全麻病人的护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,全麻病人的护理,一、概述,麻醉,(Anesthesia):,指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。,麻醉学,(Anesthesiology):,研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,现代麻醉学,:,是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,麻醉的发展史,中国古代麻醉史,:,麻沸散、洋金花、曼陀苓,现代麻醉学的发展,:150,年历史,(1846,年,),，,Morton,在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。,我国麻醉学的发展,:1986,年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉专业院校。,1989,年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉,保障手术病人的安全,为手术创造良好的工作条件,麻醉学的工作范畴,临床麻醉学,重症监测治疗学,急救与复苏学,疼痛治疗学,麻醉治疗学,麻醉的分类,全身麻醉,:,吸入麻醉、静脉麻醉,椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、骶管麻醉,局部麻醉,:,表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经,(,丛,),阻滞麻醉、静脉局部麻醉,复合麻醉,:,不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合,基础麻醉,1,、概念,全身麻醉,General anesthesia,：麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，抑制中枢神经系统，使病人神志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,方法,：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、,直肠灌注麻醉,二、全身麻醉,吸入麻醉,常用麻醉药：,氟烷,安氟醚,异氟烷,七氟烷,氧化亚氮（,N,2,O,）,吸入麻醉药,吸入麻醉药的麻醉强度：氟烷异氟烷恩氟烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。,吸入麻醉药的毒性由高低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。,吸入麻醉的实施,诱导,:,病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱导、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导最常用。,维持,:,经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。,深度判断,:,以感觉、运动、神志、反射进行综合判断。,恢复,:,较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，应在麻醉恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁可镇静，防止躁动。,静脉麻醉概念,将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。,静脉麻醉,常用麻醉药：,巴比妥类（硫喷妥钠）,氯胺酮,地西泮类（咪唑安定）,异丙酚,麻醉性镇痛药（芬太尼、吗啡）,静脉麻醉,常用静脉麻醉,氯胺酮分离麻醉,1-2mg/kg,静注,4-,10mg/kg,肌注,异丙酚麻醉,2-2.5mg/kg,静注诱导。,气管内插管术,概念,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管插管术的目的,保持病人呼吸道通畅，及时吸出气道分泌物或血液。,进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积。,便于吸入麻醉药的应用。,气管插管的方法,经口腔明视插管,经鼻腔盲探插管,经气管切开口插管,气管插管术的并发症,门齿脱落,急性喉头水肿,口咽或鼻粘膜损伤出血,环杓关节脱位或声带损伤,气管食管瘘,气管导管插入一侧支气管,气管导管插入食管,气管导管插入咽部软组织,气管导管脱出,三、围麻醉期监护,一、麻醉前的准备,术前访视：对保证病人安全，使之平稳度过麻醉和手术具有重要的意义。,（一）目的,1.,通过与病人交流，有助于消除其对麻醉和手术的恐惧心理。,2.,与外科医生讨论，了解病情手术的范围,、,大约出血量、手术的危险性、是否需要特殊的麻醉处理，如低温或控制性降压麻醉等，以制定详细的麻醉方案。,（二）内容,1.,病史,（,1),个人史：包括体力劳动史、特殊嗜好（如烟、酒）史和药物成瘾史等。,（,2,）过去史：有无中枢神经、心血管和呼吸等系统疾病。,（,3,）既往手术、麻醉史：包括病人以往所用的麻醉药物、方法和术中、术后的详细情况。,（,4,）治疗、用药史：是否应用降压药、,B-,受体阻滞剂、激素、强心剂、利尿药、抗生素、降糖药、镇静安定药、三环抗抑郁药等，剂量、用药时间及特殊反应。,（,5,）家族史：家族成员中有无遗传、过敏性疾病及其它疾病史。,2.,全身状况 包括病人的精神态、营养发育情况、有无贫血或紫绀、发热、脱水及体重变化等。,3.,判定脏器系统功能 根据各系统及脏器的功能状态将病情分级并判断病人对麻醉的耐受力。,.,ASA,病情分级,分级,标,准,耐受力,体健,发育营养好,各器官功能正常 良好,重要器官轻度病变,功能代偿健全 尚好,器官病变较重,活动受限,日常工作可 勉强,器官病变严重,功能缺损,有生命危险 很差,无论手术与否,生命难以维持,24,小时 极差,二 、术前用药,术前常用药物 合理的术前用药可以减轻病人精神负担、完善麻醉效果。应根据病人的全身情况、特殊病情、所用麻醉药以及手术方案加以合理选择。,（一）镇静催眠药 可以抑制病人的情绪激动和多种生理机能，如感觉减退、肌张力下降、血压下降、心率下降、植物神经功能得以平衡及基础代谢率，从而有助于麻醉诱导。,1.,巴比妥类,2.,苯二氮草类,（二）镇痛药,1.,吗啡 是阿片受体激动剂，具有很强的镇痛和镇静作用，常用量为,515mg,口服或肌注,2.,哌替啶 镇痛作用同吗啡，镇痛强度仅为吗啡的,1/,(,（三）抗胆碱能药 主要作用为抑制唾液腺、呼吸道腺体分泌。,1.,阿托品 皮下或肌肉注射的常用剂量为,0.40.8mg,，用药后,520,分钟出现作用，可维持,23,小时。静剂量为皮下量的二分之一。一分钟后出现作用，持续约,30,分钟；小儿氨,0.01mg/kg,计算。,2,东莨菪碱 常用量为,0.30.6mg,麻醉前,3045,皮下或肌肉注射。,（四）抗组胺药 可以拮抗或阻止组胺释放。常用有异丙嗪、异丁嗪，成人,2550mg,麻醉前,1,小时肌注；小儿,0.51mg/kg,，常与哌替啶、阿托品伍用，效果较好。,三、手术中的体位,为适应手术需要，通常将病人安置于各种特定的体位。体位改变可改变地心引力对血流各个脏器的作用，从而导致呼吸和循环等生理功能发生的相应改变。,（一）仰卧位,1.,水平位 头垫高,35cm,，保持前屈，有利于放松颈部肌肉和促进静脉回流、减少头面部或颅前窝手术时出血。,2,头高斜坡位,3,甲状腺手术位,4,头低斜坡位,5,屈氏体位,6,截石位,7,胆囊垫升起位,（二）侧卧位手术侧在上方，患者背部接近手术台边缘。,肾垫升起位：,（三）坐位,（四）俯卧位,四、麻醉后苏醒期护理,手术结束后，除意识障碍病人需带气管插管回病房外，一般应待病人意识恢复拔除导管后送回病房。,（一）拔管条件,（二）麻醉恢复室的工作,1.,观察和评价生命体征,（,1,）呼吸系统,（,2,）循环系统,2,苏醒过程的管理和病人的转送,（,1,）全麻未状态下的转送,;,应在人工呼吸状态下转送。,（,2,）一般病人的转送，可在呼吸空气状态转送。,（,3,）心脏及大手术、危重病人：应在吸入纯氧及循环、呼吸,等生命体征监测下转送,（三）病人回普通病房的条件,1,神经系统,2,呼吸系统,3,循环系统,4,其他,护 理,【,护理评估,】,（一）麻醉前评估,1,、一般情况 年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯、药物使用情况，特别麻醉药物使用和接触史。,2,、健康史 全身症状及生命体征。牙齿有无缺少或松动，有无假牙。有无脊柱畸形或骨折，有无椎间盘突出、腰部皮肤有无感染病灶等。既往有无麻醉药物过敏史、静脉炎等。有无凝血时间及其他重要脏器检查异常等。,3,、心理和认知状态病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度。对术前准备、护理配合和术后康复知识的了解程度。,（二）麻醉后评估,1,术中情况 麻醉方式、麻醉药种类和用量；术中失血量、晶、胶体补充量及术中异常情况。,2,康复情况 意思状态、生命体征、基本反射及术后有无麻醉并发症,3,心理和认知状况 术后饮食、睡眠、活动等情况,;,有无术后紧张综合症,【,护理诊断,/,问题,】,（一）恐惧、焦虑 与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解,（二）疼痛 与脑脊液压力降低有关,（三）潜在并发症 药物不良反应、恶心、呕吐、心律不正常、肺不张、呼吸道梗阻、循环、呼吸衰竭等。,【,预期目标,】,(,一）病人恐惧、焦虑减轻。,（二）疼痛缓解或消失。,（三）早期预防、早期发现麻醉并发症，及时对症处理。,（一）麻醉前护理,1,禁食 常规术前,8,小时禁食、,2,小时禁饮，以防麻醉后食物反流所致窒息。,2,局麻药过敏试验 普鲁卡因、地卡因和利多卡因能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。目前规定普鲁卡因使用前应常规皮肤过敏试验,3,术前用药 具有镇静作用，根据医嘱，多在术前,3060,分钟应用,护理措施,全身麻醉,（,1,）一般护理：,1,）体位：为预防麻醉后头痛，常规去枕平卧,68,小时。,2,）生命体征：密切监测血压、脉搏，防止麻醉后并发症,的出现,3,）心理护理：做好详尽的解释工作，向病人介绍麻醉的过程和必要的配合，缓减其焦虑和恐惧程度,四、常见并发症的防治及护理,呼吸系统,1,、呼吸暂停：,原因：静脉麻醉时未行气管插管；也见于拔管后，药物的残余作用。,临床表现：胸部无呼吸动作、发绀。,处理：立即施行人工呼吸，必要时气管内插管行人工呼吸。,预防：加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。,2,、上呼吸道梗阻：,原因：常见原因为,机械性梗阻如舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿及机能性梗阻，如喉或支气管痉挛。,临床表现：不全梗阻表现为,呼吸困难并有鼾声,；完全梗阻者有,鼻翼扇动和三凹征,。,处理：,立即置入口咽或鼻咽通气道或人工呼吸,。,原因：既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。,临床表现：呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率加快，血压下降。,处理：加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。,预防：选用较细的气管导管，避免插管过深。,3,、急性支气管痉挛：,4,、肺不张：,原因：术后咳痰无力、分泌物阻塞支气管。,临床表现：持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或消失，,X,线肺影缩小。,处理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。,预防：避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励病人咳痰和深呼吸。,5,、肺梗死：,原因：长期卧床致深静脉血栓阻塞肺动脉所致。,临床表现：麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀。,处理：心脏按压、肺动脉切开取栓。,预防：对血脂高、血粘滞度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。,循环系统,1,、高血压：,是全身麻醉中最常见的并发症。,原因：原发性高血压、麻醉浅、镇痛药用量不足、手术刺激、通气不足等。,临床表现：血压,140/90mmHg,。,处理：调节麻醉深度、控制性降压。,预防：诱导期应快速补液扩容上加深麻醉。,2,、低血压：,原因：麻醉药、手术刺激迷走神经兴奋、大量失血、血容量不足、体位等。,临床表现：,SP,80mmHg,，或较基础血压下降,30%,，少尿、代酸。,处理：调整麻醉药；快速补液，补充血容量；升压药：改变体位。,预防：全麻前应给予一定量的容量负荷，采用联合诱导、复合麻醉。,3,、心律失常：如室性心律失常，一旦发生对症处理。,4,、心搏停止：是全麻中最严重的并发症。应立即心肺复苏。,术后恶心呕吐,:,给予对症处理。,术后苏醒延迟与躁动,【,护理评价,】,（一）病人焦虑或恐惧是否缓解，心理状况改善的程度。,（二）病人术后是否发生头痛，经治疗后有否缓解。,（三）麻醉并发症是否得到预防或早期发现、正确处理。,(,一,),术前向病人详尽解释麻醉方法和手术室进程，减轻病人的陌生和恐惧感。,（二）讲述麻醉操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取病人的合作,【,健康教育,】,维持循环功能,:,监测循环功能和血动力学，如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用抗心律失常药。,维持正常体温,:,低温保暖，高热惊厥应吸氧、物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。,防止意外伤害,:,专人守护。加床栏防坠床。适当约束。,全麻护理措施,麻醉期间的监测和管理,呼吸保持呼吸道通畅,循环维持循环稳定,保护肝、肾等重要器官功能,监测,:,呼吸,:,PaO,2,9.9813.3kPa,、,PaCO,2,4.665.98kPa,、,PH 7.357.45,循环,:ECG,、血压、心律、心率、,CVP,、尿量、肺毛细血管楔压,(PCWP),麻醉期间的监测,麻醉恢复期监测和管理,心电图,血压,脉搏,呼吸,氧饱和度,体温,中心静脉压,尿量,第四节 术后镇痛管理,术后疼痛是人体对手术伤害刺激后的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，导致呼吸、沁尿及心血管系统的并发症。,PCA,常用药物,局麻药,:,布比卡因、罗哌卡因、利多卡因,麻醉药,:,氯胺酮,镇痛药,:,吗啡、芬太尼、丁丙喏啡等,镇静药,:,安定、米唑安定、氟哌啶等,根据不同病人情况以及不同的镇痛方法，同时亦根据治疗医生所掌握的技术，选择不同的药物以及调节不同的给药,浓度。,PCA,评价,各种镇痛均有一定的效果，但以,PCEA,的镇痛效果为好，其镇痛时间长，镇痛完善，副作用少，安全,。,尤其是术后疼痛的病人，可以分神经段进行镇痛。,术后镇痛的并发症及护理,并发症：,恶心、呕吐,:,呼吸抑制,:,纳洛酮对抗,皮肤瘙痒,:,纳洛酮对抗,内脏运动减弱,:,尿潴留、胃肠运动,护理：,1、监测生命体症。,2、评价镇痛效果。,3、效果不好及需要调整剂量与麻醉科人员联系。,4、及时发现并发症并处理。,5、遇到呼吸及循环抑制时，及时抢救处理。,病人生命安全,是麻醉永恒的主题,谢谢！,全麻护理措施,严密观察病情,:,专人护理。全麻未醒住恢复室或,ICU,室。测血压、脉搏、呼吸。备用急救药品和用品。,维持呼吸功能,:,预防并及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。,误吸,:,至少禁食,46,小时，饱食者全麻应洗胃或清醒气管插管，有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。,舌后坠,:,托下颌，置入口咽或鼻咽通气管。,分泌物过多,:,用阿托品减少分泌，吸引器吸引。,喉痉挛及呼吸抑制,:,加压给氧，气管插管。,维持循环功能,:,监测循环功能和血动力学，如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用抗心律失常药。,维持正常体温,:,低温保暖，高热惊厥应吸氧、物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。,防止意外伤害,:,专人守护。加床栏防坠床。适当约束。,全麻护理措施,