婴儿肝炎综合症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,婴儿肝炎综合征,1,男，4月15天，因“皮肤黄染4个月”2012-2-26入院。,查体：精神、反应好，发育正常。全身皮肤中度黄染，皮测胆红素“130umol/L”，无皮疹，无皮下出血。心肺无特殊。腹部平软，肝右侧肋缘下2cm可触及，脾脏未触及。,辅助检查：,2012-12-22血生化：,TB139.2umol/L ALT45U/L,，,Bc7.4umol/L；,G6PD2.5;病毒四项阴性。乙肝两对半:HBsAb阳性，余阴性；丙型肝炎抗炎、抗体（）；B超：肝胆胰脾未见异常；,2,2012-1-3血生化：,TB:,64.2umol/L,DB:,39.1umol/L,2012-2-21血生化：TB,96.1umol/L，,DB,61.2mol/L ALT90umol/L，,2012-02-24血生化：TB,152.9umol/L,DB,63umol/L,，,ALT90U/L。,入院检查：,2012-02-26血生化：TB,98.1umol/L,，DB,41.6umol/L,，ALT,104U/L,CKMB44.7U/L，ALB,24.1g/L。尿胆红素（+），,大便颜色：,黄色,腹部B超：肝、胆脾及胰未见异常。血常规：WBC12.92*10,9,/L，HGB113g/L。,2012-03-02,coombs实验：阳性，网织红：,正常，尿氨基酸检查：,瓜氨酸显著升高，,伴蛋氨酸、精氨酸及多种酰基肉碱增高，提示,citrin蛋白缺乏症，,需复查尿氨基酸，血氨、甲胎蛋白，血生化。,2012-03-05血生化：,TB91.8umol/L，DB24.7umol/L，ALT83U/L,血氨34.5umol/L，,AFP,大于1000ng/ml；,3,2012-03-08中山六院尿氨基酸结果：,酪氨酸血症,、,半乳糖血症,以及,citrin缺陷病,待除外。,思考：,1.什么是婴儿肝炎综合征？,2.婴儿肝炎综合征的诊断思路？,3.如何治疗？,4,主要内容,定义,诊断,病因,临床表现,辅助检查,治疗,5,定义,一岁以内婴儿,(,包括新生儿,),因各种原因起病的、具有,肝细胞性黄疸,、,肝脏病理体征（肝大、质地异常）,和,肝功能损伤,（主要为血清谷丙转氨酶升高）的临床症候群。,6,做出诊断时候应注意一下,两点,1.,本综合征只针对肝内疾病，或应排除肝外胆道疾病。,2.,病因明确后应做出相应的病因诊断，不再称为婴儿肝炎综合征。,7,病 因,一、感染：,病毒、细菌及其他感染,二、先天性遗传代谢性疾病：,1.糖代谢障碍 如半乳糖血症等。,2.氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。,3.,脂类代谢障碍 如尼曼-匹克病、高雪病,4.其他代谢障碍 如,a,1,抗胰蛋白酶缺乏病,三、先天性肝内外胆道阻塞或畸形,四、其他：如组织细胞增生症、中毒,五、病因复杂，约1/4患儿病因未明确（特发性婴肝征）,8,诊断,1.定性诊断:,(1),婴儿期内起病；,（2）,临床表现：肝细胞性黄疸、肝脏病理体征（肝大、质地异常）、异常肝功能（主要为血清谷丙转氨酶升高）,9,2.定型诊断,(1).,肝炎型,(肝细胞性黄疸，DB/TB：3060%，大便色黄),(2),.瘀胆型,（黄疸深、大便色浅，甚至呈陶土色，DB/TB:大于60%，反应胆汁淤积生化指标明显升高）,（3）,.重症型,（精神差、行为异常、意识障碍、出血倾向、凝血酶原明显延长、腹水、血浆白蛋白明显降低）,10,3.,病因诊断：病因不同，预后差异很大，尽量寻求病因。,基本原则：,（,1,）,.,感染病因,：,a,（病原抗体检测）如：抗,CMV(IgM,、,IgG),、乙肝两对半、其他病毒,IgM,、,IgG,(IgM,是急性感染标志，评价,IgG,时应注意胎盘抗体存在,),；,b,（病原标志物检测）如抗原基因的检测；,c,病原体培养：细菌真菌培养或病毒分离；,11,血生化：,ALT:反应肝细胞受损程度；r-GT，5-NT AKP,血清胆汁酸-反应瘀胆；PT-反应凝血因子合成。,TB、DB、DB/TB-反应胆红素代谢特征。,TP、ALB-反应肝脏蛋白质合成的功能,12,（2）遗传代谢初筛,：空腹血糖、血气分析、阴离子间隙、血胺。,a：,空腹血糖+代谢性酸中毒,=考虑糖代谢异常性肝病（尿半乳糖测定、糖耐量试验、胰高血糖实验、白细胞或组织内的相应酶活性测定）,b：,代谢性酸中毒+阴离子间隙增宽,=考虑氨基酸及脂肪酸代谢异常可能（血、尿氨基酸及有机酸分析）,13,（,3,）影像学检查：,十二指肠引流液检查（引流出胆汁可排除肝外胆道闭锁或肝内缺如）,肝胆,B,超（观察胆囊是否存在，肝内外胆管是否扩张）,腹部,CT,（精确观察胆囊大小及胆管扩张情况，但不能诊断胆管发育不良）,14,MRI,（肝血色素病有特殊诊断价值、胆管发育情况有较高诊断价值）,ECT,（动态观察胆汁分泌、排除情况，可判断胆道是否通畅，但当肝细胞摄取功能明显障碍时，同位素标志物常常反流入血，也可导致胆管不显影）,胆道,ERCP,（能使胆囊、肝内胆管,2,至,3,级显影）,15,肝活组织学检查（直接观察小胆管、小血管的发育及肝组织的病理改变，还可行糖原染色或某些酶的测定以诊断代谢性缺陷）,骨穿、淋巴细胞活检（诊断组织细胞增生症等血液病）,16,注意,临床病因错综复杂：,常存在两种或两种以上的病因；如：婴儿期常见的巨细胞病毒感染可能与遗传代谢病缺陷或胆系畸形并存。,当病人临床症状不能用一种病因解释时，,提高警惕。,17,鉴别诊断,1.,胆总管囊肿,2.,肝外胆道闭锁,18,病 因？,19,病毒感染,（最常见）,细菌感染,其他感染,病毒感染,已知有,10,多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期感染婴儿引起肝炎症状,一、,感染,20,1.,甲型肝炎病毒,不通过胎盘，不存在宫内感染 可经产道或生后密切接触感染 甲肝潜伏期2-6周,21,2.,乙型肝炎病毒，,80年代初期为婴肝主要原因占45%乙肝疫苗和,HBIG,应用，发病率下降，占10-20%,传播途径：,1.宫内传播,2.分娩过程中传播,(,主要,),3.,母乳及密切生活接触,22,宫内传播,通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿,感染率16-20%，妊娠后期感染率高,影响因素,母亲感染程度 单项,HB,sAg,阳性10-20%,“,大三阳,”80-90%,胎盘屏障 妊娠后期及临产前,患发热性疾病可致胎盘通透性增加,23,分娩过程中传播,新生儿吞入母血、羊水或其他体液,新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜,HBV,携带母亲所生新生儿,外周血,HBV DNA,阳性率60%胎儿期,感染者生后3,5,月,HBsAg,阳性,(,乙肝潜伏期2-5月,),24,母乳喂养及密切接触 母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损,25,3.,丙型肝炎,主要传播途径,血液传播，母婴传播,26,由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、,CMV,监测手段的增多,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因,国内报道43.9%,78.3%，国外报道不是很多。,4.,巨细胞病毒,（国内最常见，,40%,以上）,27,巨细胞病毒,人疱疹病毒属,亚群，疱疹病毒5型,具有高度种属特异性和潜伏活化的特性,为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害,嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等,28,人类,CMV,感染极为普遍，发展中国家人群,CMV,抗体阳性率90,100%,母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状,传播途径,经胎盘宫内感染 母亲,CMV,感染普遍，常引起宫颈炎,分娩时感染,生后母乳喂养和密切接触,29,巨细胞病毒,CMV,感染,分类,根据在宿主体内,复制情况,产毒性或活动性感染,病毒在宿主体内完成复制并扩散,非产毒性或潜伏性,CMV,进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有,CMV DNA,存在,30,巨细胞病毒,CMV,感染,分类,根据,感染次序,分为,原发感染,指初次感染，感染前缺乏对,CMV,的任何特异性抗体,再发感染,宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖,或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株,31,巨细胞病毒,CMV,感染,分类,根据,感染时间,分为,先天性感染,由,CMV,感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有,CMV,感染为宫内感染,围生期感染,出生14天内没有,CMV,感染，而于生后第3,1,2周内证实有,CMV,感染，出生过程或母乳感染,生后或获得性感染,生后12周后才发现,CMV,感染，可以是原发或再发感染,32,巨细胞病毒,先天性感染 5,10%先天感染患儿出现典型全身播散性疾病,(,巨细胞包涵体病,CID),，,3/4,有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常,5%较轻或非典型性临床症状,33,巨细胞病毒,围生期和生后感染,多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型,34,巨细胞病毒,CMV,感染,分类,根据,临床征象,分,症状性感染,出现与,CMV,感染有关的症状和体征。损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称,CMV,肝炎或,CMV,肺炎。,CMV,35,巨细胞病毒,CMV,感染,分类,根据,临床征象,分,无症状性感染,-症状、体征全无，未引起靶器官损害 病毒处于潜伏状态或呈不全感染 -无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染,36,巨细胞病毒,临床表现,特点,病程呈亚急性,黄疸 大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色,肝脾肿大 肝肋下4,5,cm,，可达7,8,cm,，常伴有脾肿大,肝功能,ALT,、,AST,轻,中度升高，,ALT,AST,，,-GT,多升高，总胆红素可170,umol/L,，直接胆红素升高为主,37,巨细胞病毒,临床表现,特点,其他系统表现,中枢神经系统 脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等,血液系统 血小板减少,(,先天感染者,80%,),呼吸系统 间质性肺炎,先天畸形 腹股沟斜疝、先心、脐疝等,个别肾盂积水、尿路畸形,38,巨细胞病毒,CMV,感染与胆道闭锁,(BA),CMV,引起肝脏间质炎症,和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变,，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。,39,巨细胞病毒,CMV,检测,病毒分离,(,复杂,),传统试管培养法 金标准，需4-5周，阳性率、敏感率较低,微量培养法 接种于玻片上成纤维母细胞，12,h,后测早期抗原,定量培养法 固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数,40,巨细胞病毒,CMV,检测,PCR,或原位杂交方法 检测不同标本,CMV DNA,定量,PCR(,可作为治疗监测指标,),免疫抑制患者,CMV,感染 无症状 1500,CMV DNA copies/ml,症状出现前 5087,CMV DNA copies/ml,症状出现时 32000,CMV DNA copies/ml,41,巨细胞病毒,CMV,检测,PP65,抗原检测,敏感、特异、快速,症状性感染组 亚临床感染组,国内报道 93%50%,国外报道 100%79%,敏感性 93%67%,特异性 100%100%,（相对于,PCR,）,PP65 93%50%,IgM 80%38%,42,巨细胞病毒-,CMV,检测,抗原血症监测法,最常用,PP65,抗原血症监测,PP65,属晚期抗原（6-24,h),，活动性感染时表达于中性粒细胞、单核细胞和血管内皮细胞，是活动性感染的早期指标。一定数量以上的阳性细胞数说明活动感染，阳性细胞数与病毒负荷有关。,PP65,阳性可早于临床症状，阳性率高于病毒血症。,43,巨细胞病毒实验室诊断依据,病毒学检查,血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出,CMV,受检组织细胞中见到典型的巨细胞,包涵体,用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到,CMV,抗原,(,IEA,、,EA,或,PP65,等,),，从外周学白细胞中查得,CMV,抗原，称,CMV,抗原血症,以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染,用分子杂交或,PCR,法从受检组织中检出,CMVmRNA,表明产毒性感染,检出,CMVDNA,只能表明,CMV,感染,不能区分产毒性或潜伏性感染,44,巨细胞病毒-实验室诊断依据,血清学检测,CMV-IgG,阳性 表明,CMV,感染（除外胎传抗体）,阴性 转阳性 原发感染,双份抗体滴度,4,倍，表明产毒性感染,严重免疫缺陷者，可假阴性。,45,巨细胞病毒-实验室诊断依据,血清学检测,CMV-IgM,阳性 活动性感染，同时,IgG,阴性，原发 感染,新生儿、幼小婴儿产生,IgM,能力较弱，可假阴性,可受体内高水平,IgG,和类风湿因子等干扰出现假阳性,46,风疹病毒,婴儿肝炎综合征中占2.6%,先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约20%有肝炎,表现:,-生后1,2天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常,-,先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等,诊断依赖病毒分离和血清学检测,47,EB,病毒,通过胎盘感染或生后感染,多发生在,EB,病毒流行期间,孕妇被感染,临床特点,常累及肝脏,一般临床表现轻,病程自限,重者可表现为暴发型肝炎,血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞,血清学检测有助诊断:,EBV-IgM,48,单纯疱疹病毒,新生儿感染主要为,HSV2,主要经产道感染,(70%),宫内感染少见,(,原发感染率低,母存在,HSV1,抗体,交叉保护,),产妇产时存在感染者,破膜4-6小时增加上行感染机会,2/3发生致死性疾病,新生儿播散型感染,生后1周内起病,累及肝脏及其他器官系统,20%可无疱疹,病死率高,婴儿,HSV1,感染,通过接触口唇疱疹患者所致,49,肠道病毒,柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘,(,孕末期宫内传播,),或生后感染婴儿,新生儿感染往往,(,CVB,1,、,B,4,、,B,5,，,Echo3,、,9,、,11,、,19,等,),起病急,类似败血症表现,出现黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功能衰竭,累及中枢神经系统心肌等,全身感染者病死率极高,婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有黄疸,50,病毒感染肝脏病理,1.,肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小,2.,胆管中有胆栓形成,2.,肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象,3.,肝细胞不同程度坏死,4.,肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生,5.,慢性肝炎的组织学变化同成人,并有贮脂细胞及胶原组织增生,6.,卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加,51,病毒感染病理,CMV,肝炎,胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体,肝细胞变性坏死不明显,突出的是大量的多核巨细胞。,HSV,肝炎,肝细胞凝固性坏死突出,可见到病毒包涵体,多核巨细胞不明显,肠道病毒肝炎,主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死,光镜下一般见不到病毒包涵体,52,细菌感染,全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性肝炎；局部感染如肝脓疡,病原,葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯特菌等,临床特点,起病急,有原发感染的表现和体征,全身中毒症状可不明显,随感染控制而恢复,53,弓形虫感染,母孕期有与宠物密切接触史,母亲感染后通过胎盘感染胎儿,也可摄入羊水或经产道感染,妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染,出生时或生后不久出现症状,以中枢神经系统和眼受损为主,可伴黄疸和肝脾肿大等,特异性,IgM,抗体阳性,54,生化、内分泌、免疫,氨基酸,肝脏病变影响氨基酸代谢,合成分解紊乱,急性期,4,种氨基酸值发生变化,5,种下降,9,种升高,谷氨酸和天门冬氨酸降低明显,提示补充氨基酸将有利于病情恢复,重症肝炎时血清氨基酸变化同成人,55,甲胎蛋白:,主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40g/L。,56,半数以上患儿,1000,ng/ml,（1000ug/L）,高于成人急肝,肝细胞破坏，再生增加，反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人为佳,1,2月内恢复,若持续升高数月以上,进展为慢性肝炎,57,内分泌,肾上腺皮质醇浓度高于正常值20%,55%,肝脏降解能力减弱,甲状腺激素紊乱,T,3,明显降低,T,3,明显升高,肝功能恢复后趋于正常,58,免疫,59%,85%,T,细胞功能紊乱,CD3,及,CD4,降低,CD8,明显升高,肝功能恢复后,CD3,恢复,CD8,维持高水平数月才恢复正常,免疫调节剂可能协助病情恢复,59,二、先天性代谢异常,1,、糖类代谢异常,(,低血糖、乳酸酸中毒、高脂血症等,),2,、氨基酸代谢异常,3,、脂质代谢异常,4,、胆汁酸代谢异常,5,、抗胰蛋白酶缺乏症,60,1,、糖类代谢异常,（,1,）,.,遗传性果糖不耐受症,（,2,）,.,半乳糖血症,（,3,）,.,糖原累积症（,I,、,III,、,IV,型）,（,4,）,.,其他,61,（,1,）,.,遗传性果糖不耐受症,隐性遗传,1-,磷酸果糖醛酸酶缺陷,临床特点,人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血倾向、生长发育迟缓,尿果糖测定、果糖耐量试验、酶学检测,62,（,2,）,.,半乳糖血症,隐性遗传,半乳糖代谢途中酶遗传缺陷,临床特点,喂乳类数日即出现呕吐、继而出现黄疸、肝肿大,2-5,周内发生腹水、出血等肝衰表现,有晶体白内障形成,生后数周内,肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积,进展至纤维化、肝硬化,血滴纸片筛选,尿还原糖测定,酶学诊断,63,（,3,）,.,糖原累积病,隐性遗传,1,型累及肝肾,重者新生儿期可出现低血糖,酸中毒,呼吸困难和肝肿大,4,型生后,3-15,月时逐渐出现肝脾肿大,进展至肝硬化,门脉高压,;,3-4,岁死于肝衰,常无低血糖表现,做肝穿确诊,64,二、氨基酸代谢异常,1.遗传性酪氨酸血症（代谢性酸中毒，阴离子间隙增宽）,2.,citin蛋白缺乏症（,NICCD,;,CTLN2,）,3.其他,65,（,1,）,.,遗传性酪氨酸血症,隐性遗传,肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶,临床特点,起病可急可缓,急性者新生儿期发病,呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄疸、出血等；,3-9,月死于肝衰；慢性者,1,岁后发病,尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测定诊断,66,（2）希特林（Citrin）蛋白缺乏症,Citrin,是一种线粒体内钙结合天冬氨酸,/,谷氨酸载体,(Aspartate/Glutamate Carrier,AGC),蛋白，在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用。,Citrin,缺乏症包含成年发作,型瓜氨酸血症,(Adult Onset Type Citrullinemia,CTLN2,),和,Citrin,缺乏所致,新生儿肝内胆汁淤积症,(Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin Deficiency,NICCD,),两种不同表型，为常染色体隐性遗传。,67,新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）,定义来源：,2001年Ohura等发现了伴有高氨血症及半乳糖血症的肝内胆汁淤积患儿存在SLC25A13基因的突变，故将本病定义为Citrin缺乏导致的新生儿肝内胆汁淤积症。,临床特点：,NICCD多于生后数月内发病，最常见表现为,黄疸、血瓜氨酸升高,以及,脂肪肝，,此外,还有,半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向、低血糖以及甲胎蛋白明显升高，,可有,瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等多种氨基酸升高,。早期检测并发现瓜氨酸升高对确诊有重要意义，但并非所有NICCD患者均有瓜氨酸的升高。,68,NICCD诊断,易误诊：,新生儿肝炎，胆道闭锁，酪氨酸血症，营养不良等。,确诊,依赖于基因诊断方法，即检测SLC25A13基因有无突变，尽管有5%至6%病例检测不出突变，该方法仍不可代替。,69,多数NICCD患儿通过代偿适应临床症状可自行缓解，（,国外研究,）部分患者在十几年后失代偿发展为CTLN2，已有报道证实CTLN2患者婴儿期存在NICCD典型症状。,但（,日本学者统计,）CTLN2发病率明显低于SLC25A13基因突变纯合子比率，至今对Citrin缺乏症的转归以及哪些因素可使NICCD发展为CTLN2尚不明确,（有待进一步研究）。,70,NICCD,的治疗,对于,NICCD,患儿，饮食方面给予,高蛋白高脂低碳水化合物饮食，,饮食中成分比例由于存在血半乳糖及短链、长链酰基肉碱增高，,无乳糖奶粉、富含中链脂酰肉碱的配方奶,被广泛应用于,改善症状，,苯巴比妥和熊脱氧胆酸,用于黄疸对症处理，适当给与,补充维生素,E,可改善氧化应激，有出血倾向患儿给予,维生素,K,治疗。,少数,病情严重患儿需进行,肝移植,。,71,日本对,75例,NICCD的研究显示，73例至1岁时缓解，有2例发展成肝衰，1岁前行肝移植治疗，1例在16岁时成为CTLN2。所以并不是所有NICC都预后乐观。（,国际遗传学杂志2009年4月15日第32卷 第2期）,总之，,citrin蛋白缺乏症是一国外近年在较大研究进展的遗传病，在致病基因、突变类型、诊断方法、动物模型、致病机制及,两种表型,间的关系方面都不断有新的研究成果出现，国内对该病尚缺乏认识。,72,三、脂肪代谢异常,（1）.胆固醇酯沉积病,(,Wolman,病,),（2）.尼曼-匹克病,（3）.其他,73,（1）胆固醇酯沉积病,(,Wolman,病,),罕见隐性遗传病,细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂肪酶,胆固醇和甘油三酯不能水解,沉积,临床特点,出生1周内即可出现肝脾增大,病情进展迅速,严重呕吐、腹泻、黄疸、营养不良；3 6 月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影,酸性脂肪酶活性测定,74,4,、胆汁酸代谢异常,（1）.罕见隐性遗传病,（2）.,Zellweger,综合症,(,脑肝肾综合征,),特殊面容、重度肌张力低下、智能落后,30%-50%黄疸,生后2-3 月肝脾肿大,半岁死亡,(3).,Byler,病,(,进行性肝内胆汁淤积症,),肝细胞分泌胆汁功能障碍,新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化,75,先天性肝内外胆道阻塞或畸形,先天性胆道闭锁,病因尚未确定,大多认为是围产期发生的炎症病变,与病毒感染关系密切,(,CMV,、呼肠病毒、轮状病毒,),-第一次胎粪常正常色泽,-组织学特征具有多核巨细胞形变,-胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变,-,病毒学检测阳性率高于对照组,76,5、先天性遗传代谢性疾病,(5),1-,抗胰蛋白酶缺乏症,隐性遗传性疾病,少见,有人种差异,白种人多,新生儿或婴儿期发病,胆汁淤积性黄疸和肝肿大,70%-80%发展为肝硬化,门脉高压,1-,球蛋白测定筛选、血清,1-AT,测定,77,三、,先天性肝内外胆道阻塞或畸形,1.,先天性胆道闭锁,新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原,同一病理过程,可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁,炎症原因造成的胆道闭锁占,80%,纯属先天发育异常仅占,10%,后者常伴有其他先天性畸形,(,心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等,),78,先天性胆道闭锁临床特点,黄疸,生后最初几天或2-3周出现,进行性加深,粪便颜色正常-浅黄-陶土色,肝脾肿大,胆汁淤积性肝硬化,实验室,直接胆红素升高为主、,AKP,、,-,GT,明显升高、,AFP,正常或轻度升高,79,先天性胆道闭锁诊断,早期诊断、及早手术,手术时间,日龄,60,天 胆汁排出率,82%-90%,黄疸消退率,55%-66%,组织学观察,日龄,60-100,天 小叶间胆管数显著减少,80,先天性胆道闭锁诊断,超声检查：胆囊是否存在、大小、胆管口径,肝核素显象,梗阻 肝脏摄取良好,胆道及肠道不显影,肝炎 肝细胞功能差,胆道及肠道显影,敏感性,97%,特异性,82%,准确性,91%,81,脂蛋白-,X,定量测定,血清胆汁酸分析,十二指肠引流液检查,进行性胰胆管造影,(,ERCP),腹腔镜检查,剖腹探查,82,2.先天性胆管扩张症,(,先天性胆总管囊肿,),病因,多种因素参与的先天性发育畸形,临床,起病晚,多在1-3岁,个别生后数月发病,黄疸、腹痛和腹部肿块,确诊,超声波,CT,和,MRI,可显示肝内外胆管扩张,83,先天性肝内外胆道阻塞或畸形,Caroli,病,(,肝内胆管扩张症,),常染色体隐性遗传,可伴有先天性肝纤维化、肝外胆管扩张和其他纤维囊性病,发展为肝硬化、门脉高压,表现为复发性胆管炎,反复发作右上腹痛、发热、黄疸,发作时肝脏明显肿大,依乃超声现象、,CT,、,ERCP,胆道造影诊断,84,总结：,婴儿肝炎综合症治疗,明确病因后按原发病治疗,对症支持治疗,-1,.,利胆退黄,苯巴比妥改善提高酶活力及促进胆汁排泄作用，或中药利胆治疗,-2.护肝、改善肝细胞功能：,ATP、辅酶A有保护肝细胞、促进肝细胞新陈代谢的作用、也可辅以B族维生素C。促肝细胞生长因子、葡醛内酯、还原性谷胱甘肽、联苯双脂、甘草二胺补充微生态制剂等,85,-,3.,其他处理：,低蛋白血症时可用白蛋白、凝血因子缺乏时可用维生素,K1,或凝血酶原复合物；有丙球蛋白低下或反复感染时可用丙球蛋白；合并细菌感染时合理选用抗生素，抗病毒制剂如更昔洛韦、干扰素等。,-4.,胆汁分流术及肝移植：,胆道闭锁及其他病因所致的胆汁淤积、肝纤维化，则应行胆汁分流术，待条件允许行肝移植。,86,谢谢,!,87,