惠民保项目可持续发展研究报告.pdf

2 前言前言 人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。随着经济水平提升和老龄化加速，还需要加大卫生健康事业的持续投入来实现健康目标。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近十年，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，而“健康中国 2030”规划纲要提出了到2030 年将个人现金支出占整体卫生总支出比例降低到 25%的目标。更多先进的治疗手段陆续被研发、上市，为广大患者带来了切实的帮助，但新的技术与药品也带来更高的支付需求。另一方面，基本医疗保障体系也面临较大压力。随着医保局的成立，医保目录动态调整、医保个人账户改革、医保异地结算等措施陆续推出，医保基金整体平稳增长，基本医疗保障体系取得了可喜的成绩。仍不容忽视的是，基本医保的定位是保基本、广覆盖，而人民群众的医疗保障需求是差异化、多层次的，还存在很多未满足需求，包括对医保政策范围内自付部分的报销，对医保政策范围外高端医疗、创新技术和药品的保障，因此，需要新的资金来源来支付。“健康中国 2030”规划纲要明确提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式的医疗保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。2021 年 6 月，医疗保障局公布医疗保障法（征求意见稿），旨在进一步从立法上明确“建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系”，形成了构建多层次医疗保障体系的稳定基石。城市惠民保作为政府参与、商业运作、与基本医疗保险相衔接的新商业健康保险模式，在过去数年间取得了长足的发展。到 2021 年全国范围已有超百座城市、约 200 个城市惠民保项目落地，参保人次达 1.1 亿人次、年化保费规模达到 120 亿元，也成为过去数年间商业健康险市场增长速度最快的险种。城市惠民保在各地的运营百花齐放。从经济效益的关键运营指标看（包括参保率和参保人数、赔付水平等），既表现出一些积极的态势，也广泛存在许多可持续发展的挑战；从制度建设的情况看，惠民保有一定的中央相关部门和地方政府的政策规范，但仍需要中央相关部门更为明确地对惠民保提供支持与指导；从保障水平上看，以创新药为例，作为惠民保与基本医保衔接应覆盖的重要保障责任，创新药目前得到的覆盖情况还较为有限，也需要各方共同努力来提升惠民保对创新药的保障水平。3 基于对约 200 个惠民保项目的分析，并结合各方行业专家对惠民保的观点，本报告对惠民保的现状、成绩及挑战进行了梳理和总结，结合惠民保和国外商业健康险可持续发展的有益实践，提出推动惠民保长期可持续发展的三方面建议，包括提升惠民保保障水平、提升惠民保经济效益可持续性以及加强惠民保的制度建设。希望惠民保在在政府引领下，充分发挥市场调节机制的作用，在多方共同努力下健康有序地可持续发展，真正成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）执行总裁 康韦 美 国 药 品 研 究 与 制 造 企 业 协 会（PhRMA）中国区首席代表 夏文杰（Sullivan,John）4 目录目录 第一章第一章城市惠民保总体发展状况城市惠民保总体发展状况.5第一节 惠民保相关政策.5 第二节 总体趋势：积极态势和面临的挑战.8 第三节 可持续发展的挑战.13 第四节 国际对标及经验启示.15 第二章第二章城市惠民保医疗保障水平城市惠民保医疗保障水平.20第一节 惠民保覆盖创新药的重要性.20 第二节 惠民保创新药的覆盖与保障现状.24 第三节 惠民保对创新药支付的贡献.29 第三章第三章城市惠民保案例研究及经验启示城市惠民保案例研究及经验启示.32第一节 根据当地疾病特点制定特药清单.32 第二节 科学制定特药清单.32 第三节 涵盖高额费用药品.33 第四节 不同保费对应不同的药品清单.34 第五节 涵盖尚未在中国上市的创新药.34 第六节 特殊药品责任的报销比例较高.35 第四章第四章主要倡导及建议主要倡导及建议.36第一节 提升保障水平.36 第二节 提升惠民保经济效益可持续性.37 第三节 加强惠民保的制度建设.39 附录一：世卫组织疾病负担相关疾病列表及其 DALY 占比.41 附录二：“巴陵 e 惠保”特药清单.43 附录三：“沪惠保”2021 年特药清单：.46 附录四：2021 年医保目录更新后调整的 7 款药品：.47 附录五：沪惠保 2022 年特药清单.48 附录六：能报销 CAR-T 的惠民保产品清单：.49 附录七：广州惠民保（基础版）特药清单：.50 附录八：广州惠民保升级版特药清单.51 附录九：“北京普惠健康保”特药清单.53 附录十：“燕赵健康保”特药清单.56 5 第一章第一章 城市惠民保总体发展状况城市惠民保总体发展状况 2015 年深圳市推出深圳市重特大疾病补充医疗保险，成为首个政府主导、自愿投保、商业运作的商业健康险新模式。虽然该产品与目前各地开花的惠民保有所区别，但可以看做是城市普惠型保险即惠民保的首次试水。自此后，城市惠民保已经经过了 7 年的发展，到 2021 年全国范围已有超百座城市、约200 个城市惠民保项目落地，年化参保人次达 1.1 亿人次、年化保费规模达到 120 亿元。城市惠民保从项目数量、参保人次、保费规模上，都已经在全国范围形成了一定规模，在许多城市得到市民的好评，成为“网红健康险”。但惠民保的发展仍存在诸多挑战。在经济效益方面，大部分惠民保参保率较低、赔付率过高或过低，作为保险产品未能实现较好的经济性；在制度方面，涉及惠民保发展的不同国家部委并没有明确的联合指导意见，地方政府在惠民保中扮演的作用尚不清晰；在医疗保障方面，对以创新药为代表的群众亟需治疗手段的覆盖相对还比较有限。这些挑战也使得行业各方对惠民保的可持续发展产生疑虑。同时，惠民保的发展也显示出许多积极的趋势。在经济效益方面，部分惠民保取得了较高的参保率和较可观的总体保费规模，以及较为合理的赔付率，实现了让保险公司保本微利的发展目标；在制度方面，国家银保监会出台了相关指导意见，诸多地方政府也纷纷发布具体的指导政策，明确了“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业化运作”等指导原则；在医疗保障方面，许多患者高额的医疗负担得到减轻。大部分曾经推出过惠民保的城市都在持续推出惠民保产品，并未中断。惠民保在多层次医疗保障中的持续积极作用得到初步显现。总体来说，惠民保尚在发展的初级阶段，绝大部分的产品仅有 1-2 年的运营经验，从数据积累、运营经验、监管经验上都需要更长的探索和观察，也需要各方共同推动惠民保的可持续性发展。第一节第一节 惠民保相关政策惠民保相关政策 (一一)商业健康险相关国家政策商业健康险相关国家政策 多层次医疗保障体系建设是目前我国医疗体制改革的重点工作任务之一，商业健康险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分的角色和定位已经得到充分的认可。2020 年 2 月中共中央、国务院出台中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，提出力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；要求强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。在政策上明确了商业健康险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。6 2021 年 6 月，国家医疗保障局出台医疗保障法（征求意见稿），提出国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系；鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大保险产品范围，丰富产品设计；鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。希望从立法层面强调商业健康保险为居民医疗保障制度体系的重要一环。2021 年 9 月，国务院办公厅发布国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知，提出坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。并在鼓励支持商业健康保险发展时，提出“鼓励产品创新”、“完善支持政策，特别是衔接基本医疗保险”和“加强监督管理”等要求。(二二)银保监会对惠民保的政策指导银保监会对惠民保的政策指导 2021 年监管部门关注到惠民保发展中存在的一些问题，银保监会当年在关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知答问中提出惠民保发展存在以下问题：地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价；惠民保受众广，对承保公司线下客户咨询、一站式结算、理赔等服务能力也有较高要求，但部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。2021 年 12 月，银保监会发布的关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知主旨是鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设、维护市场秩序、保护消费者利益、防范经营风险等方面。该通知具体包括以下几个方面：强化依法合规。要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力 压实主体责任。总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制 明确监管要求。加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行 加强行业自律。鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建行业交流平台 这项政策有效从保险监管方面规范了惠民保的运行原则，但该通知也并未明确地方政府参与惠民保的指导原则。同时，该通知的主要下发对象为各地方银保监局，各保险公司，中国保险行业协会，而惠民保的发展涉及多个相关部门，包括医疗保障、财政、地方政府等相关部门，惠民保的有序发展也需要其他相关部委的明确指导。(三三)地方政策地方政策 在地方上，许多支持推动惠民保发展的省市地方政府已出台政策支持惠民保发展，并提出惠民保基本原则，一般包括“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔7 接”、“商业化运作”，具体如下：表 一 各地惠民保政策基本原则 基本原则基本原则 具体内容具体内容 广覆盖、低门槛 惠民保对基本医疗保险参保人员实行全员覆盖，群众参保不受年龄、职业、病史等条件限制，实行普惠保障 价格亲民、保障惠民 惠民保的保费定价主打普惠、亲民，价格制定充分考虑普通人的支付能力，体现普惠性与亲民性 待遇可衔接 在产品设计上，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，包括参保人员在定点医疗机构因病施治，医保目录内不予支付的药品、医疗服务项目和医用耗材费用，与基本医保进行衔接 商业化运作 惠民保按照商业健康保险经营规律，实行市场化运作，科学合理制定保障方案。按照持续经营和风险可控原则，规范业务开展。并以保本微利为运营导向 多地的惠民保政策由地方医保局主导提出，有些地方的市政府和银保监会也会参与指导并联合发文，如重庆市；其他地方政府部门如财政局、税务局等也可能参与支持，如湖州市。大多地方政策以提出运营原则为主，也有部分省市的政策文件中还提出了一些惠民保运营的具体指导建议，有效起到了对惠民保的支持和规范作用。上海市医保局允许开放当地居民医保个人账户购买城市惠民保产品，其政策允许划扣个人账户资金支付沪惠保保费，并提出“一保留”、“二变”、“三扩”原则。“一保留”即保留原有职工医保参保人员可以使用个账结余资金投保或自费投保两种支付渠道并行的机制，新增产品允许居保参保人自费投保和企业团体投保。“二变”即从个险产品变为团险产品，从保费不统一、随年龄提高变为统一费率价格；从个人随时可以购买变为统一固定投保期集中购买（投保期一般 1-2 个月）。“三扩”即从原有职工医保参保人员，扩展到本市基本医疗保险全体参保人员；从仅限健康体投保，扩展到非健康体也可投保；从职工本人购买，扩展到可为自家“老”“小”购买。北京市医保局发布2021 年北京市医疗保障重点工作，提出协调开发普惠性商业补充医疗保险产品。开发适应广大参保人员需要和支付能力的普惠型商业补充医疗保险产品，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，逐步实现基本医疗保障和商业健康保险之间的衔接，形成制度保障合力。杭州市发布杭州市商业补充医疗保险实施方案，发布杭州市首个由政府引导支持的商业补充医疗保险“西湖益联保”。提出参保人群全覆盖、项目经济实惠保障高、历年账户保全家、住院特药待遇全、产品保障范围广、一站结算理赔快等要求。成都市医保局发布关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见，提出坚持广覆盖、强衔接、亲民性、可持续和促发展五大原则。重庆市医保局发布关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见，提出坚持普惠广覆盖、待遇保障多层次、指导监督可持续、规8 范运作市场化的原则。湖州市医保局、湖州市银保监分局发布关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见，提出在产品设计和项目运营上要体现普惠性、向重特大疾病倾斜、商业化运作、最大限度保障参保人权益、确保项目可持续运行与实施“一站式”结算六点要求。东莞市医保局发布关于促进普惠型商业健康保险发展的意见，提出政府指导、市场主导、自愿参保、普惠利民、公益导向、可持续发展等原则。总的来看，“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业化运作”已经成为各地惠民保政策的共同原则。但同时，我们也可看到许多城市并没有制定指导性文件，或未公开发布指导性文件，对惠民保的规范、可持续发展需要更明确的政策支撑。第二节第二节 总体趋势：积极态势和面临的挑战总体趋势：积极态势和面临的挑战 总体来看，城市惠民保经历了四个发展阶段，到 2021 年底实现 1.1 亿人的参保规模和120 亿元的年化保费规模，是过去三年增长最快的商业健康险品种。对于参保率、保费水平和实际赔付水平这三个重要运营指标，均能看到一些可持续发展的积极态势，但同样也观察到广泛存在的挑战。城市惠民保目前尚处在发展初期，普遍运营时间较短，众多城市还需要更长的运营时间来积累经验和数据，各方积极合作推进长期可持续发展。城市惠民保在我国的发展大致可分为四个阶段：1.试点期：2015 年2015 年，深圳市出台深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法，开始试行重特大疾病补充医疗保险制度，探索建立多层次、多形式的医疗保障体系，旨在有效减轻重特大疾病患者医疗费用负担。当年参保人次达 300 万左右，保费规模达到 1 亿左右。这一模式虽然与现在遍地开花的城市惠民保有所区别，但也被广泛认为是城市定制普惠型保险的首次尝试。2.探索期：2018-2019 年2018-2019 年期间，全国大部分地区仍在观望学习城市惠民保模式，城市惠民保进入探索期。少数城市开始探索经济、简单的产品方案。覆盖城市增加到 5 个，参保人次达到 600万左右，保费规模达到 3 亿左右。3.爆发期：2020 年从 2020 年起，城市惠民保开始进入爆发期。在国家医保目录的更新中，许多创新药未能实现准入，导致通过其他支付途径解决群众支付困难的需求更为迫切，加强了对惠民保发展的关注。到 2020 年惠民保覆盖城市超过 80 个，落地项目超过 90 个，参保人次达到 2000万左右，保费规模达到 15 亿左右。4.推广期：2021 年以来在经过了几年探索后，许多地方在当地政府大力推广、保险公司持续参与下，参保人数显著增长，城市惠民保在 2021 年迎来了爆发式增长。当年覆盖城市超过 100 个，落地项目 9 超过 150 个，各地参保规模达 1.1 亿人次，年保费规模达 120 亿元。图 一 城市惠民保发展路径 在整个商业健康险的发展中，城市惠民保占比还比较小，仅为商业健康险总保费规模的1%，但城市惠民保也成为过去 3 年保费增长最为迅速的商业健康险险种。城市惠民保在我国仍处于发展初期，仅部分城市具备持续运营城市惠民保的经验，也有少数地区在试点后停运惠民保。大部分惠民保项目运营时间仅为 1-2 年，在全部 193 个城市惠民保样本中，107 个项目运营仅 1 年，占比 56%了；有 81 个项目运营 2 年占比 41%值得肯定的是，部分地区已经具备持续运营惠民保的经验，少数项目的运营持续时间已经比较长。目前，除深圳外，珠海的城市惠民保已运行 4 年，另外有 3 个城市惠民保项目运营达到 3 年，分别是广州、佛山和苏州 仅少数地区出现一些停运案例。在全部 118 个城市中，出现停运的城市占比仅14%，而其中 70%在城市的惠民保停运后向民众提供了以省为单位的惠民保产品 在惠民保运营的指标中，参保率、保费水平和实际赔付率是参与各方均重点关注的指标，这些指标水平体现了惠民保作为保险产品的可持续发展水平。从这三个指标上看，目前城市惠民保已表现出一些积极态势，但同样存在一定风险。(一一)参保率水平参保率水平 参保率是惠民保可持续发展的基础，合理的参保率和参保人群数量是保险产品分摊风险、降低逆向选择影响、提升总体保费水平的关键因素，也是参与各方重点关注的指标。（报告中参保率计算为惠民保参保人数与惠民保适用城市或省/直辖市总人口的比例）。10 2015 年深圳推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”后，在政府大力支持与保险公司的推动下，2019 年“深圳市重特大疾病补充医疗保险”的参保率高达 50.9%，且持续保持在 50%以上。但随着惠民保发展进入爆发期，各地发展差异较大，整体参保率水平较低。值得肯定的是，进入推广期以来，随着众多城市实现较高的参保率，平均参保率水平也有显著提升，到 2021 年底，全国 8%的人口参保，实现整体约 1.1 亿的参保人群，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。目前参保率的分布上体现出两极分化的情况。参保率低的挑战广泛存在：大约有 60%的惠民保公布了参保率数据，其中一半左右参保率低于 10%，而有 40%的惠民保未公开参保率数据，根据行业专家分析，这些城市的参保率很可能较低。低参保率会降低保险产品的风险分摊能力，提高逆向选择风险，难以实现可持续发展。但同时，我们也观察到 19 个城市公布了 20%以上的参保率，甚至部分城市达到了 50%以上。图 二 2021 年按公布参保率的惠民保产品数量分布（N=155 个惠民保产品）1 从参保率的分布看，参保率较高的城市惠民保项目大多集中于沿海地区，部分沿海地区惠民保项目公布的参保率在 20%以上，更有可能持续发展。内陆地区大部分惠民保项目公布的参保率不足 10%，或未公布参保率。(二二)保费水平保费水平 惠民保以保费亲民为特点，平均保费水平为百元左右。保费水平决定了保障水平，合理的保费设置也是惠民保在多层次医疗保障体系中发挥关键作用的基础。积极的一面在于，城市惠民保过去两年的保费水平呈上升趋势，2020 年上半年推出的 6款城市惠民保平均保费为 57 元、2020 年下半年推出的 89 款城市惠民保平均保费为 87 元、2021 年上半年推出的 33 款城市惠民保平均保费为 99 元、2021 年下半年推出的 55 款城市惠民保平均保费为 113 元。图 三 不同上市时间的惠民保产品平均年保费（元）（N=183）部分连续多年运营的惠民保也在尝试适度提升保费水平来提供更好的医疗保障。如上海的沪惠保，在 2021 年设立之初，已经建立起动态保费水平调整的机制，允许保险公司在赔付率较高或增加保障水平的基础上适度提升保费水平。2022 年，沪惠保保费在 2021 年 115元/人的基础上略微上调为 129 元/人，但在 2021 年原有保障责任不降的前提下实行“一补二增”，补足并增加了国内特药数量，新增了“海外特药费用”和“CAR-T 治疗药品费用”两块特药保障，与全国各地惠民保产品“价格微调，保障升级”的趋势相符合。不过，城市惠民保产品保费仍集中在 51 元-100 元之间，其中 64%的城市惠民保产品保费在此区间内，少数产品价格超过 200 元。图 四 惠民保产品保费分布1（元）（N=193）113元2020 上半年2021 上半年2020 下半年2021 下半年57元87元99元+53%+14%+14%6893355（惠民保项目数量）161263413101-150151-20051-10050200428%65%18%7%2%（在N=193个惠民保项目中占比）11 1.分析193款产品的保费水平（包括已停售产品）；2.深圳专属团体医疗险，南通保，南粤全民保，泰州市民保 12 另外，越来越多惠民保采用阶梯定价的措施，2021 年新推出的产品中有约 1/4 采用阶梯定价。在阶梯定价时，大部分采用按年龄不同的定价方式，对老年参保人设置更高的保费。考虑到老年人普遍很难参与单纯的商业健康险，即使能参与其保费水平也远高于目前惠民保针对老年参保人的保费水平，这样的按年龄阶梯定价仍然保持了惠民保的普惠性。另外，基本没有惠民保针对既往症人群采用单独定价，这样也保障了惠民保“广覆盖、低门槛”的特点。图 五 不同定价方式的惠民保数量占比 图 六 2021 年按照阶梯定价方式的惠民保中按年龄定价和按产品设计定价的惠民保数量占比 (三)赔付率水平 赔付率是实际总赔付金额除以总保费金额的比例，是体现健康险产品是否真正实现了惠民的重要指标。医疗费用赔付也通常是报销型健康险最大的成本来源，是保险公司是否能实现“保本微利”的重要指标。国内现有的主要个人报销型商业健康险是百万医疗险，但其赔付率较低，普遍在 40%左右，大部分的保费并未用于实际医疗费用报销。惠民保积极的一面在于，目前已有部分城市实现了较高的赔付率水平（高于 70%），且并未超过 90%，仍留有一定的运营成本空间，为实现“保本微利”带来了可能性。以某城市为例，设置了赔付率最低要求为 90%，并据此按照精算设定保费；设置根据实际赔付率的动态调整机制，如果实际赔付率过高导致出现承保亏损，可视情协商调整产品责任或价格，而如果赔付率低于 90%，应将年差额保费作为风险调节金或公益捐助，可在后续项目周期内调整产品责任（如适当调高非健康体赔付比例等）或价格。202002015-201977%100%80%20%23%2021均一定价阶梯定价按产品设计定价64%36%惠民保数量占比按年龄定价 13 图 七 部分披露的惠民保年化赔付率与对标赔付率（%）另一方面，整体上惠民保的实际赔付数据透明度不高。据不完全统计，仅有约十多个城市公布过整体赔付数据。部分城市公布的数据表明其赔付率甚至低于个人百万医疗险平均水平。而根据行业专家分析，大部分未公布赔付率数据的惠民保产品实际赔付率较低，可能低于 50%。第三节第三节 可持续发展的挑战可持续发展的挑战 可以看出，在目前大部分城市惠民保运营时间较短的背景下，如何可持续发展是城市惠民保面临的一大挑战，包括应在经济效益、医疗保障和制度建设方面均可以持续。经济效益可持续性：确保实现“保本微利”，保险公司有意愿持续参与 医疗保障可持续性：与基本医保衔接，有效降低患者的自付支出负担 制度建设可持续：在政府如何支持与参与惠民保发展上有明确的指导 目前，惠民保的主要利益相关方包括政府、保险企业（保险公司、TPA、再保险公司等）、药企和参保人，但目前，不同的利益相关方在惠民保的诉求还有一定的差异，造成一些可持续发展的挑战。未来，需要各利益相关方的合作，合理找到各方之间的共赢点和利益平衡点，推动惠民保的可持续发展。14 图 八 城市惠民保各参与方及运营模式示例 政府方面，核心关注城市惠民保的“惠民”属性，集中体现在两个方面：一、参保条件，即希望既往症人群和老年人群可保可赔作为前提条件，实现“广覆盖”；二、赔付比例，即能够将大部分保费用于实际的医疗费用理赔，在经济性上使得保险公司“保本微利”。同时，地方政府也希望中央层面能够对地方政府支持和参与惠民保提供更为明确的指导，这样在制度建设上有更好的可持续性。保险企业方面，保险公司、再保险公司、TPA 等核心关注点为经济效益，希望实现“保本微利”且风险可控。一些保险公司可能愿意承担短期损失，希望借助惠民保提高其影响力及知名度从而推动其他产品销售，但目前尚无明确证据证明参与惠民保较大规模带动其他保险产品销售的成功案例。长远来看，仍需要惠民保业务本身是“保本微利”才能鼓励各类企业持续长期参与。药企则主要关注惠民保能否提高创新药可及性，从而有效惠及患者。经济效益上药企一般希望较高参保率、无风险选择以及较高赔付率。医疗保障上药企希望提升药品可及性以惠及患者，重点关注惠民保项目的创新药覆盖、降低保障药品自付比例，尤其是对于高额医疗费用的补充支付。药企可积极探索与其他相关方的合作，合力提升医疗保障水平和创新药的可及性。参保人则主要关注参保条件是否不限健康状况和年龄、以及价格是否亲民和保障条款是否全面。通常参保人会通过各个产品的宣传来判断产品的保障水平，比如是否有特药保障责任，以及被保障的特药数量，但对于产品保障责任的具体条款如不同责任的起付线和赔付比例等可能并不具备充分的理解。因此，在宣传中规范、简单地突出惠民保与基本医保和其他商业健康险的区别，提升群众的参保意识，也是惠民保可持续发展的关键。不难看出，上述不同利益相关方的需求之间存在一定的差异，这样的差异也形成三个主要的可持续发展挑战。解决这三个挑战需要利益相关方的共同合作，同时也都与政府对惠民保的支持与监管密不可分：15 第一、在“无风险选择”情况下，如何避免逆向选择带来的高赔付风险。“无风险选择”，即覆盖既往症人群和老年人群，逐渐成为惠民保的“标配”，但这样可能会吸引这些高赔付风险人群更愿意投保。虽然尚未发现有惠民保因为这样的高赔付风险而终止，但多地的惠民保已经呈现出高龄群体更愿意参保的趋势。如广州“穗岁康”60 岁以上参保人占比为 23%，当地城市整体 60 岁以上人群则仅占 11%；重庆“渝快保”60 岁以上参保人占比为30%，当地城市整体 60 岁以上人群则仅占 22%；天津、上海、安徽、海南等地惠民保参保人平均年龄均高于全国人口平均年龄，而 65 岁以上参保人群人均赔付金额显著高于年轻人。因此，更有效地吸引年轻人和健康人参保将是惠民保可持续发展的关键。第二、在确保将大部分保费用于医疗费用理赔的情况下，如何保障持续的“保本微利”经营。目前，部分城市的赔付率已经高于 80%，且由于运行时间较短，赔付率还存在一定的波动，留下的运营成本和利润空间已经较小，而亏损风险较高。建议从两个方面提升惠民保的可持续性：其一，通过政府的支持提升惠民保的知名度、可信度，降低惠民保的营销成本；其二，政府帮助保险公司提升抵御风险和风险控制的能力。第三、在有限的保费内提升医疗保障水平的挑战。尽管惠民保的平均保费逐年有所提升，但其“保费惠民”的根本属性难以改变。因此，需要提升惠民保与基本医保的衔接性，考虑各地的疾病特点，科学地设计保障责任，使得惠民保能真正成为多层次保障的重要一层。第四节第四节 国际对标及经验启示国际对标及经验启示 综观全球各个主要商业健康险市场，很难找到一个市场或险种可以让惠民保直接参考。但我们看到，在各主要商业健康险市场中，政府的支持与监管都对商业健康险的可持续发展起到了关键的作用。具体来说，各国大多在三个方面采取组合措施促进商业健康保险市场的可持续发展，一方面规范产品和运营，一方面鼓励民众参保，同时鼓励保险公司持续参与。第一是规范商业健康保险产品，对产品强制性无风险选择，法律法规禁止拒绝投保申请；规定保险产品只能根据少数风险因素调整保费；并由政府指导产品设计原则和赔付率等。第二是激励消费者购买商业健康险。包括给予税收激励、施行半强制性或激励性投保政策、由政府促进鼓励企业集体投保、由政府对符合要求的商业健康险给予支持和推广，建立政府认可的推广平台，降低保险公司的营销成本，提升推广公信力。第三是激励保险公司持续提供商业健康险。支持保险公司提升运营能力，如实行数据共享；对保险公司进行风险补偿，基于被保险人的风险特征补偿保险公司；对保险公司进行税收激励，如对提供无风险筛选产品的保险公司施行税收优惠政策或给予补贴。以上措施对于惠民保的运营和发展有一定借鉴作用，惠民保可结合中国国情和自身实践经验，推动符合自身特色的本土化策略和措施，具体建议将在本报告最后一章节中统一论述。(一一)美国商业健康保险美国商业健康保险经验启示经验启示 美国的医疗保障体系主要包括雇主团体保险、个人商业保险、联邦医保（Medicare）、16 联邦医补（Medicaid）和军人保障（TRICARE）五类。其中 Medicare 是主要针对 65 岁以上人群的医疗保障，有约 15%的人口被联邦医保覆盖。联邦医保是由政府（CMS,Center of Medicare and Medicaid Service）或私营保险运营商提供，其中 MA、D 部分和Medigap 补充保险由商业保险公司运营。表 二 美国医疗保险计划 Medicare：Medicare 为多层次医疗保障体系，其中 MA、D 部分和Medigap 补充保险由商业保险公司运营 美国医疗保险计划美国医疗保险计划MedicareMedicare 部分部分 运营商运营商 保险福利保险福利 保险范围保险范围1 1 （百万人）（百万人）A 部分（医院保险）美国医疗保险和医疗补助服务中心(政府）(CMS）医院住院护理、专业护理机构护理、临终关怀和居家健康护理56 B 部分（医疗保险）医生和其他医疗工作者的服务门诊护理居家健康护理耐用医疗设备（如轮椅、助行器、病床和其他设备）预防性服务（如筛查、注射或疫苗接种以及每年的“健康”门诊）53 联邦医保优势计划Medicare Advantage（MA）私营保险公司 涵盖 A 部分和 B 部分保险福利以及按因个人计划而异的其他保险福利，一些包括 D 部分22 D 部分 门诊处方药的费用（包括部分推荐的疫苗）47 Medigap 补充保险 帮助支付原美国医疗保险计划 Medicare 中的费用份额14 尽管 MA、D 部分和 Medigap 补充保险由保险公司运营，但 CMS 仍参与指导和监管其运营 1.2020 年凯撒家庭基金会 联邦医保优势计划（Medicare Advantage）是 Medicare Part A+Part B 计划的替代选项，即参保人可以选择不参与政府运营的 Medicare A 部分和 B 部分的福利，而购买商业健康险公司运营的联邦医保优势计划。在此情况下，联邦政府会将参保人的 Medicare 基金支付给保险公司（管理式医疗组织）。联邦政府对联邦医保优势计划产品提出以下要求：产品规范：首先必须包括 A 部分和 B 部分相同的保障责任，鼓励保险公司提供额外的保障责任（如 A 部分和 B 部分不覆盖的齿科、眼科等服务）。要求产品整体最低赔付率为 85%，若赔付率小于 85%则需要返还部分保费给参保消费者。不能对符合 Medicare 条件的参保人拒保，或根据其身体情况收取差异化保费 17 鼓励消费者购买优势计划：官方政府网站 Medicare.gov 提供购买联邦医疗保险计划 Medicare Advantage 的入口，优势计划的销售具有充分的背书 激励保险公司持续提供优势计划：通过风险调整机制和竞价系统支付商业保险公司合理保费，即某个优势计划的参保群体患病人群更多时可获得政府支付的更高保费。且政府对保险公司的服务水平进行星级评估，对服务较好的保险公司予以奖励。此举显著提升了保险公司运营 Medicare Advantage 的积极性与该项业务的可持续性 目前 Medicare Advantage 在全国 Medicare 服务中的整体占比已达到 30%以上，在部分州的渗透率已高达 50%。图 九 联邦医疗保险计划 Medicare Advantage 的商业模式 美国的经验告诉我们，即使是在高度商业化运作市场中，老年人的医疗保障也无法用纯市场化方式解决，政府与商业健康险合作的联邦医保优势计划可为我国惠民保实现“广覆盖”提供参考。虽然联邦医保优势计划在筹资方式上与我国惠民保不尽相同，其对产品的规范做法、对参保人和商保公司的鼓励措施值得借鉴。(二二)澳大利亚商业健康保险澳大利亚商业健康保险经验启示经验启示 在澳大利亚，全民公共医疗保险和自愿商业健康险并行。商业医疗保险以自愿投保为原则，以医保外补充型为主，兼具高端服务保障功能，包括医院保险（覆盖超出公共医保限额的自付部分，以及公共医保不覆盖的手术和救护车费用等）与额外保险（眼科、齿科等费用）。为了尽可能对商业健康险实现“全民相对公平”的覆盖（无论是年轻健康群体，还是老年弱势群体），澳大利亚政府通过立法的方式，使得本国商业健康保险对各年龄群体皆有较高比例的覆盖。2019 年，澳大利亚 65 岁以上人群的商业健康险参保率达到 54%，这一比例高于所有年龄群体平均参保率约 10 个百分点。18 澳大利亚通过立法对商业健康险进行规范，推动商业健康险的可持续发展，具体包括以下几方面的举措：产品规范：规定必须采用“社区定价”，即保险公司不考虑投保人的性别、健康状况、职业或其他因素，向所有受同一类型健康保险单覆盖的人收取相同的保费，且不可因为健康原因拒保。保险公司仅根据不同地理区域的健康状况和人口统计资料或其承保的特定保单所涵盖的总人口来确定保费 鼓励消费者参保：澳大利亚对未投保的高收入人群试行额外税收惩罚税率，且收入越高惩罚税率越高；同时，澳大利亚对各阶层人士购买商业健康险提供折扣补偿，且收入越低、年龄越大获得折扣补偿越多；对年轻人参保提供额外的折扣补偿，参保年龄越小，补偿越高 激励保险公司持续参与：建立信托基金，基于单个保险公司参保池的特征，基于风险状况重新分配保费收入 澳大利亚对产品的“社区定价”措施与惠民保的“广覆盖”原则相似，其通过既往数据测算保费水平的方法值得借鉴。而对于不同收入、不同年龄人群采用差异化鼓励措施的做法也是让提升惠民保各类人员参保率的有益参考。表 三 未参保高收入群体的额外税收处罚比率 20212021 年年 0606 月月 3030 日前适用以下额外税收处罚比率：日前适用以下额外税收处罚比率：个人收入（澳元）90,000 90,001105,000 105,001140,000 140,001 家庭收入（澳元）180,000 180,001210,000 210,001280,000 280,001 各年龄层税收处罚（%）0.0%1.0%1.25%1.5%表 四 针对购买商业健康保险的低收入和老年投保人的税收补贴 20212021 年年 0606 月月 3030 日前适用以下折扣率：日前适用以下折扣率：个人收入（澳元）90,000 90,001105,000 105,001140,000 140,001 家庭收入（澳元）180,000 180,001210,000 210,001280,000 280,001 年龄层/折扣率（%）基本级 第 1 层 第 2 层 第 3 层 65 岁 24.608%16.405%8.202%0%6569 岁 28.710%20.507%12.303%0%70 岁 32.812%24.608%16.405%0%表 五 不同年龄层投保折扣 年龄层年龄层 折扣率（折扣率（%）年龄层年龄层 折扣率（折扣率（%）1825 10%28 4%26 8%29 2%27 6%30 0%19 (三三)德国商业健康保险德国商业健康保险经验启示经验启示 德国的医疗体系由法定健康保险（GKV，gesetzlich krankenversicherung）和商业保险（PKV，privat krankenversicherung）共同组成。商业健康险分为全面保险