻喷激素，减充血剂,预防并发症,30,慢性鼻炎（,chronic rhinitis,）,31,概述,鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症,依其病理和功能紊乱程度分为：,慢性单纯性鼻炎,（,chronic simple rhinitis,）,慢性肥厚性鼻炎,（,chronic hypertrophic rhinitis),32,病 因,局部病因,急性鼻炎反复发作或治疗不彻底,鼻腔或鼻窦慢性炎症,鼻中隔偏曲,鼻腔用药不当,全身病因：“慢、缺、烟、免”,职业与环境因素,33,慢性单纯性鼻炎,（,chronic simple rhinitis,）,34,病 理,粘膜深层血管慢性扩张（下鼻甲海 绵状血窦最明显）,粘液腺功能活跃，分泌增多,粘膜下组织无明显增生性改变,35,临床表现,鼻塞,(nasal obstruction):,间歇性或交替性,粘脓涕,(,mucopurulent,rhinorrhea,),嗅觉减退,(,hyposmia,),36,检 查,鼻腔：,暗红,肿大,光滑,柔软,敏感,丝连,下鼻甲肥大,37,慢性肥厚性鼻炎,（,chronic hypertrophic rhinitis),38,病理,粘膜柱状上皮 复层立方上皮,粘膜下层水肿 纤维组织增生呈桑椹状或结节样变,骨膜及骨组织增生 肥大,39,临床表现,鼻塞为持续性,嗅觉减退,鼻涕呈粘脓性,多伴有慢性咽炎,耳鸣、听力减退,头昏、失眠、精神萎靡等,40,检 查,暗（紫）红,结节,或桑椹,触之有韧感,粘膜收缩差,鼻道粘脓多,41,治 疗,通畅引流，根除病因,1,减充血剂滴鼻；局部糖皮质激素鼻喷剂,2,中成药,3,病因治疗,4,手术治疗：粘膜下骨切除，等离子消融,42,鼻出血,(,Epistaxis,),43,概 述,一个症状,轻者涕中带血，重者可致休克,青少年出血部位多在鼻中隔前下方,40,岁以后鼻腔后部出血机会较多,44,45,little,46,病 因,局部原因,1.,鼻粘膜溃疡、糜烂常见于鼻中隔前下区（,Little,area,）,2.,鼻、鼻窦的急性感染,3.,外伤,4.,良性、恶性肿瘤,47,48,全身原因,1.,热（发热性疾病）,2.,血（出血性疾病）,3.,循（循环系统疾病）,4.,肝（肝肾疾病和风湿热）,5.,内（内分泌失调）,49,6.,中（中毒）,7.,遗（遗传性毛细血管扩张症）（,Osler,病）,8.,缺（营养障碍和维生素缺乏）,9.,其（其他如气压变化潜水等）,50,小量出血,1.,首先查明出血点,2.,治疗方法如下：,1).,烧灼法,(cauterization),2).,粘膜下剥离,3).,瘢痕形成法,4).,鼻内窥镜下电灼术,51,严重出血,迅速止血，然后查因,1.,鼻腔填塞法,(nasal packing),2.,鼻后孔填塞法,(postnasal packing),3.,血管结扎术,(arterial ligation),4.,血管栓塞治疗,(arterial,embolization,),52,53,后鼻孔填塞,54,数字减影血管造影,(digital subtraction angiography),出血部位定位,病因诊断,栓塞止血,成功率在,9197%,急性鼻腔大出血、血管纤维瘤、假性动脉瘤,55,全身治疗：,镇静剂,止血剂：凝血酶，止血敏，立止血，云南白药,维生素,C.K.,纠正贫血或休克,56,急,性,鼻,窦,炎,57,病 因,细菌感染：上呼吸道感染,邻近感染：鼻腔，牙齿，扁桃体，腺样体,外界感染：外伤，游泳，医源性,4,全身因素：,过度疲劳、受凉、营养不良、维生素缺乏,等,58,59,致病菌：,球菌（,主）：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；流感杆菌,（,次）；厌氧菌，混合感染多见,60,临床表现,1.,全身症状：,发热,、畏寒、头痛、厌食,2.,局部症状：,（,1,）鼻塞,（,2,）多脓涕,（,3,）鼻窦源性头痛或局部疼痛,61,鼻窦源性头痛特点,部位性：,前组鼻窦,-,位于头颅表面,后组鼻窦,-,位于头颅深部,时间性：呈周期性,额窦炎,-,上午重，下午轻,上颌窦炎,-,晨起轻，午后重,62,检查与诊断,病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）,检查：,1.,局部红肿压痛,2.,前后鼻镜检查,3.,鼻内窥镜检查,63,鼻窦炎检查,64,急性鼻窦炎检查,65,鼻窦,X,线片及,CT,检查,66,67,治 疗,原则：,根除病因，通畅引流，,控制感染,，,预防并发症。,1.,一般治疗,；,2.,局部治疗,:,减充血剂，糖皮质类固醇激素（最多,12,周）,68,3,控制感染：,及时全身,应用,足量,抗生素，这是最重要的治疗方法，以防转为慢性，避免产生并发症,，,阿莫西林,+,克拉维酸钾、二代头孢，两周左右。,4,粘液促排剂：沐舒坦、吉诺通等,5,体位引流,69,6,.,物理疗法,7,.,上颌窦穿刺冲洗：,于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行。,此方法既有助于诊断，也可用于治疗,70,上颌窦穿刺冲洗法,71,慢性鼻窦炎,急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁,延所致，故其病因和致病菌与急性鼻,窦炎者相似。,特异性体质与本病关系密切。,也可慢性起病,如牙源性上颌窦炎。,真菌感染,。,72,临床表现,局部症状,鼻塞,:,因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。,脓涕,:,为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤,出，或经后鼻孔抽吸吐出，齿源性鼻,涕有腐臭味。,73,面部不适或头痛,(headache),鼻源性头痛的特点,伴鼻塞，流脓涕,嗅觉减退等症状。,有一定的时间性与部位性,多为钝痛或隐痛、闷痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；,休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛,减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情,绪激动时，头痛加重；,74,嗅觉障碍,：,多为暂时性,鼻粘膜肥厚的机械阻塞；,嗅区粘膜变性萎缩。,视功能障碍：引起眶并发症所致。,耳鸣、眩晕、听力减退,全身症状：轻重不等。,75,检查及诊断,1.,病史,；,2.,鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜,；,3.,口腔和咽部检查,；,4.,副鼻窦,X,线检查,CT,（冠状位、轴位）,5.,上颌窦穿刺冲洗,；,76,鼻窦炎检查,77,78,治 疗,(,一,),保守治疗,1.,消除病因,2.,药物治疗,:,减充血剂如苯麻滴鼻剂,：,10,天内,局部类固醇激素药物,大环内酯类：克拉霉素或罗红霉素,粘液,促排剂,:3,月以上,3.,上颌窦冲洗,79,上颌窦穿刺冲洗法,80,4.,置换法,用负压吸引法，,使药液进入鼻,窦，用于额窦,炎、筛窦炎和,蝶窦炎，尤其,用于慢性全鼻,窦炎的治疗，,小儿鼻窦炎也,有疗效。,5.,生理盐水冲洗,81,(,二,),手术治疗,鼻腔手术,：,下鼻甲手术，中鼻甲手术，鼻中隔手术,鼻窦手术分：根治术（传统）,鼻,内镜,鼻窦手术,82,咽部解剖,呼吸道和消化道共同通道，上宽下窄，前后偏平略成漏斗状，上起颅底下达第六颈椎水平，长,12,厘米。,83,咽部解剖,鼻咽,口咽,喉咽,84,鼻咽解剖,后鼻孔,腺样体,咽鼓管咽口,圆枕,咽隐窝,85,口咽解剖,口咽,咽峡,扁桃体,86,喉咽解剖,舌会厌正中襞,舌会厌外侧襞,会厌,会厌谷,勺会厌皱襞,梨状窝,环后间隙,87,咽淋巴环,扁桃体（内侧面，外侧面，半月襞，三角襞）,腺样体,舌扁桃体,咽鼓管扁桃体,咽侧索,88,咽生理学,呼吸功能,言语功能,吞咽功能,防御保护,调节中耳气压,扁桃体免疫功能,89,喉（,larynx),喉是以软骨为支架，间以肌肉、韧带、纤维组织及粘膜构成的一个锥形管腔器官,90,喉解剖学,会厌软骨,甲状软骨,环状软骨,杓状软骨,小角软骨,楔状软骨,91,喉腔,声门上区,声门区,声门下区,92,急性咽炎（,acute,pharyngitis,）,93,咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。,概念,94,1,病毒,以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。,2,细菌感染,以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以,A,组乙型链球菌感染最为严重。,3,物理化学因素,如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。,病因,95,起病急,（,1,）,咽干、咽痛、灼热。,（,2,）,吞咽时加重。,（,3,）,全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。,（,4,）,炎症波及喉部声嘶、咳嗽等。,（,5,）,查体：黏膜充血、水肿等。,临床表现,96,急性咽炎及扁桃体炎,临床表现,97,根据病史、症状、体征即可诊断,应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病。,诊断,98,1,抗感染,2,全身对症,3,中医中药,4,局部含化片等,治疗,99,慢性咽炎（,chronic,pharyngitis,）,100,是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽固，不易治愈。,概念,101,1,急慢：,急性咽炎反复发作转为慢性；,2,鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：,如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等；,3,烟酒，有害空气等；,4,全身各种慢性疾病，,如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。,病因,102,1,慢性单纯性,咽黏膜层慢性充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺肥大，分泌亢进；,2,慢性肥厚性,黏膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈索条状,。,病理,103,多种多样，因人而异，轻重不一。,如咽部不适感，晨起刺激性咳嗽等,五、诊断,需首先排除肿瘤性疾病,。,临床表现,104,1,病因治疗。,2,对症治疗。,3,中医中药。,4,咽部注射。,5,肥厚性烧灼等。,用,10%,硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗,。,治疗,105,急性扁桃体炎（,acute tonsillitis,）,106,为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽黏膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。,概念,107,乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。,隐窝病毒（机体抵抗力下降）外界大量繁殖发病。,受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。,具有传染性,2,4,天。,病因,108,1,急性卡他性扁桃体炎,轻，病变局限于表面黏膜。,2,急性化脓性扁桃体炎,重，炎症始于隐窝，继而侵入实质。,病理,109,急性卡它性扁桃体炎,110,1.,全身症状,起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。,2.,局部症状,咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大,。,临床表现,111,诊断：,病史,+,体征，容易诊断。,并发症,1,局部并发症,扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等,。,2,全身并发症,链球菌侵入门户风湿、心、肾、关节炎等。,治疗：,青霉素首选。,诊断、并发症、治疗,112,慢性扁桃体炎（,chronic tonsillitis,）,113,多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一,。,概念,114,1,急慢,急性扁桃体炎反复发作转为慢性。,2,隐窝的引流不畅，,窝内细菌、病毒感染滋生所致。,3,某些急性传染病后可引起慢性病变，,如猩红热、麻疹、白喉等。链球菌和葡萄球菌为主要的致病菌。,病因,115,分为增生型、纤维型、隐窝型。,主要病变在隐窝，隐窝黏膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。,病理,116,本病特点是常有,反复,急性发作病史，而平时多无自觉症状,。,临床表现,117,1,保守治疗,应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。,2,手术治疗,扁桃体切除术,。,治疗,118,适应证,：,1,慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。,2,扁桃体大影响正常功能、呼吸、吞咽等。,3,引起体内其他脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。,4,白喉带菌者，经保守治疗无效者。,5,各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择,。,治疗,扁桃体切除术,119,禁忌证：,1,急性期但现合并扁周炎者，扁周脓肿形成者可急性期进行手术。,2,造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。,3,全身性疾病，如,TB,、风湿等活动期，高血压未控者。,治疗,扁桃体切除术,120,4,脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。,5,妇女月经期间和月经前期，妊娠期。,6,家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。,治疗,扁桃体切除术,121,手术方法,：,扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。,术后护理,：,卧床休息，即时排唾液，饮食,控制，镇痛止咳。,手术的并发症,：出血，伤口感染，肺部并,发症。,治疗,扁桃体切除术,122,腺样体肥大（,adenoidal hypertrophy,）,123,腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在，因此手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见，但现在发病年龄有所增加。,概念,124,1,耳部症状,卡他性中耳炎。,2,鼻部症状,鼻炎、鼻窦炎、鼻塞。,3,咽喉及下呼吸道症状,分泌物刺激。,临床表现,125,4,腺样体面容,由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓,“,腺样体面容,”,。,5,全身病症,主要为慢性中毒及反射性神经症状。,6,查体,窥镜下，鼻咽部腺样体增生。,7,X,线,鼻咽侧位片,临床表现,126,鼻咽侧位片提示：腺样体肥大,127,手术：,腺样体或腺样体,+,扁桃体切除术。,手术禁忌证：,急性炎症期；,出血倾向者；,腭裂畸形者；,肺,TB,活动期,。,治疗,128,急性会厌炎,（,acute epiglottitis,）,129,患者，男性，,40,岁。,病史：晚,12,时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞,感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力，,无声嘶，近一周有感冒病史。,检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。,案 例,诊断？需做什么检查？治疗？,130,概述,一种声门上区以会厌局部病变为主的急,性喉炎,成人及儿童均可发病,以季节交替时为高发,严重时可危及生命,131,感染：,主要原因,变态反应,：易喉阻塞,邻近器官的急性炎症,外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。,病 因,鼻窦炎,急性咽炎,化脓性扁桃体炎,132,急性卡他型,急性化脓型,急性溃疡型,病 理,133,1,全身症状 发热，精神萎靡等。,2,局部症状 咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。,会厌肿胀构音障碍语音含糊不清吸气性呼吸,困难窒息,3,查体 急性病容，可见会厌明显充血肿胀，,严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。,4,喉侧位片,可见肿大的会厌。,临床表现,134,急性会厌炎,135,咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。,诊断,136,1,抗生素,+,激素,2,切开排脓,3,气切：激素抗生素控制不佳,4,其他：口腔护理、,营养支持,治疗,回顾前述病例，分析并回答问题。,137,患者，男性，,40,岁。,病史：晚,12,时睡眠中突发咽部疼痛明显，伴异物堵,塞感，不能平躺，剧烈活动后自觉呼吸费,力，无声嘶，近一周有感冒病史。,检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。,诊断？需做什么检查？治疗,？,案 例,138,小儿急性喉炎,（,acute laryngitis in children,）,139,临床表现重,概述,多见于,6,个月,3,岁的婴幼儿,小儿特点,神经系统不稳定,炎症,喉痉挛,抵抗力和免疫力差,解剖：高、软、窄、松、淋巴丰富,易发生炎症病变，易水肿，易喉阻塞。,排痰功能不强分泌物潴留呼吸困难加重,140,1.,多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。,2.,急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。,病因,猩红热,水痘,141,1,起病急、重、全身症状轻重不一,2,声嘶 渐加重,3,犬吠样咳嗽,炎症向声门下发展“空,-,空”样咳嗽,4,吸气性喉喘鸣 以夜间为著,5,严重时,III,IV,度呼吸困难影,响生命体征呼吸循环衰竭,6,检查 喉镜检查不合作,临床表现,142,1,声嘶,2,犬吠样咳嗽,3,吸气性呼吸困难,4,肺部体征（,）,诊断,143,鉴别诊断,喉-气管-支气管炎,气管异物,144,1,激素,+,抗生素,2,对症治疗,吸氧、镇静、解痉、化痰、营养支持等,3,气管切开术 呼吸困难严重者（风险大）,4,注意有无心衰发生,治疗,145,慢性喉炎,（,chronic laryngitis,）,146,1,用声过度，发声不当；,2,急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；,3,长期吸入有害气体或粉尘；,4,鼻腔、鼻窦或咽部慢性感染；,5,下呼吸道慢性炎症；,6.,胃食管反流。,病因,147,1,声嘶 轻重不等；,2,喉部分泌物增多 黏痰，讲话费力；,3,喉部不适、干燥感，部分喉痛；,4,查体 喉黏膜弥漫性充血，室带声带肥厚或黏膜变薄等。,临床表现,真菌性,148,1,病因治疗,2,雾化吸入 抗生素,+,激素,3,中医中药 黄氏响声丸、清音丸等,。,治疗,149,耳的解剖生理,150,耳的解剖,耳是听觉和平衡感受器的末梢器官,分为外耳、中耳和内耳,外耳包括耳廓和外耳道,中耳包括鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管,内耳包括膜迷路和骨迷路，有前庭、半规管和耳蜗,151,152,153,耳廓,(auricle),结构,易感染坏死,耳廓畸形,易冻伤,154,155,外耳道,(external acoustic,meatus,external auditory,canal),2.5-3.5cm,软骨：,1/3,骨：,2/3,弯曲，检查时向后上（成人）或后下,(,小儿）,156,中耳,(middle ear),鼓室,(tympanic cavity),咽鼓管,(,pharyngotympanic,tube,Eustachian tube,),鼓窦,(,antrum,),乳突,(mastoid process),157,鼓室的内容物,锤骨,(,malleus,),、,砧骨,(,incus,),和镫骨,(stapes),形成的听骨链,(,ossicula,chain),韧带,肌肉：镫骨肌和鼓膜张肌,粘膜皱襞,158,159,160,161,鼓室的六壁（外侧壁）,鼓 膜,(tympanic membrane),162,鼓膜（,tympanic membrane),形状,:,半凹、近圆、珍珠灰色、半透明,紧张部和松弛部,标志：短突起、槌骨柄和光锥,四象限,163,164,165,内耳,(inner ear),迷路,(labyrinth),藏于颞骨岩部，结构复杂而精细,解剖学分：前庭、耳蜗和半规管,组织学分：骨迷路和膜迷路，膜迷路含有听觉和位觉感受器，含内淋巴。骨迷路和膜迷路之间含外淋巴。内外淋巴液不交通,。,166,骨迷路,(osseous,labrinth,),前庭,(vestibule),半规管,(,semicircula,canals),耳蜗,(cochlea),167,168,前庭（,vestibule),耳蜗和半规管之间，,6*5*3mm,，,椭圆形,容纳椭圆囊和球囊,外侧壁有前庭窗和圆窗,前庭导水管（含内淋巴管，与内淋巴囊相通）,169,170,半规管,(semicircular canals),每侧有,3,个，位于前庭的后上方，,2/3,环形互成直角,外半规管（水平半规管，与地面成,30,0,）、上半规管（前垂直半规管）后半规管（后垂直半规管）,壶腹，单角和总角,171,耳蜗（,cochlea),前庭的前部，形似蜗牛的壳,2.5-2.75,周，耳蜗的底转是鼓岬,三个官腔：上方的,前庭阶,(,scala,vestibuli,),、,中间者为,中阶,(,scala,media),（,膜迷路）和下方的,鼓阶,(,scala,tympani),（,圆窗封闭）,蜗孔，螺旋神经节，耳蜗导水管,172,173,174,膜迷路,(membranous labyrinth),膜管和膜囊组成，悬在外淋巴中，密闭的内淋巴系统,分椭圆囊、球囊、膜半规管和膜蜗管，相互连通,含感受器：位觉斑、壶腹嵴和,Corti,器,175,176,椭圆囊,(utricle),和球囊,(,saccule,),膜半规管和膜蜗管,位觉斑,(maculae,staticae,),分为椭圆囊斑,(macula,utriculi,),和球囊斑,(macula,sacculi,),相互垂直,壶腹嵴,(,crista,ampullaris,),和嵴顶,(,cupula,terminalis,),（,帽）,Corti,器位于基底膜上，由内、外毛细胞、支持细胞和盖膜组成。,177,178,179,180,181,182,耳的生理功能,耳的主要功能：听觉 和平衡觉,183,空气传导（主）,声波 槌骨 砧骨,耳廓 外耳道 鼓膜 镫骨 前庭窗 外、内淋巴 螺旋器 听神经 中枢,空气振动 传声变压 液体波动 感音 神经冲动 分析,（外耳）（中耳）（内耳）（大脑皮层）,184,平衡生理,人体维持平衡依靠：,前庭（主）,视觉,本体感觉,半规管感受角加减速度的刺激,耳石器官（球囊斑和椭圆囊斑）感受直线加速度，维持人体静态平衡,185,分泌性中耳炎,定义：,是一种由于咽鼓管功能障碍或,/,和中耳腔黏膜分泌障碍所引起的以中耳腔负压、积液为,主要病理变化,，听力下降、耳闷、耳鸣为,主要症状,的临床常见疾病,186,病因与发病机制,最主要的：,咽鼓管功能障碍,，,咽鼓管是保持中耳内、外气压平衡的唯一通道，正常生理状态时咽鼓管呈关闭状态，仅在吞咽、打哈欠的一瞬间开放，调节中耳内的气压。咽鼓管功能障碍使外界空气不能进入中耳，当中耳内原有的空气逐渐被吸收后，中耳腔内成为负压状态，导致中耳粘膜水肿，毛细血管扩张，通透性增加，造成中耳渗液增加。粘膜下炎症细胞和渗出液中的细胞中的耗氧量增大，进一步加重了中耳腔的负压程度,187,病因与发病机制,引起咽鼓管功能障碍的原因主要有：,1,咽鼓管口,机械性,阻塞,：,腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻后孔息肉、鼻咽肿物、过敏性鼻炎软腭麻痹等,2,功能性,：,咽鼓管软骨弹性差,/,肌肉收缩和开放能力减弱,/,管壁粘膜的纤毛缺少或机能下降。如：先天腭裂，鼻咽癌放疗后等,188,189,病因与发病机制,免疫反应：,变态反应性水肿使咽鼓管出现机械性 狭窄或阻塞,190,病因与发病机制,感染学说：,常继发于上呼吸道感染，可因致病微生物刺激咽鼓管口粘膜，使之肿胀引致机械性阻塞，或致病微生物逆行进入中耳，引致中耳粘膜细胞分泌增加,191,病因与发病机制,在,分析分泌性中耳炎的病因与发病机制时有两点要注意：,1,成人和儿童在该病的病因和病机上其侧重不同，如：儿童多由腺样体肥大引起，而成人多由鼻窦炎、鼻息肉，或鼻咽肿物引起,。,192,193,致病,微生物,咽鼓管和,/,或口机械性和,/,或机能障碍,变态反应,咽鼓管、中耳感染,咽鼓管功能障碍,抗原抗体反应形成免疫复合物,中耳负压,腺体分泌物增加，炎性渗出,渗出物,鼓使粘膜肿胀，静脉扩张,分泌物产生,分泌物,渗出液,鼓室积液,分泌性中耳炎的病理过程,194,临床表现,症状,1,听力下降：所出现的听力下降，可随体位变 化而变化，儿童患者常因对声音反应迟钝而被发现,2,耳内闭塞感：外耳道有阻塞感，摇头时可听到水声，但无明显耳痛。,3,耳鸣：低调、间断性，打哈欠时耳内可有水声。,195,临床表现,体症：,1,鼓膜：,早期鼓膜松弛部或紧张部周边可见放射状扩张的小血管，紧张部或全部鼓膜内陷。鼓室有积液时，鼓膜为橘黄色或淡黄色，并可见液平面。,鼻及鼻咽部：,有时可见腺样体肥大或鼻咽部肿物，,196,197,临床表现,辅助检查,纯音听阈测试：,多为,轻度传导性聋,一般为,1520dBHL,，,重者达,40dBHL,，,少数无听力下降。听力损失一般以低频为主,声阻抗：,对该病的诊断有,重要价值,。鼓室导抗图型（平坦型）一般表示鼓室内有积液，在早期积液不多时，仅表现咽鼓管功能不良则成型。镫骨肌反射减弱或消失。,影像学检查：,线检查，儿童应拍咽部侧位片，以了解腺样体是否增生。,198,诊断,根据症状、体征，结合听力学检查可做出诊断。必要时可在无菌下施行鼓膜穿刺术以明确诊断。,199,200,治疗,非,手术治疗：,1,全身治疗：急性期给与口服抗生素、抗过敏治疗、促进分泌物分解及促进排泄治疗，也可使用糖皮质激素。（注意禁忌症）,2,局部治疗：为保持鼻腔和咽鼓管的通畅，局部使用,1%,麻黄素滴鼻（注意勿连续长期使用），或类固醇鼻喷雾剂。,3,病因治疗：腺样体刮除、鼻窦炎鼻息肉治疗,.,4,咽鼓管吹张治疗,.(,注意急性期勿用,),201,治疗,手术治疗,:,1,鼓膜穿刺抽液,2,鼓膜切开,:,鼓室内积液粘稠而穿刺引流效果不佳时,3,鼓膜置管,4,咽鼓管球囊扩张术,202,203,急慢性化脓性中耳炎,204,急性化脓性中耳炎,(acute,suppurative,otitis,media,),205,概述,中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，中耳其他各部常亦受累。,致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等,好发于儿童,206,病因,咽鼓管途径：最常见,急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等；,急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等；,污水经咽鼓管进入中耳；,婴幼儿因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易经咽鼓管进入中耳。,外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。,血行感染：少见。,207,病理,中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞及白细胞渗出，炎性渗出物，形成脓液；,鼓室压力增加致鼓膜贫血、血栓性静脉炎、导致破溃穿孔；,反复发作，迁延不愈者形成慢性化脓性中耳炎,。,208,症状,全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。,耳痛：耳深部搏动性跳痛或刺痛，放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧，穿孔后减轻。,听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退，伴耳鸣，。,耳漏：穿孔后血水样分泌物，继为粘脓或纯脓,209,检查,耳镜检查：鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清；,穿孔有小到大，穿孔处有脓液流出；灯塔征,耳部触诊：乳突区压痛；,听力检查：传导性聋；,血象：白细胞增高，多形核白细胞增加，穿孔后趋于正常,。,210,预防,正确擤鼻、哺乳,防上感,鼓膜穿孔时避免游泳,211,治疗原则,控制感染,通畅引流,去除病因,212,全身治疗：,抗生素,支持疗法,213,局部治疗,鼓膜穿孔前,2%,酚甘油滴耳、,1%,麻黄素滴鼻,鼓膜切开引流,乳突切开引流,214,局部治疗,鼓膜穿孔后,3%,双氧水清洗,抗生素液滴耳,穿孔的处理,病因治疗,215,儿童急性化脓性中耳炎特点,病因,咽鼓管较成人短、平、宽，咽口位置低，分泌物和致病菌易进入中耳；,机体抵抗力差，易患各种传染病；,咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，咽部易隐藏致病菌；,中耳免疫功能不完全；,体位不当时乳汁易经咽鼓管入中耳,。,216,儿童急性化脓性中耳炎特点,临床表现,全身症状重：急性病容，高热，恶心、呕吐等；,耳部症状不明显,(,不能陈述,),，有搔耳、摇头、哭闹等；,婴幼儿鼓膜较厚，不易穿孔；,2,3,岁时不易发生急性化脓性乳突炎,(,乳突气房正在发育，有较广泛延伸,),。,217,慢性化脓性中耳炎,Chronic,suppurative,otitis,media,218,慢性化脓性中耳炎,概念,是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常合并存在慢性乳突炎。,特点,长期反复耳流脓、鼓膜穿孔、耳聋,严重者可引起颅内外并发症,.,致病菌,变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌为主,菌种变化与地区有关，多有混合感染,。,219,病因,多因急性化脓性中耳炎治疗不及时或治疗不当迁延所致,机体抵抗力差,致病菌毒力强,鼻及咽部的疾病：鼻窦炎，腺样体肥大，扁桃体炎等,220,按病情分,危险型,非危险型,按病理分,单纯型,骨疡型,胆脂瘤型,分型,221,临床表现,单纯型,耳间歇性流脓,脓呈粘液或粘脓性，一般不臭,鼓膜紧张部中央性穿孔,轻度传导性聋,222,223,临床表现,骨疡型,耳内持续流脓,脓性、间带血丝、有臭味,鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔、鼓室内有肉芽或息肉,重度传导性聋,X,线片、,CT,鼓室边缘模糊不清的透光区,中耳有软组织阴影。,224,225,胆脂瘤,耳内长期流脓（持续性）,脓性，可含豆渣样物，奇臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿 孔，可有灰白色鳞屑状物或无定型物，奇臭，骨性耳道后上壁塌陷,听力可轻可重，可为混合性,CT,鼓室，鼓窦，乳突骨质破坏，边缘浓密锐利,临床表现,226,227,原则,消除病因,控制感染,消除病灶,通畅引流,尽可能恢复或提高听力,治疗,228,单纯型,局部的药物治疗,抗生素水溶液,-,脓液多时：（左）氧氟沙星滴耳剂，,酒精,/,甘油制剂,-,脓液少时,3%-4%,硼酸甘油或硼酸酒精,，,单纯的鼓膜穿孔,可自愈或干耳半年手术修复,治疗,229,局部用药注意事项,先清洗,后用药,3%H,2,O,2,正确的滴耳方法,忌用氨基糖甙类药物及腐蚀剂,脓液多或穿孔小时忌用粉剂,最好有药敏试验指导用药,230,骨疡肉芽型,引流通畅者,局部用药为主，抗生素及激素药水滴耳,.,有息肉,/,肉芽者,行清理术,(,烧灼、摘除,),鼓室成形术或乳突根治术,231,胆脂瘤型,乳突根治术,手术彻底清除病变组织,并重建中耳传音结构 改善听力,232,耳源性并发症,由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为,“,耳源性并发症,”,（,togenic,ocomplications,）。,233,化脓性中耳炎及乳突炎的并发症,化脓性中耳乳突炎的病人，一旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。,234,耳源性并发症的分类,1,.,颅外并发症,:,1),耳后骨膜下脓肿,2),Bezold,(,贝佐尔德,),脓肿,3),迷路炎,4),耳源性面瘫,2,.,颅内并发症,:,1),乙状窦血栓性静脉炎,2),脑膜炎,3),硬膜外脓肿,4),脑脓肿,235,一、病因,1,、脓液引流不畅,2,、中耳炎的类型,以胆脂瘤型引起者最多见，骨疡型次之，急性坏死型中耳炎或结核性中耳炎也易引起并发症。,3,、病人抵抗力下降,全身慢性疾病、长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者易出现并发症。,4,、致病菌毒力强,致病菌