发热待查的诊断思维及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,湘雅医院风湿免疫科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湘雅医院风湿免疫科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,湘雅医院风湿免疫科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湘雅医院风湿免疫科,发热待查的诊断思维及处理,1,1,谨记,高风险性,复杂性,不确定性,纠纷隐患,发热的概念,当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。,正常液温,37,，低于口温,0.3,，口温低于肛温,0.3,，,24,小时内 体温波动,1,3,湘雅医院风湿免疫科,发热的诊断,一般认为测量口温，晨起口温,37.2,，其他时间随机体温,37.8,4,湘雅医院风湿免疫科,发热的机制及分期,发热的机制,外源性致热原,内源性致热原,体温调节中枢的体温调定点,发 热,5,湘雅医院风湿免疫科,发热的分期与分度,低热：,38,中度发热：,38.1-39,高热：,39.1-41,超高热：,41,体温上升期,高热期,体温下降期,6,湘雅医院风湿免疫科,1961,年，,Petersderf,指出：,发热三周以上体温,38.3,入院一周无法确诊,1992,年，,Petersderf,将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊”,1999,年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：,发热持续三周以上,体温,38.5,经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不,能明确诊断,广义：所有不明原因发热；临床上,:,通常指狭义的,FUO,不 明 原 因 发 热,（,fever of unknown origin,，,FUO,）,7,湘雅医院风湿免疫科,FUO,四种亚型,经典型,体温,38 3,周，,3,次以上门诊或住院,3,天不能确诊,病人来源：社区、诊所或医院,主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病,院内型,体温,38 3,天，入院时不存在，也不处于潜伏期。,病人来源：医院,主要病因：院内感染，术后并发症，药物热,免疫缺,陷型,体温,38,，,3,天，培养阴性，粒细胞计数低于,1000/mm3,病人来源：诊所或医院,主要病因：感染,HIV,相关性,体温,38,，住院超过,3,天，,HIV,感染诊断明确,病人来源：社区，诊所或医院,主要病因：,HIV,原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，,CMV,感染，淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。,1991,年,Durrack DT,和,Street AC,提出,FUO,四种亚型,8,湘雅医院风湿免疫科,“,FUO,”的准确定义,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的,“,FUO,”,的,“,发病率,”,不高,“,FUO,”,与,“,发热原因待查,”,的区别,门、急诊医师既不要妄下,“,FUO,”,的,“,诊断,”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热,9,湘雅医院风湿免疫科,谁来负责诊治,FUO,历史,没有人专,“,管,”,不愿意,“,管,”,，,“,管,”,不好,分科不细的医院由内科医师管,分科较细的医院呼吸科医师管得多一些,现状：,想,“,管,”,的人多起来了,“,管,”,的水平提高了,呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？,其他内科医师？少插手为好,简评医生专科化的利与弊,10,湘雅医院风湿免疫科,FUO,的诊治,“,FUO,”,的起源可能涉及全身各系统或各器官,必须明确,“,FUO,”,的,病因诊断,和病因明确后的治疗需要分别对待,11,湘雅医院风湿免疫科,FUO,的病因,诊断不明的发热,结缔组织病及血管炎,肿 瘤,感染性疾病,其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等,12,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,1.,病毒感染,EB,病毒感染：热程一般,1,3,周，少数可,2,4,月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，,WBC,升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。,巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。,AIDS:,发热，,WBC,降低，,CD4,细胞减少，机会性感染。,仍然是,FUO,的最主要原因,13,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,2.,细菌感染,败血症,：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。,伤寒,：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，,WBC,不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。,局灶性感染,：注意寻找感染灶,感染性心内膜炎,：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性,14,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,2.,细菌感染,-,结核,长程发热的重要原因,一般为低热或中等程度发热,血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热,80,伴有结核,粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实,无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，预后差。,15,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,3.,真菌性感染,：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢,子虫病,4.,立克次体感染,：斑疹伤寒,5.,螺旋体感染,：钩体，梅毒，回归热,6.,原虫感染,：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病,7.,其他寄生虫感染,：急性血吸虫病,16,湘雅医院风湿免疫科,结缔组织病及血管炎,共同特征：,多数病例病程较长,多系统损伤,免疫学异常,部分病例炎症指标升高,糖皮质激素治疗多数有效,17,湘雅医院风湿免疫科,结缔组织病及血管炎,1.,成人,still,病：,发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，,WBC,升高,ESR,、,CRP,、,Pt,升高，血培养阴性,2.SLE,多系统损害 补体降低 多种自身抗体阳性,3.,皮肌炎,近端肌肉受累 抗,JO-1,阳性 肺间质病变 肌酶升高,18,湘雅医院风湿免疫科,结缔组织病及血管炎,4.,风湿热,关节游走性疼痛，大关节炎 心脏炎 链球菌感染证据,5.,血管炎：,结节性多动脉炎显微镜下多血管炎，韦格纳肉芽肿等,6.,脂膜炎,复发性多软骨炎等,19,湘雅医院风湿免疫科,肿 瘤,淋巴瘤,恶组,实体瘤等,20,湘雅医院风湿免疫科,热 程,1,短程发热：,1,月以内,2,中程发热：,1-3,月,3,长程发热：,3,月,21,湘雅医院风湿免疫科,血象变化,感染性疾病：,1.,大多数感染性疾病,WBC,升高,2.WBC,不高的感染性疾病：伤寒，结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染,非感染性疾病：,1.,多数,WBC,不高,2.WBC,升高的有：,AOSD,，,Sweet,综合征，白血病，血管免疫母细胞性淋巴瘤,22,湘雅医院风湿免疫科,感染性发热与非感染发热的鉴别,流行病学资料,有无中毒症状,有无寒战,有无感染灶及病原体,抗感染治疗有无疗效,23,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,1,2,3,4,详细问诊,细致体查,辅助检查,初步拟诊，进一步检查,24,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,1.,详细问诊：,发热史：热程、热型、热度；,发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；,疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；,其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,25,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,2.,细致体查：,不放过任何可疑体征；,不放过任何部位；,需要引起重视一些重要的体征：,皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能 障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；,容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,26,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,3.,辅助检查（广范围，着重考虑与疑似疾病相关的,“,特异性,”,检查项目）,1.,“,常规项目,”,：血、尿、粪，生化；,PPD,试,验、血沉、,CRP,；胸片，多部位影像学检查；,2.,血培养反复多次；,3.,各种自身免疫指标；,4.,各种肿瘤标志物；,5.,骨穿：多部位、多次；,6.,肝穿刺活检？,27,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,4.,初步拟诊和进一步检查,-,掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查,举例：,1.,肿大的淋巴结活检；,2.,皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；,3.,液性包块的穿刺；,4.,心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；,5.,进一步的影象学检查。,28,湘雅医院风湿免疫科,诊断的注意事项,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。,某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,29,湘雅医院风湿免疫科,诊断的注意事项,综合分析每项资料,明确阳性结果与病因有无关系,考虑可能影响结果的因素,动态观察病程的变化,不易确定病因的几种发热,1.,药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理,2.,中枢性发热；,3.,间断性发热；,4.,伪热；,5.,体温略高于正常；,6.,发热感、中医理论中的,“,热症,”,；,7.,代谢性疾病引起的发热；,8.,女性排卵期的发热。,31,湘雅医院风湿免疫科,风湿科病人的发热,原发疾病的活跃,继发感染,合并其他疾病,鉴别诊断是关键,FUO,诊断的特殊处理方法,1.,停药观察：时间、指征、病人情况；,2.,试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；,3.,诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.,营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,33,湘雅医院风湿免疫科,FUO,病因诊断的几个特定规律,1.FUO,的病因绝大多数为三大类疾病；,（,1,）感染性疾病：半数左右,（,2,）风湿性疾病：,20%,30%,左右,（,3,）恶性肿瘤：,10%,20%,仍有,5,10,的病例最终不能明确诊断,2.,首先考虑,“,非典型表现,”,的常见、多发病；,3.,长程发热，尤其是高热，必有背景；,4.,在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻；,34,湘雅医院风湿免疫科,处理原则,1,、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型,2,、对症处理，维持水电解质平衡,3,、慎用糖皮质激素,4,、动态观察,5,、诊断不明时，优先考虑感染性疾病,不正确诊疗的情况和后果,（一）滥用,抗菌药物,1.,二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；,2.,药物热；,3.,药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；,4.,诱发耐药，增加后续处理的难度。,36,湘雅医院风湿免疫科,不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用,糖皮质激素,1.,掩盖病情（体温正常化），延误诊断；,2.,二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；,3.,诱发感染，使发热加重、病情复杂化；,4.,诱发陈旧结核病复发；,5.,出现激素的其他副作用。,37,湘雅医院风湿免疫科,不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用,消炎退热药,1.,掩盖病情（体温正常化），延误诊断；,2.,大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度；,3.,诱发药物热；,4.,非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。,38,湘雅医院风湿免疫科,诊断思维：灵活运用辩证法,个性与共性,必然性与偶然性,常见病与少见病，常见表现与少见表现,既全而又有重点,动态观察,正确认识辅助检查,一般来说，,FUO,的病因,确诊率,和,平均确诊时间,代表临床医师的诊断水平,39,湘雅医院风湿免疫科,Thank You!,40,湘雅医院风湿免疫科,