头面部诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊 断 学,头部检 查,1,头部检 查,头皮、头发,头颅,颜面及其器官,2,头发,注意颜色、疏密度、脱发的类型和特点,脱发可由疾病引起：,伤寒、甲减、斑秃、放化疗等,3,头颅,头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。,正常成年人头围为,53,厘米或以上。,常见的几种头颅异常体征（,6,种）：,小颅：,小儿囟门大多在,12,18,月闭合，过 早闭合可致小颅。,尖颅：,头顶部尖突高起，多由矢状缝和冠状缝过早闭合引起。,方颅：,前额左右突出，头顶平坦成方形。,4,头颅,巨颅：,额顶颞及枕部突出膨大成圆形颈部静脉充 盈，会出现落日现象（双目下视，巩膜外露）。,长颅：,自颅顶到下颌部的长度明显增大，多 见于肢端肥大证。,变形颅,：多见于中年人。,5,6,7,例,2,：女性，,38,岁，,GH,腺瘤，边缘剂量,12G,，,30,Gy,，,30,等剂量曲线。,治疗后，肢端肥大面容有减轻。,8,头部的运动异常,头部活动受限颈椎病,头部不遂意颤动震颤麻痹,与颈动脉搏动一致的点头运动,Musset,征，见于严重的主动脉关闭不全,9,颜面及其器官,10,眼的检查,外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球的位置、眼压检查,眼前节：角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体,内眼：玻璃体、眼底,视功能：视力、视野、色觉、立体视觉,11,（,一）眉 毛,眉毛正常为黑色，不易脱落。,眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。,12,（二）眼睑（,eyelids,）,眼睑水肿：眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等；由于筛窦炎或其他感染所致铁海绵窦血栓，除眼睑炎症性水肿外，常有眼球突出；有时健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出现水肿。,13,睑内翻（,entropion,）：由于癜痕形成使眼睑缘向内翻转，见于沙眼。,眼睑下垂（,Ptosls,）：双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第,lll,颅神经损害。,眼睑闭合无力：单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。,睫毛反射：睫毛反射检查只用于昏迷病人。用手指或棉花纤维轻触一侧睫毛，可引起眨眼，称为睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深。,14,周围性面神经麻痹,周围性面神经麻痹时，引起病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪。也就是说，上下部面肌都发生瘫痪，由于眼轮匝肌麻痹，故眼睑不能充分闭合，闭眼的同时眼球上窜，在角膜下缘露出巩膜带（贝尔氏征）。,双侧周围性面神经麻痹时，面部无表情，双侧额纹消失，双眼不能闭严，贝尔氏征阳性。双侧鼻唇沟变浅，口唇不能闭严，口角漏水，进食时，腮内存留食物，言语略含混不清。,15,周围性面神经麻痹,患者闭嘴时，颊肌极为松驰，故口角下垂，船帆征阳性。抬眉受限，额纹变浅或消失，眉毛较健侧低，睑裂变大，内眼角不尖，眼泪有时外溢。示齿或笑时，口角向健侧牵引，口呈斜卵圆形。,说话时，发唇音不清楚。由于颊肌的麻痹，食物贮留于颊肌与牙龈之间，以致患者必须用筷子将食物掏出。乳儿发生面神经麻痹时，吸吮受限。,16,中枢性面神经麻痹,中枢性面神经麻痹，于颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因之闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。,中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。,17,中枢性面神经麻痹,中枢性面神经麻痹时，颜面不对称并不明显，移行于面肌痉挛者极为罕见。,中枢性面瘫往往伴有偏瘫之其他体征，如腱反射异常、,Babinski,氏征等。,18,（,三）眼球（,eyeball,）,注意眼球的外形有无凹陷、突出、运动、震颤及眼压等。,1.,眼球突出（,Exoph thalmos,）双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。患者除突眼外还有以下眼征：（,1,）,Graefe,征：眼球下转时上睑不能相应下垂（,2,）,Stellwag,征：瞬目减少,;,（,3,）,Mobius,征：辐辏运动减弱,;,（,4,）,Joffroy,征：上视时无额纹出现,.,单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致,19,20,（三）眼 球,2.,眼球凹陷（,Enophthalmos,）双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于,Hornet,综合征。,3.,眼球运动：检查方法为让病人头部不动，视线随医生手指所示方向作上下左右和旋转运动，观察是否正常。斜视见于动眼神经、外展神经受损时，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等，眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。,21,22,（三）眼 球,4.,眼压正常人的眼压为,1.3,2.99kPa,。精确测量眼压，可用眼压计，简便方法可用手指测量，让受检者向下方看，医生以两手指轻按上眼睑两侧，避免压迫角膜，其余手指放在额及颧部，不应悬空，以手测定，与医生自己的眼压相比，判断眼压有无增高或减低，眼压明显降低（触之很软），见于严重脱水及糖尿病酮中毒昏迷；青光眼时眼压明显增高。,23,（四）结膜与巩膜,注意结膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、疤痕及水肿等。巩膜有无黄染。,结膜（,Conjunctiva,）正常结膜为透明有光泽的薄膜，分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查时需翻转眼睑才能进行。结膜如出现充血及红肿时，除为其本身的急慢性炎症外，亦可见于某些传染病的早期，如麻疹、流感、斑疹伤寒、流行性出血热等、颗粒与滤泡见于沙眼；结合膜苍白见于贫血；散在栓塞性瘀点，可见于亚急性心内膜炎。结合膜下水肿，可见于流行性出血热、脑水肿及输液过多等。,24,（四）结合膜与巩膜,巩膜（,Selera,）：正常为瓷白色或青白色、巩膜黄染可见于肝胆疾病、溶血性疾病、胰头癌等，但应与眼裂斑及长期服用阿的平后所致铁巩膜黄染及胡萝卜素血症所致铁皮肤黄染相区别。对于黄疸的确诊及与非黄疸（黄皮症）的鉴别，除详问病史及体格检查外，应测定血清胆红素确定。,25,（四）结膜与巩膜,眼裂斑：为球结膜两侧眼睑部出现的淡黄色或黄褐色稍稍隆起的斑块，由于脂肪沉着所致，多见于正常中年人。,如幼年出现，则应注意有无代谢异常疾病，如家族性类脂质代谢异常的脑甙脂网状内皮细胞病又称高雪病（,Gaucher,病）。,此外注意巩膜有无蓝斑及蓝点，可见于蛔虫病及先天性结缔组织病。,26,（五）角膜（,Corneq,）,正常角膜为透明光亮、感觉十分灵敏，检查时有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。,维生素,A,缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。,老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环（,arcus Senilis,），由于类脂沉着所致,不影响视力。,角膜边缘若出现黄色或棕褐色的结果，见于肝豆状核变性（,Wilson,s,病）。,27,（五）角膜（,Corneq,）,角膜反射用棉花纤维轻触角膜边缘时，立即引起眼睑闭合，为直接角膜反射。,正常人角膜反射迅速存在,单侧角膜反射迟钝或消失，表示同侧三叉神经第一支有病变,双侧角膜反射迟钝或消失，见于脑干损伤及昏迷,28,（,六）瞳孔（,Pupil,）,注意瞳孔大小、形状、双侧是否等圆、等大，对光反射及调节反射等。,正常瞳孔两侧等大，一般室内光线下直径约,3mm,。生理情况下，婴儿、老年人及光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处瞳孔可见扩大。,29,（,六）瞳孔（,Pupil,）,在没有用扩瞳剂及缩瞳剂的情况下，如发现瞳孔有扩大或缩小均属病理现象。,瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡、毛果芸香碱、毒扁豆素等中毒；当颈部或胸部交感神经麻痹时，出现病侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球可凹陷及汗闭等症状，称为霍纳综合征（,Horner,综合征）。,瞳孔大小不等，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如瞳孔不等且胖有光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。,30,（,六）瞳孔（,Pupil,）,在没有用扩瞳剂及缩瞳剂的情况下，如发现瞳孔有扩大或缩小均属病理现象。,瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡、毛果芸香碱、毒扁豆素等中毒；,当颈部或胸部交感神经麻痹时，出现病侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球可凹陷及汗闭等症状，称为霍纳综合征（,Horner,综合征）。,31,（六）瞳孔（,Pupil,）,瞳孔大小不等，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。,双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍；,如瞳孔不等且伴有光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。,32,（六）瞳孔（,Pupil,）,对光反射是检查瞳孔的功能活动的测验。,检查方法有直接及间接两种：,检查时，先使病人向远方平视，用电筒对准瞳孔，突然打开电门照射，观察瞳孔的收缩，此为,直接对光反射,。再用左手隔开两眼，用右手持电筒照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的收缩，此为,间接对光反射,。,深度昏迷病人瞳孔对光反射消失。,33,（,六）瞳孔（,Pupil,）,集合反射：,调节与辐辏反射嘱病人注视,1,米以上的目标（手指），然后将目标迅速移近眼球距眼球约为,20cm,处。在正常人此时瞳孔逐渐缩小，称为,调节反射,（,accommodation,）。如同时双侧眼球向内聚合，称为,辐辏反射,（,conver,geme refler,）。,动眼神经功能损害时虹膜麻痹，调节反射和辐辏反射均消失。,34,（七）晶体注意有无混浊,晶体混浊称为白内障，多见于老人、糖尿病及眼外伤等,。,35,36,（八）视力、色觉及眼底检查方法,一般用阅读报大致检查视力有无障碍。,眼底检查在高血压病、肾炎、糖尿病及中枢神经系统疾患的诊断上有辅助意义，检查时注意视神经乳头、血管及视网膜的改变。,色觉分为遗传疾病，后天色盲多由于视神经萎缩和球后视神经炎所致。,37,二、耳,38,耳是听觉和平衡器官 分为外耳、中耳、内耳,39,耳,外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。尚应注意听力有无障碍。,耳廓：发育、疤痕、红肿、瘘口。,外耳道炎时局部有红肿疼痛，并有耳部牵拉痛。,慢性化脓性中耳炎病人的外耳道常有脓性分泌物，同时伴有鼓膜穿孔，乳突炎时突部有压痛。,40,耳,听力检查粗测方法为：让病人闭目静坐，医生位于其后，一手握表或以手指互相磨擦。两手自远方移至病人耳部，令病人听到声音，立即举起同侧的手，以表示听到。精测方法（见耳鼻咽喉科学），更为准确,。,41,三、鼻,42,鼻,注意外形、分泌物、通气与否、副鼻窦有无压痛及有无鼻翼扇动是呼吸困难的表现。,鼻梁皮肤出现色素沉着：黑热病、慢性肝病,红色斑块高出皮肤，向两颊扩展：狼疮（,SLE,）。,酒渣鼻：鼻尖、鼻翼毛细血管扩张。,骨折：出血。,鼻翼煽动：高热、支气管哮喘、心源性哮喘,43,如鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎。,粘液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎。,如有血性鼻涕者，成人有鼻腔或鼻窦肿瘤的可疑，婴儿则应疑及白喉或异物。,鼻衄：单侧：感染、肿瘤、外伤、,双测：全身疾病所致（发热疾病、血液病,为常见病因），妇女周期性出血。,鼻窦的压痛点多在尖齿窝及眼眶上缘靠近内眼角处，如果这些部位有压痛，表示有鼻窦炎可能。鼻窦炎时可出现鼻塞 流脓涕、头痛及鼻窦区压痛。,44,各鼻窦压痛检查如下：,45,（一）上颌窦 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。,（二）额窦 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。,（三）筛窦 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压,（四）蝶窦 因解剖部位较深，不能进行体表检查。各鼻窦体表位置,46,口的检查,包括口唇,口腔器官及组织,气味,47,口 唇,健康人口唇红润光泽。,口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。,发绀表示缺氧。,脱水时可出现皲裂，甚至形成痂皮。,核黄素缺乏可引起口角糜烂。,口唇周围疱疹常见于急性传染病。特别是流行性脑脊髓膜炎、疟疾、感冒等。,口唇有红色斑片，加压后即退色为遗传性毛细血管扩张症，除口唇外在其它部位也可发生，口唇肥厚增大见于克汀病（,Cretinism,）、粘液性水肿（,Myxedema,）以及肢端肥大症（,acromegaly,）等。,48,口腔粘膜,注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹病人在出疹前,2,3,天，颊部粘膜可出现小米粒大的白色丘疹，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑（,Koplik,斑），为麻疹的早期特征。,肾上腺皮质功能减退症（,Addison,病），口腔粘膜及舌上可有色素沉着斑点。,粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹（,Crathema,）多为对称性，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。,黄疸时可见舌下粘膜黄染。,粘膜溃疡可见于慢性复发性口疮。,雪口病（口疮）为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后,。,49,牙齿与牙龈,牙齿及齿健注意有无齿禹齿、残根及义齿，并记录其名称及部位。记录牙齿部位的方法按下列格式。,正常牙龈为粉红色，不易出血。,齿龈红肿容易出血多见于齿龈炎、坏血病、急性白血病齿槽溢脓等。,在齿龈游离缘出现灰蓝色点线、是铅中毒特征，称为铅线。出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。应结合病史注意鉴别。,50,舌,局部或全身疾病可使舌的感觉、运动与形态发生变化。检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等。,渴感：糖尿病、休克、大出血、尿崩症、脱水。,舌痛：局部因素,全身因素：糙皮病、核黄素缺乏、维生素,C,缺乏、重金属中毒、尿毒症。,干燥舌：阿托品中毒、吸烟、脱水。,51,舌,舌下神经麻痹时伸出偏向患侧。,甲状腺机能亢进时舌平伸常有震颤。,呼吸循环衰竭而缺氧时舌呈紫色。,猩红热是舌呈杨梅状，称为杨梅舌。,贫血及萎缩性胃炎时舌面光滑，称为镜面或光滑舌。,长期使用抗菌素或久病衰弱病人舌面呈黑色或黑褐色毛苔，称黑毛舌。,由于核黄素缺乏或不明显原因，舌面出现黄色不规格的隆起如地图状，时而剥脱消退，时而重新出现，称为地图舌或移行性舌炎。,52,53,咽扁桃体检查,让病人张口发阿音，以压舌板压舌的前,2,3,处，可见腭、软腭，悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况、视诊时应注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜。扁桃体位于咽腭或舌腭 间扁桃体窝内，不易看见。,急性扁桃体炎：可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。,白喉的伪膜呈灰白色，与粘膜紧密粘连。如强行剥离，则引起出血。,急性咽炎：充血、红肿、分泌物增多,慢性咽炎：咽后壁粘膜充血或滤泡增生。,54,扁桃体按其大小可分为三度,一度 扁桃体肿大不超过咽腭,二度 扁桃体肿大超过咽腭,三度 扁桃体肿大接近中线,55,1.,悬雍垂,2.,扁桃体,3.,舌腭弓,4.,咽腭弓,图,5,3,2,扁桃体位置及其大小分度示意图,56,57,1.,正常,2.,急性扁桃体炎,3.,慢性扁桃体炎,4.,慢性咽炎,5.,扁桃体周围脓肿,6.,咽后壁脓肿,58,7.,咽白喉,8.,扁桃体及咽部角化症,9.,扁桃体肿瘤,59,喉,位于口咽之下，喉下为气管，喉为软骨、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。,急性声音嘶哑或失音见于急性喉炎；,慢性失音见于喉癌,(,检查方法见耳鼻喉科学,),。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经，如纵隔喉肿瘤时可致声带麻痹以至失音。,60,口腔的气味,健康人无气味,烟酒味,有特殊气味的称为口臭：,局部：牙龈炎、牙周炎、龋齿 臭味,齿槽脓肿 腥臭为,齿龈出血 血腥味,全身：糖尿病酮症（烂苹果）、肝病、尿,毒症、有机磷农药中毒,61,腮 腺,腮腺位于耳屏、下颌角，颧 所构成的三角区内。正常腮腺体薄而软，不易触及。,腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。,62,腮腺肿大常见于流行性腮腺炎、为冬春季流行的一种病毒性传染病。多发生于小儿及青年，主要症状有发热、开始常为单侧，继而可累及双侧腮腺肿大及压痛。,化脓性腮腺炎，多为口腔不洁所引起。,腮腺肿瘤混合呈结节状，边界清楚，可有移动性。恶性肿瘤质硬、有痛感、发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。,63,第四章 颈部检查,【,学习要求,】,1,、知道颈部检查的内容,2,、掌握甲状腺和气管的检查方法,64,1,、颈前三角和颈后三角的划分,颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘,2,、检查病人颈部的姿势与运动，颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜,(,斜颈,),。让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。,3,、颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。,65,4,、颈部血管包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取,30,45 0,的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。,在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等。,对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动便可消失。,66,67,68,69,70,71,72,气管位于颈前正中部，检查时医师将食指和环指置于两侧胸锁关节上，观察中指是否在食指和环指中间，或一中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判定气管是否在中间或偏移。,气管移位的意义,健侧偏斜：胸腔积液、积气、纵隔肿瘤单侧甲状腺肿大,患侧偏斜：肺不张，肺硬化、胸膜粘连,73,谢谢,74,