右肝癌根治术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,右肝癌根治术,解剖位置,肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁窄，借助韧带和腹腔内压力固定于上腹部。外观可分膈、脏两面，膈面光滑隆凸，其前上面有镰状韧带，前下缘于脐切称冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。迹处有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展,脏面有两个纵沟和一个横沟，构成,H,形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第,2,肝门所在，其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处，此为第,3,肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接两纵沟，为第,1,肝门所在。,肝癌的定义,肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为,原发性和继发性,两大类。原发性肝脏恶性肿瘤,起源于肝脏的上皮或间叶组织，,前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤,侵犯至肝脏,。,病因,原发性肝癌的病因及确切分子机制,尚不完全清楚，,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（,HBV,）和丙型肝炎病毒（,HCV,）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。,继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。,病理分类,肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。,临床表现,一、原发性肝癌,（1）症状 早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等,；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。,（,2,）,体征,早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现,肝脏肿大、黄疸、腹水,等体征。此外，合并肝硬化者常有,肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等,。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。,（,3,）并发症 常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。,二、继发性肝癌,（1）原发肿瘤的临床表现 主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。,（,2,）继发性肝癌的临床表现,患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。,体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现,类似于原发性肝癌，但一般发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，,进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。,治疗,根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键；治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗，中医中药治疗肝癌也多有应用。,一、手术治疗,手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。,对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。,原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。,二、化学药物治疗,经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分患者可因此获得手术切除的机会。,三、放射治疗,对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。,四、生物治疗,常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素,-2,、胸腺肽等，可与化疗联合应用。,五、中医中药治疗,采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。,手术适应症,全身情况尚好，无明显黄瘟、腹水、下肢浮肿或远处转移者。,肝功能尚好，转氨酶和凝血酶原时间正常或接近正常，血浆总蛋白在,60g/L,左右，白蛋白,30g/L,以上，出凝血时间正常。,心、肺、肾功能正常。,病变局限于肝的一叶或半肝，未侵及第一、二肝门和下腔静脉。,经肝动脉结扎、栓塞或插管化疗后病变缩小，病变局限于肝的一侧。,术前准备,1.,术前常规护理：,术前,12h,禁食，,4h,禁水，术晨清洁灌肠,备血备皮、过敏试验，,建立静脉通道，按医嘱使用抗生素,去除金属物品,2.,做好各项检查,3.,心理准备,：术前,1d,常规访视病人，仔细查阅病例资料，了解病人情况。给病人介绍手术方式、麻醉方式和安全性，让病人有足够的心理准备接受手术。,体位,若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位,若病变位于,肝脏右半,，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜,30,度，右上肢固定在头架上。,全肝切除采取平仰卧位。,手术切口,右上腹经腹直肌切口、,必要时经剑突向左肋缘下延长,麻醉方式,全麻插管,用物准备,：,肝切除包、血管外科器械,外科敷料、手术衣、腹腔悬吊拉钩,小物品准备,：,电刀、吸引器皮管、血管阻断管、,各型丝线、肝针,巡回护士配合,3,次核对,(,术前一日，手术当天，麻醉前、动手术前,),安置体位,准备手术所需物品，检查电源、仪器设备性能，处于备用状态,建立,3,条静脉通道（,1,条用于快速输液，,1,条用于输注药物，另,1,条行锁骨下静脉穿刺置入静脉导管，用于快速输血或检测中心静脉压，了解血容量的变化），行挠动脉穿刺，监测直接动脉压。,协助麻醉医生进行麻醉，及时应用抗生素，签名、填写护理记录单,巡回护士配合,协助手术人员穿手术衣，密切配合手术过程,在术前、关腹及术后与洗手护士清点物品，手术过程中及时增添所需用物并记录,手术过程中保证无菌区域、无菌物品不被污染,手术结束后出手术室之前检查病历卡、,X,光片或者,CT,片、药物等，检查病人身上的静脉通道、尿管或深静脉通道是否通畅，观察有无脱出，做好病人保暖工作。,准确计算失血量，为医生术中输血、输血提供依据。,整理手术室，做好登记，准备下一台手术,洗手护士配合,洗手护士的准备：洗手、穿手术衣戴手套、清点纱布缝针（与巡回护士一起点，并由巡回护士做记录）；术前打好台子，根据手术步骤，将器械按次序放置，便于迅速、准确传递。,配合医生消毒铺巾,配合安置电刀、吸引器,切开皮肤、皮下组织的过程：递手术刀、盐水巾、血管钳,分离肌肉、进腹过程：递湿纱布、手术刀、剪刀、血管钳、拉钩等,洗手护士配合,游离肝脏、分离肝门、离断肝实质过程：出血点分别用电刀或递,7,号线、剪刀结扎、缝扎止血。肝切除后肝断面用肝针,7,号线或“,8”,字缝扎，并准备好热盐水、沙垫压迫数分钟，至沙垫无黄染为止。在手术医生阻断血管时，应在钳端套上硅胶管套，防止损伤正常血管。彻底进行创面止血后，用配置好的纤维蛋白封闭剂喷于其上，待数分钟后创面上形成硅胶物质，达到止血作用。,洗手护士配合,放置引流管：递引流装置、三角针、无齿镊、线剪穿刺、固定。,关腹：与巡回护士一起清点纱布、器械，递血管钳、圆针线，再次清点纱布、器械，递针线缝合、酒精纱布消毒切口皮肤，再递穿好线的三角针、无齿镊给主刀对合切口，酒精纱布消毒、敷料覆盖切口，手术结束。,手术步骤,常规消毒铺巾。,常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层,安装悬吊拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔,用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位,较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门。,手术步骤,以,精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，,7,号或,4,号丝线缝扎或结扎,以,S,钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端,7,号线结扎，小针,4,号线缝扎，远端,7,号线结扎。,手术步骤,肝门解剖分离后，对右半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现右半肝切除线。,电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口。,游离左三角韧带,显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有,20%,患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断,手术步骤,离断肝实质，边切边用肝针肝线蘸石蜡油润滑后行缝合止血，肝断面用肝针,7,号线间断对拢缝合。,松阻断带，观察出血情况，必要时修补。,膈下肝面放置引流管,清点器械、敷料、用物，常规关腹。,注意事项,术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过,15-20,分钟,肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。,手术野大，随时注意缝针及用物的去向。,肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。,术毕仔细清洗整理悬吊拉钩。,术后护理诊断：,疼痛 与对手术创伤及自身疾病有关,自理能力缺陷 与手术有关,皮肤完整性受损的危险 与自身疾病及手术创伤有关,潜在并发症：出血的危险 与手术创伤及自身疾病有关,潜在并发症：感染的危险 与手术创伤有关,术后护理：,遵医嘱给予镇痛药物，镇痛泵；分散患者注意力，让家属陪伴；听音乐。,给予半卧位减轻腹部伤口张力。,帮助患者做好生活护理，如洗脸、刷牙、擦身、洗头及协助大小便，并鼓励患者，能尽早完成基本的生活自理。,术后早期鼓励指导患者 在床上翻身。保持床单位的清洁、干燥、平整。教会家属按摩皮肤，指导家属做患者肢体的被动运动，以防肢体肌肉萎缩及关节僵硬，加强营养的摄入。,出血：,1,）观察引流液的色、质、量，并记录。术后,24,小时易出血，,2,小时内引流出鲜红色液体超过,200ml,提示有活动性出血及时通知医生。,2,）密切观察生命体征及意识状态。,3,）应用止血药物。维生素,K1,、氨甲环酸、血凝酶,感染：,1,）防止切口感染：观察敷料有无潮湿、渗血，通知医生及时更换。,2,）防止肺部感染：患侧卧位，勤通风，保持环境清洁，有效咳嗽，咳痰。协助翻身叩背。,3,）防止尿路感染：会阴护理每日,2,次，每日更换集尿袋，注意无菌操作。,健康教育：,定期进行体格检查，门诊随访。,注意饮食及个人卫生，保持心情愉悦，生活规律，劳逸结合。,按时服药，继续给予保肝、利尿等治疗。,定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时就诊。,谢谢聆听！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,