麻醉与肾脏ppt课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻醉与肾脏,1,内容提要,一、肾脏的解剖,二、肾脏的生理,三、肾功能试验,四、麻醉对肾功能的影响,五、肾功能异常病人的麻醉,2,一、肾脏的解剖,3,肾单位,集合管,肾小体,肾小管,肾小囊,近球小管,远球小管,髓袢细段,肾小球,髓袢降支粗段,髓袢,髓袢升支粗段,近曲小管,远曲小管,4,肾小体,5,肾单位,是肾脏的基本功,能单位，它与集,合管共同完成泌,尿功能。,170,240,万个肾单位,6,肾脏的血液循环,1,）,血流量大，血压高,-,约为心排血量的,20%25%,，,肾动脉短，直接由腹主动脉而来；,2,）,血供丰富，分布不均,-10001200ml/,分钟，肾皮质,94%,肾髓质,5%6%,，内髓,1%;,3,）,两层毛细血管网,入球小动脉,肾小球毛细血管网（第一级，压力较高）,肾小体,出球小动脉,肾小管,球后毛细血管网（第二级，胶渗压高）,7,肾血流量的调节,肾血流量的自身调节,肾血流量的神经调节,肾血流量的体液调节,8,肾血流量的自身调节,为动脉血压在一定范围内变动时，肾血流量,（,RBF,）、肾血浆流量（,RPF,）仍然保持相对恒定。平均动脉压变动于,80180mmHg,（,10.724kPa,）时。,9,灌注压低于,80mmHg,时，平滑肌已达到舒张的极限；,灌注压高于,180mmHg,时，平滑肌又达到收缩的极限。,肌源学说,肾灌注压,血管平滑肌紧张性,血管口径,血流阻力,肾血流量稳定,肾灌注压,血管平滑肌紧张性,血管口径,肾血流量稳定,血管阻力,10,肾血流量的神经和体液调节,1,）神经调节：,肾脏血管含有,T4,L1,发出的交感神经纤维，,主要作用引起肾血管收缩和肾素的释放。,2,）体液调节：,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮升压系统；,激肽释放酶,-,激肽,-,前列腺素降压系统；,11,二、肾脏的生理功能,肾脏的泌尿功能,：排尿,1500ml/24h,多尿,2500ml/24h,少尿,400ml/24h,无尿,100ml/24h,维持机体内环境稳定功能,内分泌功能,请阅读,实用临床麻醉学,第四版,P79-80,12,三、肾功能试验,1.,肾小球滤过率的测定,2.,肾血流量的测定,3.,肾小管功能测定,4.,血浆非蛋白氮、尿素氮、肌酐的测定,5.,肾图,请阅读,实用临床麻醉学,第四版,P80-82,13,四、麻醉对肾功能的影响,麻醉药对肾功能的影响,1,）麻醉药对肾功能的,间接,影响：,大多数麻醉药均可产生心肌抑制作用，间接导致肾脏血流减少。,14,2,）麻醉药对肾功能的直接作用,丙泊酚、硫喷妥钠使肾小球滤过率下降,七氟醚,：,仅产生极少量的氟离子,乙烯醚（复合物,A,）？,新鲜气体大于,2L/min,15,2.,麻醉期间各种因素对肾功能的影响,根本原因：肾血流量减少，肾小球滤过率降低,主动脉阻断和心肺转流,低温,缩血管药,正压通气,低血压及休克,缺氧,椎管内麻醉,16,五、肾功能异常病人的麻醉,（一）麻醉前病人肾功能的评价,1.,病史：,外科手术类型,重要脏器的功能状态,并存病的程度,透析病人,2.,体格检查：心血管系统的阳性体征 高血压,17,3.,实验室辅助检查,1,）尿常规：,18,3.,实验室辅助检查,2,）肾功：,19,3.,实验室辅助检查,3,）电解质：,Na,+,131mmol/L,或,150mmol/L,；,K,+,2.8mmol/L,或,5.7mmol/L,择期手术应考虑手术危险性,纠正后进行,20,3.,实验室辅助检查,4,）血细胞计数：,EPO,匮乏，,Hb,多在,6080g/L5,）总蛋白,:,低于,50g/L,引起水肿、影响药物利用度,6,）血气,PH,：常有代谢性酸中毒,21,（二）肾功能不全病人的麻醉,急性肾衰的原因,（供）,肾前性肾衰,（产）,肾性肾衰,（销）,肾后性肾衰,心排血量下降：充血性心衰、急性肺水肿、心功能不全,血管病变：肾血管床栓塞、溶血性血小板性紫癜、,DIC,、恶性高血压及应用非类固醇类抗炎药引起的选择性肾皮质血流减少,尿路梗阻所致的肾衰,（肾盂积水,肾实质受压,肾功能受损）,低血容量：皮肤、肾、消化道的体液丢失或失血,肾小球病变,:,原发性肾小球疾病、细菌性心内膜炎、,SLE,肾间质病变：急性肾小管坏死、肾毒性物质造成,的肾小管损伤,22,慢性肾功能不全分期,肾功能不全代偿期,肾功能不全期,肾功能衰竭期,尿毒症综合征期,肾单位丧失,60%,剩余,10%,15%,进一步丧失,殆尽,GFR,50,70ml/min,50ml/min,15ml/min,5ml/min,BUN,Cr,其他症状,7.1,8.9mmol/L,132.6,176.8mmol/L,无,8.9mmol/L,176.8mmol/L,轻度氮质血症、贫血、酸中毒,707.2mmol/L,氮质血症、贫血、酸中毒进一步加重；多尿、夜尿；电解质紊乱,1768mmol/L,氮质血症、贫血、酸中毒进一步加重；高镁血症、高血钾、肺水肿、心衰,23,1),血浆蛋白减少，与蛋白结合的药物生物利用度增加；,2),酸血症使非离解型药物的浓度增加；,3),药物的生物转化受损。,肾功能不全影响药物作用的原因,24,围术期管理原则,血流动力学监测和管理：导尿,+0.5,1.0ml/kg,h+CVP+PAWP,维持肾血流量,保持足够的心排血量,足够的液体量,适当的正性肌力药和血管扩张药物维持或降低后负荷,25,1,）肾衰病人对,CNS,抑制药的敏感度增加，术前药应慎重；,2）诱导药物的剂量要减少，避免低血压，,3,）麻醉维持选择肾毒性小的药物，可选择吸入性麻醉药，减少静,脉麻醉药用量，肌松药首选阿曲库铵或顺式阿曲库铵；,BIS,4),注意输液量，必要时监测动脉血压及,CVP,；,5),透析病人应上午透析，下午或次日手术；,6),肾衰病人常有肾性骨营养不良，安置体位时应小心骨折。,麻醉选择及注意事项,26,血液透析示意图,27,