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2019/2/19 Tuesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2019/2/19 Tuesday,#,儿科护理安全管理与改进,主要内容,医疗安全的历程与发展,1,2,3,护理安全(不良)事件报告,典型案例及安全措施改进,2,为什么要倡导护理安全,患者安全的研究及发展,1982,年,4,月,美国广播公司(,ABC,)对外宣称,在麻醉事故缘由中,每年有,6000,名美国人死于或遭受这些差错有关的脑损伤,这一报道,震惊了美国公众和医学领域的麻醉学专业,美国麻醉病人安全基金会,1985,年,美国麻醉师协会建立了麻醉病人安全基金会,率先使用,“,病人安全,”,的术语。,占美国医师总数,5%,的麻醉师,率先解决病人的安全问题,成为患者安全保护的先驱,数据,1-,医疗安全现状,美国国家医学研究所指出:美国每年死于医疗疏失的人数是,44000-98000,人左右,其中,7000,例为可预防性死亡仅仅与用药差错有关,因医疗差错造成的死因位列十大死因的第八位,伤害,150,万人,危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等高出许多,数据,2-,国际医疗纠纷问题,美国医师:总数,70,万余人,每年造成的意外死亡事件约,12,万件,平均每人产生,0.171,件,持枪者:,8000,万人,,每年造成的意外死亡事件约,1500,件,平均每人产生,0.0000188,件,经计算:一名医务人员比持枪者多了,9000,倍的风险,数据,3,-,我国文献显示,护理不良事件的发生率,2.9-16.6,%,给药错误,14.9-28.2%,非计划性拔管,3-22.5%,跌倒坠床,20%,意外事件,5-17.7,皮肤压伤,2.5-11.6%,梅奥诊所总结患者就医的诉求顺序是:,别伤害我 治好我 对我好点,护理不良事件定义,指患者在医院就诊、治疗期间发生的不在计划中、未预计到或通常,不希望,发生的事件。主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、,非正常,的意外事件等。,为准确体现医疗事故处理条例内涵及,减少,护理差错或事故这种命名,给护士造成的心理负担,,科学合理的对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来表述。,不良事件的报告制度,1,2,3,4,护理部跟踪,
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