儿科病历书写要求ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,儿科病历书写的要求,.,一般项目,年龄要记载患儿的实足年龄,一个月内写天数,半岁以内写几个月几天,半岁以上写几个月,一岁以上写几岁几个月,.,现病史,围绕主诉进行描述,起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状,注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有可能有不同的疾病导致,儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳,病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题,.,既往史,既往疾病史,既往的健康史,急、慢性传染病史,药物及其他过敏史,创伤、手术史,血液制品使用史,.,个人史,3,岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史,.,家族史,家族成员及密切接触者的健康情况,有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史,父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚，如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境,母亲各次分娩情况，孕期健康状况,同胞健康状况,.,体格检查,一般情况（,5,岁以上应测血压，,5,岁以下应根据病情亦应测血压）,皮肤、黏膜,浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录,腹部,脊柱及四肢,肛门及外生殖器,神经系统,.,新生儿病历书写要求,年龄在,1,小时内的记录到分钟，在,24,小时以内的记录到小时，,1,天以后的写几天几小时,现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述,个人史：出生史、喂养史要详细记录,家族史：母亲的妊娠史做重点记录,体格检查,.,