妊娠合并心衰.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,妊娠合并心衰,内 容,一、妊娠合并心脏病概述,二、妊娠合并心脏血管方面的变化,三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响,四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,五、,妊娠合并心脏病的诊断,六,、,心脏病患者心功,能分级,七、,心脏病患者耐受能力的判断,八、,常见并发症,九、护理处理,十、左心衰,Company,Logo,一、概 述,妊娠32-34周后，分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加,强监护，警惕心力衰竭的发生。,凡是不宜妊娠的心脏病孕妇，,应在妊娠,12,周前行治疗性人工流产,。,应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产手术指针。,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第,2,位，为非直接产科死因的第一位。,我国的,发病率为,1%,。,Company,Logo,二、,妊娠对血管系统的影响,_,妊娠期,子宫增大,、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化,需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。,1,、孕妇总血容量增加：,6,周开始，,3234,周高峰（,30%45%,），,产后,26,周恢复正常。,2,、,血容量心排出量、心率,。,孕早期主要引起 心排出量，孕,46,个月高峰（,30%50%,）。,孕中晚期 心率血容量，,分娩前,12,个月心率增加,10,次,/,分。,对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。,3,、心音改变：孕晚期心脏移位、,心排,出,量,、,心率心尖部第一心,音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,。,Company,Logo,二、,妊娠对血管系统的影响,分娩期,心脏负担最重的时期,1,、血容量：每次宫缩约有,250500ml,血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约,500ml,血液入体循环血容量。,2,、心排血量：每次宫缩心排血量,24%,血压、脉压、中心静脉压。,3,、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。,4,、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。,Company,Logo,二、,妊娠对血管系统的影响,产褥期,产褥期,产后,3,日内仍是心脏负担较重的时期,血容量：,子宫收缩使一部分血液入体循环，,孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。,故仍应警惕心衰的发生。,Company,Logo,三、妊娠合并心脏病的种类,1.,先天性心脏病（目前占,35%50%,）,2.,风湿性心脏病（,1975,年以前最多见）,3,.,妊娠期高血压疾病性心脏病,4.,围产期心肌病,5.,心肌炎,Company,Logo,妊娠合并心脏病,左向右分流型,右向左分流型,无分流型先天性心脏病,1,、先天性心脏病,Company,Logo,1,、先天性心脏病,左向右分流型,房间隔缺损,最常见先天性心脏,（,20%,）。,缺损面积,1.5cm,多无症状；,缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力，体循环阻力，,分娩失血等导致右,左分流，易发生心衰。,宜早期人流。,3,动脉导管未闭,较多见,较大分流的动脉导管未闭大量动脉血流向肺动脉肺高压出现紫绀和心衰，,宜早期人流。,2,室间隔缺损：,缺损面积,1.25cm,2,体表面积，无其他并发症，,可顺利妊娠分娩。,若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰,宜早期人流。,1,Company,Logo,1,、先天性心脏病,右向左分流型,临床上以法洛四联征及艾森曼格综合征最常见。,妊娠期母儿死亡率,30%50%,，,这类妇女不宜妊娠。,Company,Logo,1,、先天性心脏病,无分流型,肺动脉口,狭窄,轻度狭窄可妊娠分娩；,重度狭窄（瓣口面积,60%,以上）可发生右心衰，,宜手术后再妊娠。,主动脉,缩窄,虽未常见的先天性心血管异常，但女性少见,妊娠合并主动脉狭缩者较少见,，预后较差。,轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。,马,方综 合征,结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。,妊娠死亡率,4,50%,，死亡原因多为血管破裂。,Company,Logo,妊娠合并心脏病之二,风湿性心脏病,1）,二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病,2/33/4,。,妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻 肺淤血肺水肿。,轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠。,2,）二尖瓣关闭不全：,妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠,。,3）,主动脉关闭不全及狭窄：,妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠。,严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。,风湿性心脏病,Company,Logo,1,、定 义：,妊娠期高血压疾病孕,妇，以往无心脏病病史,及体征，突然发生以左,心衰为主的全心衰竭。,3,、,预,后：,这种心脏病在发生心力衰竭之前，常常有干,咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支,气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得,当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多,不遗留器质性心脏病。,妊娠合并心脏病之三,妊娠期高血压疾病性心脏病,2,、病,因：,冠状动脉痉挛、心肌缺血、,周围小动脉阻力增加、水钠,潴留、血黏度增加等因素加,重心脏负担。,Company,Logo,妊娠,合并心脏病之四,围产期心肌病,主要,指发生于妊娠晚期至产后,6,个月内的扩张性心肌病。,特征,为既往史无心血管疾病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。,临床表现,主要表现为呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，端 坐呼吸，胸痛，肝大，水肿等心力衰竭的症状。,治疗,目前本病缺乏特异性诊疗手段。,治疗应在安静休息，增强营养和低盐饮食的基础上予以强心，利尿，扩血管治疗。,Company,Logo,妊娠,合并心脏病之五,心肌炎,为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变,可发生于妊娠任何阶段，,主要认为与病毒感染有关,（柯萨奇,B,、,A,，流感病毒、,疱疹病毒）,临床表现缺乏特异性,，可为隐匿发病,心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。,柯萨奇,B,组病毒感染所致的心肌炎，病毒可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心率失常及心肌损害。,Company,Logo,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。,围生儿死亡率是正常妊娠的,23,倍。,一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加,5,倍。,四、,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,Company,Logo,五、,妊娠合并心脏病的诊断,1,、,妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、,X,线曾诊断器质性心脏病,。,2,、有劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状,3,、查体发绀、持续性颈静脉怒张。舒张期,2,级以上或全收缩期,3,级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。,4,、辅助检查：心电图严重心律失常；如房扑、房颤等,5,、,X,线心脏明显扩大；超声心动图示心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。,Company,Logo,1,2,主观症状,客观检查,六,、心脏病患者心功能分级,客观检查分级：,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：客观检查属于轻度心血管病,C,级：客观检查属于中度心血管病患者,D,级：客观检查属于重度心血管病患者,I,级：一般体力活动不受限制,II,级：一般体力活动轻度受到限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状,III,级：一般体力活动明显受到限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。,级：一般体力活动严重受到限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,纽约心脏病协会（NYHA)依据患者生活能力状况（主观症状）,将心脏病孕妇心功能分为4级。,1994,年采用并行的两种分级方案，上述的主观功能量和客观检查手段来评估心脏病严重程度。,其中轻，中，重没有做出明确规定，由医师根据检查进行判断。将患者的两种分级并列，如心功能,II,级,B,，,I,级,C,等。,Company,Logo,七、,心脏病患者耐受能力的判断,1,、,可以,妊娠：,心,功能,III,级、,无心衰史、,无其他并发症,。,判断,2,、,不宜妊娠,：,心功能,IIIIV,级、,有心衰史有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌 病遗留心脏扩大，,上述患者孕期极易发生心衰。,Company,Logo,2,1,3,2,、亚急性感染性心内膜炎,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症，病变的心脏易发生感染性心内膜炎。,1,、心衰,最易发生在妊娠,3234,周、分娩期、产褥期,3,、缺氧和发绀,妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。,八、,常见并发症,4,、静脉栓塞和肺栓塞,妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,4,Company,Logo,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷,、心悸、气短。,休息时心率每分钟超过,110,次，呼吸频率每分钟超过,20,次。,夜间常因胸闷而坐起呼吸,，或到窗口呼吸新鲜空气。,肺底部出现少量持续性湿咯音,，咳嗽后不消失。,Company,Logo,九、妊娠处理,妊娠期,分娩期,产褥期,Company,Logo,妊娠期处理,决定能否继续妊娠：,1,、不宜妊娠的，在,12,周前行治疗性人工流产，做好充分的解释工作。,2,、定期产检：,产前检查自妊娠,20,周前每周,2,次,20,周后每周,1,次，,36,38,周提前住院。,3,、防治心力衰竭：,(1),充分休息,，,每日至少,10,小时睡眠，,避免劳累和情绪激动,。,(2),饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长。,每月增长不超过,0.5KG,，整个孕期不超过,12KG,。,限制钠盐摄人,，,每日,4,5g,，预防水肿。,予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食,，,少量多餐。,(3),防治贫血、,上呼吸道感染及便秘。,(,4,),心脏功能,级者，立即住院治疗。,(,5,),如需补液则限制液量及速度。,Company,Logo,分娩期,产程处理,心功能,I,级可经阴道分娩；心功能,III,级,剖宫产,分娩,第一产程的处理,注意饮食摄入量，保证必要的休息,.,半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每,4,小时,1,次,.,抗生素预防感染,缩短第二产程,防止产妇用力屏气，,可行产钳或吸引器助产胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放置沙袋，防止腹压突然下降、,内脏血管充血而发生心衰。,第三产程,预防产后出血，,胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，,可肌注或宫底注射缩宫素,5,10U,，,以促使子宫收缩，,防止产后出血,Company,Logo,产,褥,期,产后,7,日尤其在,24,小时内，,仍是发生心力衰竭的危险时期。,1,、,严密注意心衰症状，,24,小时,采用心电监护,动态监,测心率、血压,。,2,、,要严密观察呼吸,、脉搏，每,4,小时,1,次，,3,、,产后,24,小时内绝对卧床休息,，,以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。,4,、,注意补液速度严格控制补液量,记录,24,小时出入量,.,5,、,心功能,级者不宜哺乳。,6,、,根据心功能情况，决定产后出院的时间,。,7、,从产程开始至产后,1,周使用抗生素，以预防感染。,Company,Logo,十、心 衰,左心衰：,主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。,右心衰：,主要表现为体循环淤血为主的综合征。,Company,Logo,1,、左心衰常见诱因,感染：呼吸道感染最常见；,心律失常：如心房颤动；,生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；,妊娠与分娩；,血容量增加：如输液过快过多；,其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,Company,Logo,呼吸困难,：,呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽、咳痰、咯血,疲倦、乏力、头晕、心悸,少尿及肾功能损害症状,肺部湿性啰音,心脏增大、舒张期奔马律,2,、左心衰竭临床表现,Company,Logo,左心衰临床表现,1,）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在,正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重,。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。,2,）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需,30min,或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。,其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。,3,）,端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位,1-2min,出现,，,需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加,，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，,增加呼吸阻力而加重呼吸困难。,4,）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。,Company,Logo,3,、左心衰体征,（,1,）,咳嗽、,咳痰和咯血：,咳嗽是较早发生的症状,，常发生在夜间，,坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。,痰通常为浆液性,，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，,可有粉红色泡沫样痰。,（,2,）,体力下降、,乏力和虚弱：,是几乎都有的症状,，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，,心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。,（,3,）泌尿系统症状：,左心衰竭血流再分配时,，,早期可以出现夜尿增多。,严重左心衰竭时心排血量重度下降,，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,Company,Logo,左心衰体征,（,4,）,心脏体征：,一般以左心室增大为主。,在急性病变，心脏扩大；,可闻及舒张早期奔马律,（,S3,奔马律,），,P2,亢进，。心尖部可闻及收缩期杂音，心功能代偿恢复后杂音常减弱或消,失；交替脉,。,（,5,）,肺部体征：,肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征,。,阵发性,呼吸困难者,，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音,。在急性肺,水肿时,，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时,，肺部,无干湿啰音,，仅有呼吸音减弱。,约,l,4,的左心衰竭患者发生胸水,。,Company,Logo,1,体位,立即协助病人取坐位，双腿下垂。,2,氧疗,给予高流量（,6,8L/min,）鼻导管吸氧，经,50%,乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至,30%,或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,3,、心电监护,4,、控制输液速度：,1530 d/,分，总量不超过,1500ml,，,5,、准确记录每小时尿量。,6,、心理护理：若发生焦躁、痛苦的等情绪，应给予安慰，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。,4,、急性心衰,抢救措施,一般护理,Company,Logo,抢救配合,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。,1,吗啡,遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用,1,次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。（用推注泵）,2,利尿剂,遵医嘱静脉注射呋塞米，,4h,后可重复,1,次。观察尿量和血压变化。,Company,Logo,3,血管扩张剂,遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，,每,5min,测量,1,次血压，（输液泵控制滴速）,根据血压调整药物剂量，维持收缩压在,100mmHg,左右。,硝普钠含氰化物，连续使用不应超过,24h,。因其见光易分解，,应现配现用，避光输入,。,Company,Logo,4,洋地黄制剂,适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂,0.4,0.8mg,，,2h,后可酌情再给,0.2,0.4mg,。,5,氨茶碱,可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。,0.25g,加入,5%,葡萄糖,20ml,内缓慢静脉注射。,Company,Logo,具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。,适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。,禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、,中、重度房室传导阻滞等病人。,5,、洋地黄类药物应用,Company,Logo,洋地黄制剂的选择,药物,用药剂量及方式,特点,地高辛,维持量,0.25mg,qd,（,70y,或肾功能受损者,0.125mg,qd/qod,）,中度心衰的维持治疗,毛花苷丙,0.2,0.4mg,稀释后缓慢静注,适用于,AHF,或,CHF,加重（尤伴快速房颤者）,毒毛花苷,K,0.25mg,稀释后缓慢静注,适用于急性心力衰竭,Company,Logo,洋地黄用药注意事项,严格遵医嘱用药；,老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；,禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；,静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射,15min,，注意观察心率和心律变化；,心率低于,60,次,/,分应暂停给药，并报告医生。,Company,Logo,中毒反应：,心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。,胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。,神经系统症状：,黄视、绿视（最具特异性）,中毒处理：,1,、立即停用洋地黄；,2,、停排钾利尿剂；,3,、补充钾盐；,4,、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；,5,、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。,Company,Logo,6,、利尿剂：,治疗心衰最常用药物,机制：抑制,Na,、,Cl,重吸收水钠潴留,静脉回流、肺淤血 前负荷,适应症：所有心衰伴液体潴留者,常用制剂：,类别 名称,作用部位,每天剂量,不 良 反 应,排钾类,HCT,速尿,远曲小管近端,25-100mg,低血钾,高血糖,Henle,袢升支,20-100mg,低血钾,保钾类 螺内酯,远曲小管远端,20-100mg,高血钾,Company,Logo,应用利尿剂时应注意,1,、记录,24h,出入量，定期测量体重和腹围；,2,、监测电解质变化；,3,、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；,4,、痛风及糖尿病患者不宜适用,HCT,，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；,5,、尽量避免夜间适用利尿剂。,Company,Logo,Thank You!,