中国心衰指南更新要点解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/19,#,2018,中国心力衰竭诊断和治疗指南,更新要点解读,1,2018.10.26,指南正式在线发布！,2,心力衰竭治疗历史变迁,从洋地黄到神经内分泌抑制剂,20,世纪,70,年代以前,认为心衰是心肌收缩力减弱的结果,治疗的核心为,洋地黄强心药及利尿剂,20,世纪,70,年代到,90,年代,显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化,治疗核心增加为,血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物,20,世纪,90,年代至今,认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是,RAS,系统的作用,认识到心衰的本质是心室重塑、,神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素,治疗的核心以,ACEI,、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,等神经内分泌拮抗剂为主,慢性收缩性心力衰竭治疗新视野,.,薛松维,.,大会论文集,:154-156.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,42(2):98-122.,解剖学阶段,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,：,慢性心衰的治疗自,20,世纪,90,年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物,转变为神经内分泌抑制剂,血液动力学阶段,神经内分泌阶段,慢性收缩性心力衰竭,治疗建议,2002,年,我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件,1,慢性心力衰竭诊断治疗指南,2007,年,引入了慢性心衰链式发展的概念,(,A、B、C、D四期,),，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况,2,2010,年,填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺,3,右心衰竭诊断和治疗中国专家共识,2012年,2014年,全,面和精确地更新了心衰诊疗的内容,，,涵盖了慢性与急性心衰、,HFrEF,与,HFpEF,5,NEW!,急性心力衰竭诊断和,治疗指南,中国心力衰竭诊断和治疗指南,1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.,2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.,3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.,4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.,5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,我国心衰诊断与治疗指南演变,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018年,专门针对右心衰竭发布的共识,4,2018,中国心衰指南总思路,&,特色,在,2014,中国心衰诊断和治疗指南,的基础上,结合国内有代表性,临床,询证医学,证据,主要参照,2016 ESC,急性及慢性心衰诊断及治疗指南,2017,年,ACC/AHA/HFSA,心力衰竭诊断与治疗指南,强调,心衰综合管理,以预防为主,心衰的随访,中国证据：,中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章,35,篇，占总文献的,21%,洋地黄类药物的推荐,符合中国特点,中药治疗心衰,高原心脏病,中华心血管病杂志,2018,年,10,月第,46,卷第,10,期；,760-789,总思路,特色,5,2018,中国心衰指南更新要点,采用心衰新的分类和诊断标准,强调心衰要早筛早诊，加强预防,更新了急性心衰的治疗流程,明确提出慢性心衰的诊断治疗流程,1,2,3,4,5,6,HFrEF,HFpEF,HFmrEF,症状和,/,或体征,LVEF50,ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生（a，B）,对无症状性左心室收缩功能障碍的干预：推荐使用,ACEI,和,受体阻滞剂，以预放和延缓心衰的发生，改善预后。,心衰的预防,10,病史,冠心病/高血压病史,心衰高危因素,利尿剂使用,端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难,具有可疑心衰症状和/或体征的患者,利钠肽水平,NTproBNP,125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,超声心动图,心脏结构和,/,或功能异常,查找病因,分类,HFrEF HFmrEF HFpEF,合并症评估,开始治疗,心衰可能性小，考虑其他疾病,是,是,是,否,否,心电图,异常,胸片,肺淤血、肺水肿、心脏扩大,否,是,体格检查,肺部啰音,双下肢水肿,心脏杂音,颈静脉充盈,心尖搏动侧移或弥散,慢性心衰的诊断流程,11,HFrEF,患者，,NYHAIIV,级,ACEI/ARB+,受体阻滞剂,(,从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量,),按需使用利尿剂,NYHAIIIV,级,NYHAIIIII,级,eGFR,30ml/min1.73m,2,血钾,5.0mmol/L,LVEF,35%,窦性心律,QRS,时限,130ms,LBBB,血压可耐受,ACEI/ARB(,收缩压,95 mmHg),窦性心律，静息心率,70,次,/,分,，,受体阻滞剂达最大耐受剂量,LVEF,35%(,预计生存,1,年以上，心肌梗死后,40d,以上,),伊伐布雷定,ICD,停用,ACEI/ARB,，换用,ARNI,CRT,或,CRT-D,醛固酮受体拮抗剂,以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量,持续有症状,LVEF,40%,症状改善,难治性终末期心力衰竭，,NYHA,心功能,IIIIV,级,地高辛,姑息治疗,左心室辅助装置,心脏移植,慢性,HFrEF,患者的治疗流程,12,药物,推荐,推荐类别,证据水平,利尿剂,有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂,C,ACEI,所有,HFrEF,患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受,A,受体阻滞剂,病情相对稳定的,HFrEF,患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受,A,醛固酮受体拮抗剂,LVEF,35%,、使用,ACEI/ARB/ARNI,和,受体阻滞剂后仍有症状的慢性,HFrEF,患者,A,急性心肌梗死后,LVEF,40%,，有心衰症状或合并糖尿病的患者,B,ARB,不能耐受,ACEI,的,HFrEF,患者推荐用,ARB,A,ARNI,对于NYHA心功能级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率,B,伊伐布雷定,LVEF35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍70次/min,a,B,窦性心律,，,心率,70,次,/min,，对,受体阻滞剂禁忌或不能耐受,的,HFrEF,患者,a,C,地高辛,应用利尿剂、,ACEI/ARB/ARNI,、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的,HFrEF,患者,a,B,慢性,HFrEF,患者的治疗流程,慢性,HFrEF,患者药物治疗推荐,13,有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高,噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者,根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量,根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.51.0 kg为宜,症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持,教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量,利尿剂开始应用或增加12 周后，应复查血钾和肾功能,有液体潴留证据的心衰患者（,，,C,）,适应症,不良反应,使用方法,慢性,HFrEF,药物治疗,-,利尿剂,14,药物,起始剂量,每天最大剂量,每天常用剂量,襻利尿剂,呋噻米,2040 mg，1次/d,120160 mg,2080 mg,布美他尼,0.51 mg,1次/d,68 mg,14 mg,托拉塞米,10 mg,1次/d,100 mg,1040 mg,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,12.525 mg，12次/d,100 mg,2550 mg,美托拉宗,2.5 mg，1次/d,20 mg,2.510 mg,吲达帕胺,2.5 mg，1次/d,5 mg,2.55mg,保钾利尿剂,阿米洛利,2.5 mg,a,/5 mg,b,，1次/d,20 mg,510 mg,a,/,10,-,20mg,b,氨苯喋啶,25 mg,a,/50 mg,b,，1次/d,200 mg,100 mg,a,/,200 mg,b,血管加压素V2,受体拮抗剂,托伐普坦,7.515 mg，1次/d,30 mg,15 mg,a,表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，,b,表示不与ACEI或ARB合用时的剂量,慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量,15,适应症：病情相对稳定的,HFrEF,患者均应使用,受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受,(I,C),使用方法,不良反应,小剂量起始，每隔,24,周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量,(,静息心率降至,60,次,/min,左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量,),滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征,突然停药会导致病情恶化,心衰恶化,心动过缓和房室传导阻滞,低血压,慢性,HFrEF,药物治疗,-,受体阻滞剂,16,研究证实在使用,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使,NYHA,心功能,IlN,级的,HFrEF,患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险,LVEF35%,、,使用,ACEI/ARB,/ARNI,和,受体阻滞剂,治疗后仍有症状的,HFrEF,患者,(I,，,A),；急性心肌梗死后且,LVEF40%,，有心衰症状或合并糖尿病者,(I,，,B),适应证,获益,慢性,HFrEF,药物治疗,-,醛固酮受体拮抗剂,17,适应症,使用方法,对于,NYHA II-III,级、有症状的,HFrEF,患者，若能够耐受,ACEI/ARB,，推荐以,ARNI,替代,ACEI/ARB,，以进一步减少心衰的发病率及死亡率,(I,类，,B,级,),由服用,ACEI/ARB,转为,ARNI,前血压需稳定，并停用,ACEI 36h,小剂量开始，每,24,周剂量加倍，直至目标剂量,中度肝损伤、,75,岁患者起始剂量要小,起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾,未使用,AECI,或,ARB,患者，如血压耐受，首选,ARNI,有效，但需审慎,慢性,HFrEF,药物治疗,-,ARNI,18,起始剂量2.5 mg，2次/d，2周后，根据静息心率调整剂量，每次增加2.5 mg，使静息心率在 60 次/min 左右，最大剂量7.5 mg，2次/d,老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小,对合用受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者,避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用,NYHA 心功能级、LVEF35%的窦性心律患者，且：,（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍,70次/min,（a，B）,（2）心率70次/min，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（a，C）,适应证,应用方法,最常见为光幻症和心动过缓,如发生视觉功能恶化，应考虑停药,心率50次/min或出现相关症状时应减量或停用,不良反应,慢性,HFrEF,药物治疗,-,伊伐布雷定,19,慢性,HFrEF,药物治疗,地高辛,地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量,荟萃分析显示地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险,ARISTOTLE研究显示，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关,地高辛 0.1250.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，血药浓度建议维持在0.50.9 g/L,2016ESC,心衰指南对洋地黄类药物,降为,b,类推荐,考虑我国地区间医疗资源差异和地高辛使用现状，,2018,新指南仍维持对其,a,类推荐,推荐级别,适应症,使用方法,临床研究,应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（a，B）,慢性,HFrEF,药物治疗,-,地高辛,20,心脏再同步化治疗,(CRT,，,CRT-D),QRS,波宽度由上版,120ms,更新为,130ms,强调做左束支图形,左室多部位起搏：,常规,CRT,无效者,增加希氏束起搏,(,HBP,),左室导线植入失败者,CRT,术后无应答的患者,房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌症,房颤慢室率需要依赖起搏,慢性,HFrEF,非药物治疗更新,21,主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段,有液体潴留的使用利尿剂,(I,，,B),血压目标值,130/80mmHg(I,，,C),降压药物优选,ACEI/ARB,、,BB(IIa,，,C),对,LVEF45%,，,BNP,升高或,1,年内因心衰住院的,HFpEF,患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险,(IIb,，,B),HFpEF,HFpEF&HFmrEF,患者的治疗,HFmrEF,HFmrEF,与,HFpEF,的临床表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限,初步研究显示，,HFmrEF,在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于,HFrEE,与,HFpEF,之间,对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善,HFmrEF,患者的预后,急性心衰,分型,湿冷,干暖,（代偿）,湿暖,最常见,干冷,根据淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型,分型不同，,治疗方案,不同,调整口服药物,适当扩容,+,正性肌力药物,血管扩张剂,+,利尿剂,正性肌力药物,23,急性心衰治疗流程,急性心力衰竭,调整体位、吸氧、镇静,维持循环和呼吸功能,评价淤血和外周灌注,治疗心力衰竭病因,干暖,干冷,湿暖,湿冷,调整口,服药物,扩容、正性,肌力药物,血管型,（血压高为主）,心脏型,（淤血为主）,低血压,血管扩张药,利尿剂,血压正常,利尿剂,血管扩张药,超 滤（若 利 尿剂抵抗）,正性肌力药物,血管收缩药,利尿剂（低灌注纠正后）,机械循环支持,血管扩张药,利尿剂,正性肌力药物,急性心衰,治疗流程,24,药物种类：,硝酸酯类（,a,类，,B,级）特别适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。,硝普钠（,b,类，,B,级）适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。,重组人,BNP,（,a,类，,B,级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭,急性心衰药物治疗,血管扩张药,中国心力衰竭诊断与治疗指南2018,25,2014,中国心衰指南,萘,西利肽（重组人,BNP,）（,a,，,B,）：其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统。该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法：先给予负荷剂量,1.5-2,g/kg,静脉缓慢推注，继以,0.01,g/kg/min,静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，,疗程一般,3d,。,重组人利钠肽（,a,，,B,）：重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，,可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状,；先给予负荷剂量,1.5-2,g/kg,，静脉缓慢推注，继,0.0075-0.01,g/kg/min,维持,根据血压调整剂量。,2018,中国心衰指南,几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示,，AHF,患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果：,左室充盈压或,PCWP,降低、心排量增加,呼吸困难和疲劳症状改善,安全性良好,Colucci WS,et al.Intravenous nesiritide,a natriuretic peptide,in the treatment of decompensated congestive heart failure.N Engl J Med,2000,343:246-253.,Silver MA,et al.Effect of nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treatment of patients with acutely decompensated heart failure.J Am Coll Cardiol,2002,39(5):798-803.,基于临床循证，,2018,版指南取消了,rhBNP,三天的用药时长限制,急性心衰药物治疗,血管扩张药,26,先给予负荷剂量：,1.5-2.0g/kg,，,3-5,分钟缓慢、匀速推注；或者不用负荷剂量,随后给予维持剂量速率：,0.0075-0.01g/kg/min,，根据血压调整剂量,rhBNP,应用时机：,宜早用,，而不是山穷水尽时才用；,可先用,，而不是其他血管扩张剂无用时才用,基于多年的临床实际使用情况，,2018,版指南取消了一般三天的用药时长限制，而改为根据血压调整剂量。,急性心衰药物治疗,血管扩张药,27,迅速纠正血流动力学紊乱,改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态,逆转心脏重塑进程,扩张血管,降低前后负荷,利尿排钠,降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和,正性心率作用,阻抑心脏纤维化,基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外,基质降解,抑制纤维母,细胞胶原合成,基因重组人脑利钠肽的药理作用,急性心衰药物治疗,血管扩张药,28,rhBNP,降低左室充盈压，对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速,2017/2016/2013ACC/AHA,心衰管理指南,rhBNP,与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状,2016ESC,急慢性心衰诊断治疗指南,rhBNP,降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧,2017,低心排血量综合征中国专家共识,rhBNP,并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统,2018,中国心衰诊断和治疗指南,rhBNP,指南推荐情况,若,SBP,120mmHg,（任何,EF,），症状严重，考虑给予硝酸甘油或,rhBNP,2018AHA,右心衰竭的评估和管理科学声明,急性心衰药物治疗,血管扩张药,29,首选襻利尿剂作为首选，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用,既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米2040 mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。,需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。,可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。,有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂,急性心衰药物治疗,利尿剂,30,增加襻利尿剂剂量；,静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；,2 种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素 V2受体拮抗剂；,应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或,重组人利钠肽,，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确,纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；,超滤治疗,急性心衰药物治疗,利尿剂,急性心衰药物治疗,利尿剂抵抗,31,药物,剂量,剂量调整与疗程,肾上腺素能激动剂,多巴胺,3 gkg-1min-1：激动多巴胺受体，扩张肾动脉,35 gkg-1min-1：激动心脏1受体，正性肌力作用,5 gkg-1min-1：激动心脏1受体、外周血管受体,小剂量起始，根据病情逐渐调节，最大剂量为20 gkg-1min-1，10 gkg-1min-1外周血管收缩明显，,增加脏器缺血风险,多巴酚丁胺,2.510 gkg-1min-1维持,一般持续用药时间不超过37 d,磷酸二酯酶抑制剂,米力农,负荷量2575 g/kg静脉注射（10 min），继以0.3750.75gkg-1min-1静脉点滴维持,一般用药时间为35 d,急性心衰药物治疗,正性肌力药物,32,剂量：,负荷量612 g/kg静脉注射（10 min），继以0.050.2gkg-1min-1静脉点滴维持24 h,；低血压时不推荐予以负荷剂量,注意事项：（1）血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；（2）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；（3）常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；（4）血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；（5）因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用,推荐级别：,b,C,级,(,由,2014,年指南推荐为,a,B,级，,2018,新指南推荐降级为,b,C,级,),急性心衰药物治疗,左西孟旦,33,推荐级别,：,b,B,级,对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素等,适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。,不良反应：可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用,急性心衰药物治疗,血管收缩药物,34,2018,中国心衰指南特点总结,新,：充分与国际接轨，吸取,2014,年以来国际上药物和器械的最新研究证据,中,：保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床询证医学证据,35,篇,占,21%,全,:,内容详实 全面覆盖心衰发展的全程诊疗,-,以预防为主,-,心衰综合管理,-,心衰的随访,实,：指南图文结合，便于阅读与实践,35,THANKS,36,