胸痛诊治流程优质PPT课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,13-9-10,#,胸痛诊治流程,内容,急诊胸痛标准诊治流程,致命性胸痛相关疾病的诊治,急诊,胸痛规范,流程,背景,“急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（,ACS,）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点,。,2009,年在北京进行的一,项研究，入选急诊,患者,5666,例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的,4,，所有胸痛患者中，,ACS,患者占,27.4,，主动脉夹层占,0.1,，肺栓塞占,0.2,，非心源性胸痛占,63.5,。该,调查提示，,ACS,在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括,ACS,在内的胸痛疾病比例非常高。,急性,胸痛和,ACS,的诊断治疗中,存在,的,问题,（,1,）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范,流程：除,ACS,外，临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时,，临床,医生对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手,。,（,2,）,ACS,治疗过度和治疗不足现象,并存：一方面，收,入院的胸痛患者中，只有,10,-15,被诊断为,急性心肌梗死,约,70,的患者最终除外,ACS,或未发现任何疾病,。另一方面，,5,的,ACS,患者因症状不典型而从急诊出院，其中,16,的患者因不适当出院导致失去救治机会而,死亡。,胸痛中心建设中国专家共识,建立规范化流程的必要性,急诊工作要求高效快速，时效性和准确性是核心，仅仅凭借经验极难做到；,初发胸痛包含多种可能，一项项筛查容易导致诊断延误造成恶果；,制定规范的流程，能够在最短的时间内完成鉴别工作，争取最佳时间窗；,是保障急诊应诊水平的基础,初始筛查,如果,患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压,100,次,/,分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；,2,-,5,分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；,初始筛查,2,完善血气,分析、心肌生化标志物、肾功能、血常规,、如有条件：床,旁胸片和床旁超声心动图检查；,了解病史,（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）；,流程执行要求,流程培训需要面对全体急诊医务人员,执行过程应该有时间节点记录，可以追溯,相关科室包括,协调中心,影像科,心内科,胸外科,检验科,均需要制定相关政策保障各环节实现,ACS,（急性冠脉综合征）,致命性胸痛相关,疾病,ACS,诊治现状,ACS,处理流程,ACS,诊断标准,ACS,常用实验室检查,心梗溶栓方法,背景,ACS,我国,ACS,救治现状,1,、患者,求治延迟,明显：从,症状出现到入院诊治在二级医院为,5,小时，三级医院长达,8,小时,；,2,、诊断,流程不,规范：,20,的患者出院诊断可能存在错误,；,3,、治疗,欠,规范：只有,1/3,的急性,ST,段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近,60,的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而,2/3,的高危患者没有接受介入检查,；,胸痛中心建设中国专家共识,ACS,现状,急性心梗再灌注治疗不及时,：北京地区急性心肌梗死患者,7,接受溶栓患者开始溶栓时间,(Door-to-needle,D2N,）,30,分钟，只有,22,的患者入门,-,球囊时间（,Door-to-baloon,D2B,）,90,分钟,（,AHA,）,北京市,STEMI,再灌注治疗比例,80.9%,，其中,15.4%,溶栓，,65.5%,介入治疗，,D2N83min,，,D2B 132min,ACS,治疗强调时效性,各种原因导致,ACS,治疗延误，急性心肌梗死（,STEMI,）再灌注治疗时间远未达到,ACC/AHA,指南推荐,的标准,1,小时内成功再灌注患者，死亡率,1.6,，,6,小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到,6,。,临床预后差：,ACS,患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到,18,。,诊疗流程,ACS,ACS,识别诊疗程序,ACS,患者院前或急诊分流标准,第一步：疑似,ACS,的胸痛特征,所有进入急诊的急性胸痛患者，在评估和稳定生命体征的基础上，根据以下疑似症状首先进行判断,胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、沉重感,无法解释的上腹痛或腹胀,放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂,烧心，胸部不适伴恶心呕吐,伴持续性气短或呼吸困难,伴无力、眩晕、头晕或意识丧失,伴大汗,须注意女性、糖尿病和老年患者症状不典型，除外创伤导致的胸痛，分诊应对有以上胸痛症状的患者立即给于心电图检查,提示不是心源性胸痛的可能症状,胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关,胸痛与转动或者按压身体局部有关,持续时间很短的胸痛（,2,级,下壁心梗伴左室,EF35%,或,SBP100,次,/min,或前壁导联,ST,段下移,2mm,或右室导联,ST,段抬高,1mm,前壁心梗,2,个以上导联,ST,段抬高,2mm,疑似,ACS,危险分层处理,低危患者没有其他引起胸痛的明确原因，出院后,72,小时建议性心脏负荷试验或者冠脉,CT,检查,中,危患者建议行超声检查，心脏负荷试验或冠脉,CT,，并请心内科会诊,高危患者则住院治疗,经检查提示非,ACS,则考虑非心源性胸痛诊断,病毒（带状疱疹）、骨骼肌肉疾病、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、精神系疾病、其他,ACS,的,TIMI,危险,评分（,0-2,，,3-4,，,5-7,）,病史,分值,年龄,75,岁,1,3,个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）,1,已知冠心病（狭窄,50%,）,1,1,周内使用阿司匹林,1,表现,近期（,20h,）严重心绞痛,1,心肌损伤指标升高,1,ST,段偏移,0.5mm,1,危险评分总分值,（,07,分）,TIMI 11B,试验的,30,天死亡率（）,危险评分,死亡或心梗,死亡、心梗或紧急血运重建,01,3,5,2,3,8,3,5,13,4,7,20,5,12,26,67,19,41,入选标准：,24h,内,UAP,或,NSTEMI,（静息胸痛），有冠心病证据（,ST,段偏移或心肌损伤指标）,grace,评分,危险分层,NSTEMI/UA,危险度分级,心绞痛类型,缺血持续时间,左心功能不良,发作时,ST,压低,肌钙蛋白,高危,静息心绞痛,梗死后心绞痛,NSTEMI,硝酸甘油无效,20min,有,1mm,0.1mcg/L,中危,亚急性静息心绞痛,梗死后心绞痛,硝酸甘油有效,20min,无,1mm,0.1mcg/L,低危,初发劳力性,恶化劳力性,无静息发作,硝酸甘油有效,20min,无,1mm,高限两倍）,UA,和,NQMI,在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,2011ESC,NSTE-ACS,管理指南,UA,的诊断,相对稳定的心绞痛，近,2,月逐渐加重,近,2,个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛,近,2,个月静息状态下出现的心绞痛,梗死后心绞痛（,AMI 24h1,月出现心绞痛）,2011ESC NSTE-ACS,管理指南,ACS,的实验室检查方法,ACS,中的非介入诊断,解剖诊断,超声,冠脉,CT,MRI,功能诊断,心肌标志物,无,创心脏负荷试验（运动试验心电图、负荷核素心肌灌注影像、药物负荷试验超声）,心肌标志物,常用心肌标志物：肌钙蛋白、,CKMB,、肌红蛋白,急性心肌梗死全球定义,建议肌钙蛋白首选诊断标准,肌钙蛋白升高超过上限,99%,提示心肌损伤,无肌钙蛋白用,CK-MB,作为最佳替代指标标准与肌钙蛋白相同,心肌标记物升高出现动态演变具有诊断价值，但是缺少动态改变或者缺乏心肌缺血临床证据时，需排除其他心肌坏死的可能因素,无创心脏负荷试验,目的：识别有严重冠状动脉狭窄的患者或不稳定心绞痛患者，根据危险分层预测临床,预后，不同的心脏负荷试验诊断价值无差异,指,征：未明确,ACS,诊断，,TIMI,或,GRACE,评分低危，胸痛发生后,8-12h,未,明确,ACS,诊断，,TIMI,或,GRACE,评分低,危，胸痛发生后,2-3d,禁忌症：,明确,ACS,不明原因胸痛伴血流动力学障碍,有血流动力学障碍的心律失常,严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病,未,控制症状的心衰,急性肺梗塞或急性心肌炎、心包炎,急性主动脉夹层,运动负荷试验结果判读,运动负荷,试验阳性且高危或中危的患者，收入院进一步,治疗,高危：,LVEF3%,中,危：,LVEF0.35-0.44,，平板计分,-11-+5,，中等灌注缺损不伴左室扩张；,该级别患者统计,年,死亡率,1-3,%,低危：平板计分,+5,，,静息或运动灌注正常或显示晓得灌注缺损，超声室壁运动异常,1,个节段，,可以考虑,行,冠状动脉,CTA,检查进行排除；,该级别患者统计,年,死亡率,20,次分，是最常见的体征,心动过速（,30,40,）,血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。,紫绀,(11,16,）,发热（,43,），多为低热，少数患者可有中度以上的发热,(7,),颈静脉充盈或搏动（,12,）,肺部可闻及哮鸣音（,5,）和（或）细湿罗音（,18,51,），偶可闻及血管杂音,胸腔积液的相应体征（,24,30,）,肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（,23,），,P2A2,，三尖瓣区收缩期杂音,PE,的 诊 断,Wells,计分系统,(,最高,12.5,分,),DVT,的临床证据,3,分,PE,可能性大于其他诊断,3,分,HR,大于,100,次,/,分,1.5,分,4,周内制动或手术,1.5,分,既往,DVT/PE,病史,1.5,分,咯血,1,分,癌症,1,分,计分低于,2,分时,PE,的可能性很低,(2%,可能性,),计分大于,6,分时则,PE,高度可能,(50%,可能性,),院外病人,/,急诊,住院病人,D-dimer,DVT,三代扫描仪,正常,下肢静脉超声,无,PE,肺动脉造影,如临床高度怀疑,升高,胸部,CT,一代扫描仪,PE,无,PE,PE,无,PE,无,DVT,Circulation 2004,3(2),Samuel Z,等推荐的诊断策略,D,二聚体,几乎所有,PE,患者,D-dimer,均升高,(,多,500ng/ml),而,D-dimer,水平正常具有较高的阴性预测值,Brigham and Womens,医院急诊室中可疑,PE,患者的连续,1109,次,D-dimer,检测中,547,次正常,后者中仅,2,例为,PE.,该人群中,D-dimer,诊断,PE,的敏感性为,96.4%,阴性预测值为,99.6%,D-dimer,与纤维蛋白原比值高有助于考虑诊断急性,PE,CT,胸部,CT,扫描为首选的影象学手段,第一代,CT,分辨率为,5mm,有,1/3,的,PE,可能漏诊,尤其是亚段肺动脉,而第三代,CT,分辨率可达,1mm,没有第三代,CT,的单位,在胸部,CT,没有,PE,证据时可加做下肢静脉超声,SIQIIITIII,。右胸导联,QR,伴,T,波倒置,肺血管造影是,PE,诊断的金标准,适应症：,通气灌注扫描为不能诊断性结果,且股静脉造影或肢体阻抗容积图结果阴性,但仍疑似,PE,者,表现为急性肺原性心脏病和,/,或心源性休克,须行肺动脉取栓术前的急诊确诊性检查,既往有,PE,病史且显示高度可能性扫描结果时,高度可能性扫描结果伴有严重出血的危险性,X,线胸,片,肺不张,胸腔积液,膈肌抬高,以胸膜为基底的实变影,(Hampton,隆起,),肺动脉扩张,血管截断征,(,残根征,):,下叶血管分支突然变细,局部透过度增高,:,肺血减少,(Westermark,征,),奇静脉增宽,心腔扩大,预防和治疗,抗凝,溶栓,血栓切除术,下腔静脉滤器,分级弹力袜,间断气压装置等,溶栓治疗,适应症为大块,PE,和血流动力学损害,链激酶、尿激酶和,rt-PA,是目前常用的三种溶栓药物,rt-PA,是目前唯一经,FDA,批准的用于,PE,溶栓的,药物,链激酶,:25,万,U,静推,30,分钟后持续静滴,10,万,U/,小时,12-24,小时,继而静脉使用肝素,尿激酶,:10,分钟静推负荷剂量,4400U/kg,然后在,12-24,小时内静滴,4400U/kg/h,继而静脉使用肝素,rt-PA:100mg,持续外周静滴,2,小时,溶栓判定,无论何种药物,溶栓,3,小时后均应进行检查以明确是否已达到纤维蛋白溶解的目的,检测方法包括,:,优球蛋白溶解时间、纤维蛋白原水平、,D-dimer,、,TT,和,PTT,如检测指标仍未达到标准，可能需要再次给药,肝素,无高危因素,危险分层,高危因素,单纯抗凝,考虑溶栓,血栓切除,因手术或创伤导致的,PE,停止抗凝,华法林,目标,INR2.0-3.0 6,个月,特发性,PE,持续无限期抗凝,PE,的治疗策略,心包填塞,致命性胸痛,原理,急性心包填塞是心包压缩综合症中的一种情况。当心包腔内的物质积聚或心包有瘢痕、增厚、或者弹性降低时，,1/3,的可形成心脏压迫综合症。有急性心包填塞、缩窄性心包炎（瘢痕形成进而心包失去弹性）与扩张,-,缩窄性心包炎（严格生理意义上讲与心包积液并存，通常伴随心包,填塞）,临床表现,有进行性血压下降、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦燥不安时，应首先考虑到血心包的存在。,急性心包填塞：,低血压，脉压减小；,颈静脉怒张；,奇脉。,慢性心包填塞：,心界扩大；,颈静脉怒张；肝大；,奇脉,；,低血压,，脉压减小,心包填塞诊治流程,主动脉夹层动脉瘤,致命性胸痛,病因,主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果,。,常见,的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等,。,血流动力学,改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象,。,妊娠,是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在,40,岁前发病的女性中，,50%,发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为,2,51,；常见的发病年龄在,45,70,岁，目前报道最年轻的病人只有,13,岁。,病因,先天性主动脉,畸形：最,常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、,狭窄,和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层,发生率,是正常人的,8,倍,创伤：操作检查或者主动脉钝性损伤,主动脉炎,分型,根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层,累及,DeBakey,教授等，提出的,3,型分类法,。,型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉,。,型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉,。,型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为,A,型；向下累及腹主动脉者为,B,型,。,Daily,教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法,：,Stanford,A,型：相当于,DeBakey,型和,型，,S,tanford,B,型：相当于,DeBakey,型。,1.,典型,的,AD,患者往往是,60,岁左右的男性，,90%,伴有,高血压,病史,和突发剧烈,胸背痛,史,2.,如果,并存,主动脉瓣严重,返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致,低血压和晕厥,3.,主动脉,分支动脉闭塞可导致相应的脑、,肢体,、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿,、截瘫等,4.,主动脉,壁损伤导致致热源释放引起发热,的发生率,并不高，但需要注意和其他炎症性发热相,鉴别,临床,表现,体征,1.,周围,动脉搏动消失可见于,20%,的患者,，,2.,左侧喉返神经,受压时可出现声带麻痹,，,3.,在,夹层穿透气管和,食道,时可出现咯血和呕血,，,4.,压迫表现包括：,上腔静脉,出现,上腔静脉,综合征,，,气管,表现为呼吸困难,，,颈胸神经节,出现,Horner,综合征,，,肺动脉,出现,肺栓塞,体征,，,5.,夹层,累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹,乃至,坏死和肾梗死等体征。,6.,在,A,型,0,区夹层患者中,50%,有舒张期主动脉瓣,返流性杂音,7.,胸腔积液,也是,AD,的一种常见体征，多,出现于左侧,8.,难,控性,高血压或非对称性的双上肢血压,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别,AD,和心梗，但在,AD,累及冠,脉开口,时可同时存在心梗，约,20%,的急性,A,型,AD,心电图检查可出现心肌缺血或心梗的,表现,，此类患者不宜溶栓治疗。,胸部,X-,线平片：可在,60%,以上的,AD,患者中,发现主动脉,影增宽。,CT,扫描：可发现主动脉双管征,主动脉彩超,经胸主动脉彩超（,TTE,）和经食道主动脉彩,超（,TEE,）。其优点是可在床边无创进行，,无需造影,剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔,的状态,及血流情况，并可显示并发的,主动脉瓣关闭不全,、心包积液及主动脉弓分支动脉,的阻塞,。,主动脉彩超,对于,A,型,0,区,AD,，,TTE,的敏感性为,70-100%,，特异性,可达,8090%,，而,TEE,的敏感性和特异性均可达到,95%,以上,。,对,B,型各区,AD,，超声诊断的准确性只有,70%,左右，,尤其,在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其,诊断,的准确性更低。,TEE,的缺点是可能引起干呕、,心动过速,、高血压等，有时需要麻醉。,CTA,断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为,真假,两腔，,SSD,、,MIP,、,MVR,等重建图像可提供主动脉,全程,的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象,学评估方法,其,敏感性达,90%,以上，其特异性,接近,100,%,。其主要缺点是造影剂产生的副作用和,主动脉搏动,产生的伪影干扰。,CTA,1.,MRA,无创，可从任意角度显示,AD,真、假腔和,累及范围,，其诊断,AD,的准确性和特异性均接近,100%,，,有替代,动脉造影成为,AD,诊断金标准的,趋势；,2.,其,缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定,的急诊,病人有一定限制,；,3.,磁场,周围有磁性,金属时,干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的,患者,主动脉,MRA,1.,尽管,无创诊断技术发展迅速，主动脉,DSA,仍然,保留着,诊断,AD“,金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术,中应用,2.,新一代,三维,DSA,造影对准确判断夹层裂口的大小,和位置,有其他各项检查难以企及的,效果,3.DSA,的缺点是其有创操作及造影剂均有导致,并发症的可能,主动脉,DSA,血管,腔内超声可清楚显示主动脉腔内的,三维结构,，对,AD,诊断的准确性高于,TTE,和,TEE,。,目前腔内超声探头的口径已可减小至,8.2F,，可,通过,0.035,的导丝经穿刺导入。常在腔内,隔绝,术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有,较高,使用价值。,血管,腔内,超声,胸痛三联成像（,TRIPLE-RULE-OUT CT,，,TRO CT,）,临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病，所以对于,ACS,中低危患者一次,CTA,检查完成三种疾病的筛查很有必要,，,采用,前瞻性心电门控技术的临床上致命性胸痛,的,TRO CT,已经,证实可以明显降低放射剂量（,5msv,，且不影响图像质量）,32,，,33,，,34,。研究,显示，应用,TRO CT,作为筛查工具，可使,75,的,ACS,低中危患者避免进一步检查，,11,的胸痛患者明确诊断为非冠状动脉病变,35,。,30,天随访显示，,CTA,成像表现为无或轻度冠状动脉病变的阴性预测值为,99.4,。在急诊胸痛筛查中显示出优势。,确定有无主动脉分支动脉受累及,主动脉,分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的,各种,临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累,导致,的脏器急性缺血也是,AD,急诊手术的指征之一,。,1,无名,干或颈总动脉受累可导致脑梗死,，,2,肾动脉受累,可导致肾梗死或肾缺血性高血压,，,3,髂动脉受累可,导致急性下肢缺血,，,4,肋间动脉,受累可导致,截瘫,5,冠脉受累可导致急性心梗,张力性气胸,致命性胸痛,张力性气胸原理,临床表现,严重的进行性呼吸困难,缺氧表现显著,后期,合并低血压,胸,痛在初始常见，但后期可不明显（外伤性除外）,体检见：,气,道偏移,一侧呼吸音消失,胸廓不对称（可能合并外伤所见）,诊断,由特殊临床表现提示，根据常规胸片能够通常做出诊断,影像,上可以见到单侧胸腔内压增高压迫对侧，需要和单侧不张鉴别,张力性气胸排气,方法,人工抽气法：可用气胸箱接一粗针头或,100ml,的注射器,从患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处刺入直接抽气，根据胸腔积气量，隔日或数日反复抽气,每次抽气量不得大于,800ml,，若不能使胸腔达到负压，则改用闭式,引流,闭式引流：选患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处切口，或用套管针刺入胸腔，放入引流管，外接水封瓶或负压吸引水封瓶，可见气体不断排出，待气体不再排出，胸透证实肺已复张，可用止血钳夹住引流管,观察,2,3,天,证实破口已愈合可拔管。应注意过早、过大的负压吸引,可使裂口重新张开。抽气过快,可发生复张性肺水肿。拔管后,24,小时内，应注意观察病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、皮下气肿等，如有异常，及时处理,单向活瓣法：放引流管方法同闭式引流。将引流管的外端接长,30cm,的乳胶橡皮管，再与单向活瓣装置相接，此时可见气体随呼气或咳嗽动作由单向活瓣自动排出。此法简便,且排气通畅,使病程,缩短,胸腔闭式引流术,方法,1,患者取斜坡卧位。手术部位应依体位、,X,线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。,2,首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口用直钳分开各肌层,(,必要时切开,),，最后分开肋间肌进入胸膜腔,(,壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂,),，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔长度一般不超过,45cm,，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶,。,注意点,1,保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。,2,每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。,3,如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第,2,前肋间、腋前线或腋中线的第,4,或第,5,肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。,4,定期胸部,X,线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。,谢谢,