小儿椎管内麻醉.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿椎管内麻醉及其进展,主要内容：,一、小儿椎管内解剖,二、基础麻醉,三、小儿硬膜外阻滞,四、小儿骶管阻滞,五、小儿腰,-,硬联合麻醉（,CSEA,）,什么是小儿椎管内麻醉？,小儿椎管内麻醉是指：,小儿出生至,12,岁以内的椎管内麻醉。,小儿年龄范围：,出生后,28,天以内称新生儿，,1,岁以内称婴儿，,2-3,岁称幼儿，,4-12,岁为儿童。,年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。,一、小儿椎管内解剖,小儿出生时脊髓末端通常终止于,L,3,水平，少数小儿会延伸至,L,4,水平。,随着年龄的增长脊髓逐渐移向头端，,2,岁时其末端才能达到成人部位（,L,1,）。,5-6,岁小儿脊髓和成人完全一样，故腰麻的穿刺点选择只能在,L,3,/L,4,或,L,4,/L,5,间隙。,小儿脊柱的生理弯曲,婴幼儿缺乏自然生理弯曲的保护机制，且椎管短，麻醉平面的控制远较成人困难。,婴儿脊柱没有成人脊柱的生理弯曲，较为平直，至,5-6,岁脊柱生理弯曲度开始明显。,韧 带,小儿韧带富于弹性。,穿刺时层次感和刺破黄韧带的落空感较明显。,棘突明显，体表标志清晰，直入法易成功。,硬 膜 外 腔,小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管和丰富的血管丛。,腔内间隙小，脂肪组织疏松，有利于局麻药的扩散。,小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，故局麻药中毒和全脊麻的危险高于成人。,蛛 网 膜 下 腔,小儿蛛网膜下腔血管特别丰富，脑脊液循环快。,婴幼儿脑脊液的含量,为,4ml/kg,，其中,50%,在蛛网膜下腔。,因而，局麻药在脑脊液中的稀释度婴幼儿要大于成人。,小儿腰麻维持时间相对比成人短，麻醉药物易排泄。,成人脑脊液的含量,为,2ml/kg,，只有,25%,在蛛网膜下腔。,循 环 功 能,小儿循环代偿能力较大，术中血压较易维持平稳，,（除非麻醉平面过高）。,小儿末梢血管发育较差，循环功能的调节能力较小，,对循环容量不足主要靠心脏代偿。,应用椎管内麻醉时，虽然交感神经同样被阻滞，但血,压下降没有成人明显。,循环功能较易维持稳定，是小儿椎管内麻醉的优点之一，但操作及管理技术要求相对较高。,麻醉医师必须对小儿解剖生理特点有较全面的认识，才能安全、稳妥地做好小儿椎管内麻醉。,小儿出生时平均体重,3kg,，以后随着生长发育，体重逐渐增加。,1,岁以内体重（,kg,）可按,“,月龄,0.6+3,”,1,岁以上体重（,kg,）可按,“,年龄,2+8,”,推算出小儿预计体重（,kg,），再与小儿实际体重作比较，即可大致确定其发育是否正常，作为麻醉时参考。,穿 刺 体 位,与成人穿刺体位大致相同，为屈曲侧卧位，但需要注意头后仰，保持气道通畅。,穿刺,时,应在监测,RR,、,SPO,2,及,HR,的条件下进行。,穿刺体位,二、基 础 麻 醉,小儿椎管内麻醉必须在基础麻醉或辅助麻醉的配合下才能完成穿刺、置管和保持术中小儿安静合作。,基础麻醉可使病儿麻醉前入睡，消除精神创伤，为实施椎管内麻醉创造条件。,肌注：,肌注硫喷妥钠（,10-15mg/kg,），目前已较少使用。,1,岁以内的小儿可选用单纯氯胺酮,4-6mg/kg,。,对于,1,岁以上的小儿可选用氯胺酮,4-6mg/kg,加,度氟合剂,。,氯胺酮加安定,。,3,岁以上的小儿用,profol,灌肠：,国外常选用咪唑安定,1mg/kg,经直肠给药用于小,儿基础麻醉，国内很少使用。,基 础 麻 醉 方 法：,第三部分：,小儿硬膜外阻滞,三：小儿硬膜外阻滞,小儿硬膜外阻滞的适应证、穿刺层次与成人基本相同。硬膜外的判定与成人不相同。,但小儿皮肤至硬膜外腔的距离较短，黄韧带较薄，负压又不明显，判断穿刺成功多凭落空感，所以需要熟练的穿刺技术。,特 点,小儿硬膜外腔,特点,：脂肪组织、淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙较小，麻醉平面容易升高。,故穿刺点较成人低。,低,1-2,间隙,小儿硬膜外腔神经干较细，鞘膜薄，较成人的麻醉作用出现快。,麻 醉 前 准 备,由于小儿在入室前不能合作，必须在完善的基础麻醉或辅助麻醉的配合下，使小儿在入室前达到安静或入睡。,各种急救设备准备齐全，如氧气、合适的麻醉面罩、咽喉镜及气管导管等，以便控制呼吸。,药物的选择与用量,小儿硬膜外阻滞常用药物为：,0.7%-1.5%,利多卡因,8-10mg/kg,，,0.2-0.5%,布比卡因,2mg/kg,，,0.1%-0.2%,丁卡因,1.2-1.5mg/kg,或用利多卡因和布比卡因混合液，利多卡因和丁卡因混合液。,用混合液时，剂量要相应减少。,用药浓度可按年龄选择，常用利多卡因浓度为,6,岁以下用,1%,，,7,岁以上的用,1.2-1.5%,。,用药容量可根据患儿身长、体重计算，公式,如下：,用药量（,ml,）,=0.05ml,体重（,kg,）,阻滞节段,局 麻 药 特 点：,利多卡因对组织刺激小，阻滞作用发生快，肌松良好。,布比卡因麻醉效能比利多卡因强,4,倍，对感觉神经阻滞比运动神经好，对呼吸和循环的影响小，透过血脑屏障速度慢，其毒性较低，在血浆中约,90%,与血浆脂蛋白结合，故血中浓度较低，体内药物蓄积少，但有一定的心脏毒性，,5-10,分钟开始显效，阻滞时间长达,4-5,小时以上，与利多卡因合用肌松好。,各年龄组用药配方：,(1),单用布比卡因：,未成熟新生儿用,0.2%,浓度，,新生儿用,0.25%,浓度，,较大儿童用,0.375%-0.5%,浓度，用量,2-2.5mg/kg,。,(2),利多卡因及布比卡因混合液：,2%,利多卡因,5ml+0.75%,布比卡因,5ml,，按,0.5-0.6ml/kg,计量，适用于,1,岁以上的小儿,2-3,小时以上的手术。,2%,利多卡因,5ml+0.75%,布比卡因,5ml+0.9%,氯化钠,5ml,，按,0.7-0.8ml/kg,计量，适用于,1,岁以内的婴幼儿,2-3,小时以上的手术。,小儿硬膜外阻滞的管理,硬膜外阻滞时呼吸与循环功能所受干扰的性质和程度都比蛛网膜下腔阻滞要轻，不良反应少。,硬膜外阻滞用于高部位的手术时，应加强对呼吸的管理，保持呼吸道通畅。,硬膜外阻滞期间保持血液动力学稳定，应避免手术初期血容量不足，以致术中血液动力学波动较大。,经历长时间手术，应避免术中输液过量，预防肺水肿的发生。,适应证与禁忌证,硬膜外阻滞适合于任何年龄的小儿，包括未成熟的新生儿。,最适合于下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部位的手术。,特别是对伴有呼吸道感染、酮血症、营养不良、电解质紊,乱、高热、毒血症、肝肾功能不良、肠梗阻或未经禁食、,实施全麻有困难而需做剖腹探查的患儿更具有优点。,对肠梗阻腹胀或腹部巨大肿瘤有碍膈肌活动者，应先行静,脉或吸入全麻诱导并作气管插管后复合硬膜外麻醉。,并发症及处理（,1,）,出血：,可注入生理盐水,3-5ml,，,2-3,分钟后如果出血停止或缓解，,可继续进行操作，否则应更换穿刺点或更改麻醉方法。,局麻药毒性反应：,轻度一般均能自愈，或用安定、咪唑安定，硫,喷妥钠处理。偶尔可见抑制型，临床表现为心,动过缓，心血管虚脱、呼吸抑制等。,穿刺时出现异感：,数分钟内消失可继续注药，否则应更改,麻醉，以免术后出现神经后遗症。一旦,出现神经后遗症重且持久时可立即静注,氢化可的松或地塞米松治疗,并发症及处理（,2,）,硬膜下阻滞：,发生率虽不高，但颇值得警惕，因此，试验量一般不宜省略。,全脊髓麻醉：,主要表现为呼吸抑制或麻痹、心动过缓、血压下降。如能及时发现并立即施行人工通气，其它症状可予以对症处理,。,其它并发症：,如穿刺部位感染等，严格无菌操作即可避免,。,第四部分：小儿骶管阻滞,四、小儿骶管阻滞,解剖和生理特点：,骶管实际是硬膜外间隙的终末部，骶管阻滞亦属于硬膜外阻滞。,小儿骶裂孔大，标志清楚，穿刺突破感明显。,新生儿骶骨较狭窄、平直，容易穿刺到蛛网膜下腔。,小儿骶管容积很小，仅,1-5ml,。,由于硬膜外腔组织疏松，从骶管给药易向胸腰部硬膜外腔扩散，平,面扩散较广。新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。,麻醉开始时平面较高，而平面消失亦较快，更适合于脐以下手术。,局 麻 药 用 量,局麻药在,骶管,腔扩散受年龄、体重、身长、用药量、用药浓,度及注药速度等诸多因素的影响。,个体差异较大，局麻药切勿过量，用药浓度应适宜。,利多卡因：新生儿用,0.5-0.7%,，,体重小于,8kg,者用,1%,，,8-20kg,者用,1.5%,。,布比卡因一般用,0.19-0.25%,。,为了预防局麻药的中毒反应，在局麻药中加入,1:40,万肾上腺素。,操 作 方 法,对不合作的患儿在氯胺酮或氯胺酮,+,度氟合剂（用于,1,岁以上）基础麻醉下，保呼吸道通畅，充分给氧。,穿刺时选择侧卧位，对于清醒儿及年长儿也可选用俯卧位，臂部垫高。,穿刺前先摸准骶骨和骶裂孔，在穿刺点与皮肤约成,40,角向头端进针，穿过骶尾韧带，向骶管推进,2-3mm,即可。,操 作 方 法,确定针尖是否进入骶管有三个要点：,针过骶尾韧带的突破感，即落空感，针尖粗钝时更明显；,注入空气无皮下气肿及捻发音；,注入局麻药或生理盐水时无阻力。,欲留置导管时，可用去掉勺状面的,18,号硬膜外穿刺针，置入普通的硬膜外导管。,适应证与禁忌证,适应证：,主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。如腹股沟斜疝，睾丸固定术及尿道下裂。,禁忌证：,穿刺部位皮肤感染；,血液凝固异常；,循环血量显著减少；,脊髓脊膜膨出；,合并有肺动脉高压和心脏病,。,并 发 症,出血及血肿形成,全脊髓麻醉,局麻药中毒,穿刺部位疼痛,尿潴留,感染,下肢麻木、无力。（清醒后诉说下肢麻木或运动障碍。）,第五部分：小儿腰,-,硬联合麻醉（,CSEA,）,五、小儿腰,-,硬联合麻醉（,CSEA,）,1937,年，,Soresi,等第一次提出腰,-,硬联合麻醉,（,Combined Spinal Epidural Anaesthesia CSEA,）,并由,Coates,等于,1982,年将,CSEA,用于临床。,随着,CSEA,穿刺针的改进和穿刺技术的提高，,CSEA,在临床上应用越来越广泛。尤其在小儿外科手术中,，,CSEA,凭安全、有效、并发症少的优势日益受到重视。,CSEA,穿刺术,麻醉必须首先开放静脉通道。,穿刺点选择,L,3,/L,4,或,L,4,/L,5,间隙。患儿取侧卧位。,小儿皮肤到硬膜外腔的距离很短且变异大。,当硬膜外针到达黄韧带时行阻力消失试验。临床实践证明空气阻力消失法优于生理盐水。,蛛网膜下腔用药,北美,：,Tetracaine (Amethocaine),、,英国,：多选用,Bupivacaine,。,重比重,0.5%,Bupivacaine,的推荐用量：,15kg,的小儿,0.3mg/kg,。,小儿的麻醉平面不易测量，腰麻维持时间较成人,短。故,70-80min,后需追加硬膜外用药。,CSEA,和全麻的比较,全醉是我国小儿常用的麻醉方法，中等以上手术多采用全麻。全麻有利于术中呼吸管理，安全性高，可控性好，术中止痛和肌松完善，主动性强。,然而全麻用药不同程度加重了肝肾功能负担或损害，致使麻醉恢复期延长，对中枢神经系统和全身各脏器生理功能扰乱大，术后并发症多。,全麻的优缺点,CSEA,的优势,众所周知，腰麻只需小剂量的局麻药就可以满足手术需要，具有起效快，肌松好，简单可行等优点，但由于单次给药，因而不能满足长时间手术的需要，不能提供术后镇痛，联合,EA,是一种比较安全、有效、并发症相对全麻来说较少的方法。,CSEA,为长时间手术提供了良好的手术条件，而且可以保留硬膜外导管进行术后镇痛。,CSEA,延续了两者的优点，而避免了两者的缺点，降低了麻醉失败率和并发症的发生率，,CSEA,的优势,适应证和禁忌证,小儿手术应在基础麻醉或全麻的辅助下进行,CSEA,。,适应症：,CSEA,适用于腹部以下部位的手术，尤其适,合于有呼吸系统疾病、神经肌肉疾病的小儿和早产儿。,禁忌症：,CSEA,和硬膜外阻滞及腰麻一样，对中枢神,经系统疾病、凝血功能障碍、穿刺部感染、脊柱畸,形、低血容量、局麻药过敏及小儿外伤等均为禁忌,症。,并 发 症,血压降低,：,由于小儿交感神经系统发育相对不完善和血管阻力 低 而稳定，小儿在,CSEA,麻醉中较成人更易保持血流动力学稳定。,穿破硬脊膜：,用空气阻力消失法穿破硬脊膜的发生率较 使用生理盐水低,。,腰麻后头痛,：,由于,穿刺针的改进和小儿蛛网膜下腔血管丰富，脑脊液循环快，十岁以下小儿腰穿后头痛的发生率很低,。,恶心和呕吐,：,有研究报道，术中面罩吸氧较未吸氧者，恶心、呕吐的发生率明显下降,。,并发症,尿潴留,其他并发症,下肢麻木、无力，局麻药误入血管或蛛网膜下腔，硬膜外血肿和硬膜外间隙及蛛网膜下腔感染有关。硬膜外血肿是一少见但很严重的并发症，发生率为,190000:1,。硬膜外间隙及蛛网下腔感染的发生率为,0.002%-0.012%,，但大多数与硬膜外穿刺无关，可能由远处血液传播致。,总之，,CSEA,麻醉具有腰麻和硬膜外阻滞的双重优点，在小儿外科手术中占有重要地位。加上小儿自身的生理特点，,CSEA,麻醉后并发症少，安全经济，较成人具有更明显的优势。,如果小儿,CSEA,穿刺器械能得到进一步改良，必会有利于这一技术的普及和发展！,The end,Thank you!,