关节痛的诊治思路.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,关节痛的诊治思路,关节炎与关节痛,关节炎,主观症状,AND,客观表现,关节痛,主观感觉,BUT,无客观异常,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,疾病的解剖定位,主动活动疼痛而被动活动无痛。,。,无骨擦音、不稳或畸形。,非关节疾病,表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限,。,肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形,关节疾病：,查体鉴别,疾病的解剖定位,关节结构,包括,滑膜,关节液,关节软骨,关节内韧带 关节囊,邻近关节的骨,非关节结构,包括,关节外支撑韧带,肌腱,滑囊,肌肉,筋膜,骨骼,神经,表覆皮肤,影响关节附属结构的疾病鉴别,类风湿关节炎,(RA),腘窝囊肿（,Baker,囊肿）,强直性脊柱炎,(AS),附着点炎（踝及跟部肌腱受累）,银屑病关节炎,(PSA),腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）,痛风,(GOUT),单侧肩的肌腱炎,结核,(TB),可引起肌腱炎,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,疾病的解剖定位,红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据,炎性疾病,伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现，无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。,非炎性疾病,炎性疾病,感染性疾病,淋球菌 结核等,晶体诱发疾病,痛风 假痛风等,免疫相关性,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,反应性关节炎等,特发性,细菌感染,痛风,RA,非炎性疾病,外伤,肩袖撕裂,修复不良,骨性关节炎,肿瘤,色素绒毛结节性滑膜炎,疼痛放大,纤维肌痛,肩袖撕裂,骨性关节炎,色素绒毛结节性滑膜炎,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,受累程度,关节疾病,单关节,寡关节,2-4,个关节,多关节 大于,4,个关节,局限性 外伤,泛发性 纤维肌痛,非关节疾病,急性单关节,晶体性关节炎,外伤,感染性关节炎：细菌、病毒、分枝杆菌,莱姆病,回纹型风湿病,急性单关节炎,慢性单关节炎,慢性单关节炎,感染性,不明原因,肿瘤,炎症性,非炎症性,诊断需仔细慎重！,寡,关节,反应性关节炎,：下肢 非对称,银屑病关节炎,：散在分布于近端指间关节、远端指间关节和掌指关节,非对称,银屑病关节炎,多关节,对称,包括,类风湿关节炎,结缔组织病,风湿热,(,成人起病,),病毒性,莱姆病,幼年型关节炎,(,全身型、多关节型,),非对称,包括,脊柱关节病,晶体性关节炎,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,确定病程（急性 或 慢性）,慢性,急性,6,周,0,周,急性,细菌,病毒：微小病毒,B19,风疹病毒,风湿热,反应性关节炎,回纹型风湿病,晶体性关节炎：痛风,-,夜间发作 部分老年,RA,、部分银屑病关节炎,慢性,类风湿关节炎,脊柱关节病,骨性关节炎,慢性痛风,幼年型关节炎,肥厚性骨关节病,分枝杆菌和真菌性关节炎,神经性关节病,(,夏科氏关节病,),持续时间,类风湿关节炎,：,关节晨僵，肿痛时间至少6周，,出现关节损伤；,轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。,骨性关节炎,：,初期可能无症状或仅有轻微不适感，,后期可产生骨性结节或畸形，,关节痛可能加重或无改变。,持续时间,痛风,：,多于2周内发作的关节可完全恢复正常，,数月，数年后间歇发作；,大多病例侵犯的关节越来越多，,最终成为永久性慢性痛风性关,节炎，晚期可导致关节畸形和病残。,反应性关节炎,：,无论症状持续长短，最终完全恢复，,一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,外周关节,双侧、对称大小关节,：类风湿关节炎、,系统性红斑狼疮等,远端指间关节,：骨性关节炎、,银屑病关节炎,第一跖趾关节,：痛风,中轴或中轴并外周,炎症性,非炎症性,脊柱关节病,骨性关节炎,幼年特发性关节炎,(,全身型、多关节型,),弥漫性特发性骨肥厚,成人,Still,病,脊柱骨骺发育不良,SAPHO,综合征,滑膜炎、痤疮、,脓疱病,、,骨肥厚、,骨髓炎,褐黄病性关节炎,缺乏尿黑酸氧化酶,痛风、系统性红斑狼疮、血管炎,极少累及,中轴！,中轴脊柱受累的关节病,强直性脊柱炎,：,腰痛和僵硬，活动后减轻；,后期呈完全骨性强直，,无跳跃性区域受累。,脊柱关节炎：,（瑞特综合征，银屑病关节炎，,肠病性关节炎等），,单侧不对称的骶髂关节炎；,少数可发展为脊柱炎；,呈跳跃性区域受累，,表现为不完全的非对称性强直。,感染性,：脊柱结核（,POTT,病）：胸椎下段和腰椎。,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,发病顺序,增加,：骨性关节炎、类风湿关节炎、,反应性关节炎,游走,：风湿热、淋病奈瑟菌关节炎,间歇,：痛风,(,早期,),、回纹型风湿病、成人,Still,病,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,确定病程：急性 或 慢性,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,伴发其他表现,疼痛是否伴随其他部位的症状,骨性关节炎,：,一般无全身症状,类风湿性关节炎,：,除关节症状外，可有发热，乏力，,肌肉等附属器官的损伤,大小鱼际、骨间肌萎缩,多发性肌炎,/,皮肌炎,：,颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，,无力与萎缩,纤维肌痛综合征：,全身性疼痛，压痛点及压抑,系统性红斑狼疮,：,皮疹，红斑，脱发和粘膜病变,疼痛是否伴随其他部位的症状,干燥综合征,：,口干，眼干,系统性硬化症,：,皮肤的水肿和硬化,白塞病,：,口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑,银屑病关节炎,：,特有的银屑样皮疹,瑞特综合征,：,尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现,肠病性关节炎,：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,类风湿关节炎的诊治进展,治疗原则,主要药物,治疗决策,患者教育,早期,治疗,联合用药,方案个体化,功能活动,治疗原则,对患者的宣教,病情特点,：,慢性破坏性关节炎,药物使用,：,一线及二线药的特点,功能锻炼,：,强调关节功能锻炼,门诊随,诊,：,血象及肝功的复查,慢性病管理护士专科门诊,早期治疗,(DMARDs),晚期,发病,窗口期,致残或死亡,早期,MRI/X,线证据,(3,个月,),RA,早期,DMARDs,治疗的依据,早期治疗,延迟治疗,Sharp Score,时间（月）,Lard,et al.Am J Med 2001;111:446-451,达到临床缓解或低活动度为首要目标,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标治疗（,Treat-to-Target,）,Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631,637,RA,疾病活动和关节破坏的关系,早期治疗的窗口期,治疗,临床缓解,临床缓解前骨破坏,临床缓解后骨破坏,长期临床缓解骨破坏停止,疾病活动度,骨破坏,Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631,637,类风湿关节炎主要治疗药物,分类,药物,非甾类抗炎药,布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、萘丁美酮、美洛昔康、,依托度酸,非生物,DMARDS,甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶、金诺芬、青霉胺、环孢素,A,、硫唑嘌呤,生物,DMARDS,TNF,受体拮抗剂、及单克隆抗体（动物、全人源）、,il-6,受体拮抗剂、,T,、,B,细胞的单克隆抗体,糖皮质激素,药物,起效时间,常用剂量,甲氨蝶呤,1,2,月,7.5-15mg Qw,柳氮磺吡啶,1,2,月,1000mg Bid-Tid,来氟米特,1,2,月,10mg-20mg Qd,氯喹,2,4,月,250mg Qd,羟氯喹,2,4,月,200mg Bid,金诺芬,4,6,月,3mg Qd-Bid,硫唑嘌呤,2,3,月,50-150mg Qd,青霉胺,3,6,月,250-750mg Qd,中华风湿病学杂志,2003;7:250,254,治疗,RA,的,DMARDs,类风湿关节炎诊治指南,（草案）,*,起效缓慢,可抑制滑膜破坏,1996,年,药物,维持量,2002,年,药物,维持量,HCQ,SSZ,MTX,Aza,D-pen,Gold,0.2 Bid,1.0 Bid or Tid,7.5-15mg/W,50-150mg/d,250-750mg/d,3mg Bid,HCQ,SSZ,MTX,Aza,D-pen,Gold,Leflumomide,Etanercept,Infliximab,Minocyline,Cyclosporine,Immunoadsorption,0.2 Bid,1.0 Bid or Tid,7.5-20mg/W,50-150mg/d,250-750mg/d,3mg Bid,20mg/d or10mg/d,25mg 2/W,3-10mg/4-8W,0.1 Bid,2.5-4mg/kg/d,1/W 12,Arthritis Rheum 2002,46:328-346,1996,年与,2002,年,ACR,的,RA,治疗指南的比较,甲氨蝶呤：,MTX,作用机制：竞争性抑制二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶,小剂量（,7.5-15mg/w,）使用是长期最有效和安全的药物,大剂量（,20-30mg/w,）疗效更好，有细胞毒和其它副作用,口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注,合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,联合用药中，,MTX,为“锚定”药物,术中使用安全,妊娠前停用,3,个月,长期维持减至安全剂量（小于,15mg/w,）,国内：无风湿病临床适应症,MTX,可以阻断部分未分化关节炎的演为“,RA”,可延缓关节的放射学进展,常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发，最常见的副作用为肝酶升高,相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒,服用任何剂量,MTX,在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的,肺毒性,有潜在的,致肿瘤性,，如：淋巴瘤,MTX,有潜在的致畸性，要合理避孕,甲氨喋呤：,MTX,爱若华（来氟米特，,LEF,）,LEF,：,国际指南推荐的首选小分子,DMARDs,之一，可以单药或做为联合治疗的基础药物，分子量,270.2Da,作用机制：,多途径、多靶点,抑制嘧啶从头合成,抑制炎症信号传导（酪氨酸激酶、,NF,B,等）,抑制抗原递呈,总体临床疗效与,MTX,至少,相当,，甚至更优；,有效,延缓骨质破坏,，改善躯体功能，疗效优于,MTX,来氟米特（爱若华）是,FDA,第一个,批准的口服治疗类风湿关节炎（,RA),的药物,LEF,可作为,MTX,的,替代药,，特别是不能耐受,MTX,的副作用或对,MTX,反应不好,爱若华（来氟米特，,LEF,）,常见的不良事件：包括腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹等,潜在的致畸性，要合理避孕,临床适应症：,RA,、,SLE/LN,（国内）、,PsA,（国外）等,常规剂量：,10-20mg/d,独特的药物清除手段：消胆胺或活性炭（肠肝循环）,原研：长征,-,欣凯（,爱若华,）,软骨降解，关节腔狭窄,炎症细胞,关节肿胀,滑膜增生，侵蚀骨质,爱若华,：,显著降低各类,促炎因子,：,IL-1,、,IL-6,、,TNF,有效抑制,MMP-1,、,MMP-3,和,MMP-9,的活性,有效抑制,炎症信号传导,：,MAPK,、,ERK1/2,、,JNK1/2,、,NF-,B,有效,抑制破骨细胞,的分化及其骨质吸收活性,爱若华改善骨质破坏的机制,多个多中心,RCT,的荟萃分析显示，爱若华能显著抑制关节骨质破坏，改善,Sharp,评分，其疗效与,MTX,相当，甚至更优。,国外多中心,RCT,研究显示，爱若华能有效改善关节磨损的评分（,Larsen,评分）。,治疗,2,年，爱若华组改善骨质破坏疗效显著优于,SSZ,。,评估比较来氟米特与安慰剂、甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶单药治疗,RA,的疗效和安全性,在主要评估终点方面，来氟米特与甲氨喋呤单药治疗无显著性差异。,在,ACR50,和,ACR70,、医生总体评估、,CRP,和改善生活质量（,HAQ,）方面，来氟米特略优于甲氨喋呤。,在,ACR20,和,ACR50,、生活质量、医生总体评估和降低,CRP,方面，来氟米特略优于,SSZ,。,无论单药还是联合治疗，两者都是“锚定药”,Both are,“Anchor drug”,for monotherapy or combination therapy,也是获得缓解后维持治疗的首选药物,MTX,LEF,&,1.,基础治疗药物,2008RA,的治疗推荐,2008ACR RECOMMENDATION:,-LEF,MTX,不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特,(,LEF,),或甲氨蝶呤,(,MTX,),单药治疗,.,预后不良因素,高度活动,预后不良因素,疾病中度活动,短病程,预后不良因素,疾病高度活动,长病程,LEF,A,A,A,MTX,A/B,A,?,2010,年,EULAR,推荐，小分子,DMARDs,是,RA,治疗的基础用药，而爱若华做为一线,DMARDs,，疗效与,MTX,相当,硫酸羟基氯喹：,HCQ,作用机制：不明确，可能有关如下,降低磷脂酶,A,在内的多种酶活性、降低,PG,合成,阻碍,DNA,的复制,抗炎抗感染,免疫抑制,临床疗效较弱，适用于缓解症状，尤其是早期、病情较轻的患者,单用虽未显示能减缓,X,线破坏，但联合用药疗效肯定,国际推荐：没有预后不良因素,疾病活动度低,病程,24,个月的,RA,价廉、安全,作用机制：不明确,抑制前列腺素合成,抑制脂氧化酶代谢物的形成,通过抑制代谢提高,PG,水平,抑制白细胞的功能,作用较,HCQ,快，最早,1,个月，疗效一般，但可延缓关节的放射学进展,可单药或联合治疗,患者耐受性较好,柳氮磺胺吡啶：,SSZ,2013E,ULAR指南,对于未应用过小分子,DMARDs,的患者，,MTX,、,LEF,、,SSZ,的药物经济性最佳,与,SSZ,比较，,LEF,的性价比良好,与,MTX,比较，,LEF,的性价比结果不一致,LEF,可能具有延迟应用生物制剂的效应,只有在小分子,DMARDs,无效情况下，抗,TNF,才具有一定的药物经济性,糖皮质激素,(,激素,),误区：,滥用,不用,一般用小剂量,能短期使用者不长期使用,注意补充钙剂和维生素,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但一年内不宜超过,3,次,中华风湿病学杂志,2003;7:250,254,激素治疗,RA,的原则,类风湿关节炎诊治指南,（草案）,EULAR,推荐：,小剂量激素长期维持可减慢,RA,放射学进展,EULAR,推荐,证据等级,1,GCs,作为“桥”治疗的有效性获得了强有力的证据,1b,2,标准非生物性,DMARD,单一用药，加,GCs,有效，并可抑制放射学进展数年,1b,3,标准非生物性,DMARD,联合用药，加,GCs,有效，并可抑制放射学进展数年,2b,4,早期,RA,患者，,DMARD,联合小剂量,GCs(7.5 mg/d),长期应用可减慢放射学进展；而对于病程长的,RA,，最大量为,15mg/d,的,GCs(3,个月或更长,),也可改善病情活动性。,1a,5,合理的,GCs,给药时间（如早上或晚间）可缩短晨僵,1b,6,激素应缓慢减量，以防止病情复发,4,Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.2010 Jun;69(6):1010-4.,一项研究,GCs,在,RA,放射学进展中作用的系统评价，共纳入,15,项研究、,1414,例,RA,患者。分析结果显示，与对照组（标准治疗）相比，加用,GCs,治疗,1,年可使,RA,患者的放射学进展减少,67.15%,，而加用,GCs,治疗,2,年则可减少放射学进展,61.3%,。,临床研究支持：系统评价：,加用小剂量激素显著改善的,RA,放射学进展,Kirwan JR et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Jan 24;(1)CD006356.,收益比例（,%,）,生物制剂研发进展,细胞因子：,TNF-a,拮抗剂：,受体融合蛋白,-Etanercept,（恩利、益赛普）,单克隆抗体,-Infliximab(,类克）,Adalimumab,（阿达木）,IL-1,拮抗剂：,Anakinra,抗炎细胞因子：,干扰素：,其它细胞因子：,生物制剂研发进展,细胞内信号传递和转录因子：,趋化因子和粘附分子：,T,细胞活化：,Abatacept,B,细胞介导的治疗：,Rituximab,生物制剂用药决策,（,1,）：如最初,DMARDs,方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统,DMARDs,药物。,（,2,）：对,MTX,或其他传统,DMARDs,疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选,TNF,抑制剂，并与,MTX,联合使用；,生物制剂用药决策,（,3,）当一种,TNF,抑制剂治疗无效时，可选用另一种,TNF,抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、,IL-6,受体单抗。,第一阶段 第二阶段 第三阶段,缓解症状,控制病情,巩固治疗,RA,患者的,阶段,治疗,ACR 1996,和,2002,已认同,RA,治疗的最终目标和当前目标,达到完全缓解,如果未能达到完全缓解，,当前的治疗目标是：,控制疾病活动，达到临床缓解,减轻疼痛,维持从事日常活动和工作的功能,尽可能地改善生活质量,Arthritis Rheum 1996;39:713-722.,Arthritis Rheum 2002;46:328-346.,谢谢！,