骨质疏松症PPT课件.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/2/28 Wednesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/2/28 Wednesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/2/28 Wednesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/2/28 Wednesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/2/28 Wednesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/2/28 Wednesday,#,骨质疏松症,Contents Page,目录页,05,预防及治疗,01,疾病概述,02,发病机制,04,诊断与鉴别诊断,03,临床表现,Transition Page,过渡页,01,疾病概述,定义,分类,流行病学,一、疾病概述,1.1,骨质疏松症的定义,定义,-WHO,（世界卫生组织，,1994,）,骨质疏松症（,Osteoporosis,，,OP,）,是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病,定义,-NIH(,美国国立卫生研究院,2001),骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,1.Osteoporosis prevention,，,diagnosis,，,and therapy.JAMA.2001,；,285:785-795,2.The diagnosis of osteoporosisJ.J Bone Miner Res,1994,9:1137-1140.,正常骨骼,骨质疏松症的骨骼,一、疾病概述,1.2,骨质疏松症的分类,原发型,骨质疏松,继发型,骨质疏松,绝经后骨质疏松症（,型）,:,一般发生在妇女绝经后,510,年内,老年骨质疏松症（,型）,:,一般指,70,岁,后发生的骨质疏松,特发性骨质疏松症：,包括青少年型,由任何影响骨代谢的,疾病和,/,或药物,导致的骨质疏松,常见的有：糖皮质激素引起的骨质疏松,(GIOP),，原发性甲状旁腺功能亢进引起的骨质疏松等,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,患病率,IOF,统计，全球,2,亿,骨质疏松症患者，其中,80%,为绝经后女性,美国、欧洲、日本共计,7500,万,患者,2006,年，中国,50,岁以上人群中约有,6944,万,人患有骨质疏松症，约,2.1,亿,人存在低骨量，目前骨质疏松症患者增至,9000,万,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）官网,Wu XP,et al.Br J Radiol.2003;76:604-10,骨质疏松症中国白皮书,.,中华健康管理学杂志,2009;3(3):148-154,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,美国,2005-2010,年全国健康和营养检测调查（,NHANES,）,50,岁美国骨质疏松症患病率,骨质疏松症患病率,10.3%,，,1020,万,骨量减少患病率,43.9%,，,4340,万,2010,年,50,岁人群有,9900,万人,Wright NC et al.J Bone Miner Res.2014;29(11):2520-6,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,美国,不同性别和年龄骨质疏松症患病的差异（美国,NHANES,）,Wright NC et al.J Bone Miner Res.2014;29(11):2520-6,女性骨质疏松症患者有,820,万，,约占,80%,男性骨质疏松症患者有,200,万，,约占,20%,Hernlund E et al.Arch Osteoporos 2013;8:136,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,欧洲,2010,年,，,文献检索，,27,个国家,骨质疏松症患人数,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,中国,2003,年,-2006,年，全国，,50,岁,股骨颈和椎体,BMD,2006,年，,50,岁，约有,6944,万,人患有骨质疏松症，约,2.1,亿,人存在低骨量,女性患病率为,20.7%,，男性为,14.4%,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,骨折,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）,全世界每,3,秒就发生一次骨质疏松性骨折，,50,岁以后约,1/3,的女性和,1/5,的男性将会罹患一次骨折,女性每,3,人就有,1,人发生骨折,男性每,5,人就有,1,人骨折,中华医学会风湿病学分会,.,原发性骨质疏松症诊疗指南（,2011,年）,J.,中华骨质疏松和骨矿盆疾病杂志,.2011,4(1):2-17,www.iofbonehealth.org/reports,发生髋部骨折后,1,年之内，死于各种合并症者达,20%,；存活者中约,50%,致残,大约,50%,的人在遭受一次骨质疏松骨折后还会再遭受第二次骨折，每次骨折之后，出现再次骨折的风险以指数律的方式增长。,一、疾病概述,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,骨折,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,中国人群骨折患病情况,一、疾病概述,骨质疏松症中国白皮书,50,岁以上人口髋部骨折患者数：,2006,年：,68.7,万,预计,2020,年：,163.8,万,预计,2050,年：,590.8,万,50,岁以上人群椎体骨折患者数,目前：女性患病率,15%,预计,2020,年：,3675,万,预计,2050,年：,4850,万,骨质疏松症中国白皮书,.,中华健康管理学杂志,2009;3(3):148-154,1.3,骨质疏松症的流行病学,-,中国人群髋部骨折患病情况,一、疾病概述,Xia W B,He S L,Xu L,et al.J Bone Miner Res,2012,27(1):125-129,女性髋部骨折发生率增加,58%,，,男性增加,49%,与以往研究比较：,女性增加,2.76,倍，,男性增加,1.61,倍,Transition Page,过渡页,02,发病机制,二、发病机制,不能获得合适的峰值骨量（,PBK,）及骨强度：,主要有遗传因素决定，环境因素包括营养、生活方式也有影响,骨吸收增加导致的骨丢失加速,主要有雌激素缺乏、钙和维生素,D,缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进症及某些细胞因子等引起,骨重建过程中的骨形成不足,由于细胞更新缺陷、生长因子降低、某些细胞因子等引起任何原因所致的峰值骨量下降、骨吸收增加和（或）骨形成不足都可引起骨量降低和骨脆性增加,。,王辰,王建安,.,内科学（下册）,M.,第,3,版,.,人民卫生出版社,2016,1135-1140.,Transition Page,过渡页,03,临床表现,三、临床表现,骨痛、,骨,畸形和发生脆性骨折是骨质疏松症,最典型的临床表现,许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在脆性骨折发生后经,X,线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松,脆性骨折,骨畸形,骨痛,王辰,王建安,.,内科学（下册）,M.,第,3,版,.,人民卫生出版社,2016,1135-1140.,三、临床表现,脊椎,髋部,前臂远端,椎体压缩性骨折,脆性骨折常发部位,王辰,王建安,.,内科学（下册）,M.,第,3,版,.,人民卫生出版社,2016,1135-1140.,Transition Page,过渡页,04,诊断与鉴别诊断,骨质疏松的诊断（基于骨密度）,椎体影像学检查,骨转换生化标志物,骨折风险评估,-FRAX,骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目,四、诊断与鉴别诊断,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括,2,方面：,确定骨质疏松,和,排除其他影响骨代谢,疾病,。,诊断骨质疏松症的通用指标,（,WHO,）,脆性骨折,骨密度低下,脆性骨折,：,指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,2.ESCEO,European guidance forthe diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women,（,2012,）,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,（一）骨质疏松的,诊断,（基于骨密度）,-,国际通用标准,骨密度,定义,：指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量,骨密度约反映骨强度的,70%,骨密度,测量方法：,双能,X,线吸收测定法（,DXA,）,目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准,外周双能,X,线吸收测定法（,pDXA,）,定量计算机断层照相术（,QCT,）,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,2.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,四、诊断与鉴别诊断,四、诊断与鉴别诊断,（一）骨质疏松的,诊断,（基于骨密度）,-,国际通用标准,依据,WHO,标准，以脆性骨折史或,DXA,检测,T,值,判断,诊断,依据,正常,T,-1,骨量低下,-2.5,T,-1,骨质疏松,T-2.5,重度骨质疏松,T-2.5,合并一处或多处骨折,骨密度通常用,T-Score,（,T,值）表示，,T,值,=(,测定值,-,骨峰值,)/,正常成人骨密度标准差,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,2.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,适用于：绝经后女性与,50,岁以上男性,临床常用的推荐测量部位是腰椎,1-4,和股骨颈,美国国家骨质疏松症基金会（,National Osteoporosis,Foundation,，,NOF,）推荐,以下人群应,测定,BMD:,年龄,65,岁女性和,70,岁,男性,有骨折,危险因素的绝经后妇女及,50,69,岁,男性,50,岁,后发生,过骨折的,成人,患有,能使骨量丢失的疾病或,使能,使骨量丢失的药物的,成人,我国,2011,年,OP,指南建议,:,与,NOF,不同之,处，,强调,风险,工具,的应用,即,IOF,测试阳性、,OSTA-1,的高风险患者等都需要进行骨,密度测定,四、诊断与鉴别诊断,（一）骨质疏松的,诊断,（基于骨密度）,-,测定骨密度的临床指征,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,2.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,对于未绝经妇女以及,50,岁男性，以上标准并不适用,国际临床骨测量学会,(theInternational Society for Clinical Densitometry,，,ISCD),推荐使用,Z,值,Z,值,-2.0,则被认为是“骨量低于该年龄预期范围”状态,四、诊断与鉴别诊断,（一）骨质疏松的,诊断,（基于骨密度）,-,测定骨密度的临床指征,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,2.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,四、诊断与鉴别诊断,（二）椎体影像学检查,由于大多数患者首次腰椎骨折时往往,无症状,，因此诊断常常被延误,发生椎体骨折可以直接诊断为,OP,并,启动抗骨质疏松药物治疗,可以使用,胸腰椎侧位片,或者基于,双能,X,线吸收仪（,DXA,）的侧位椎体骨折评估系统,（,lateral vertebral assessment,，,VFA,）以诊断是否存在椎体骨折,1.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,四、诊断与鉴别诊断,（二）椎体影像学检查,NOF,推荐以下人群需行椎体骨折评估：,(1),椎体、全髋或股骨颈,BMD,的,T,值,-1.0,的,70,岁及以上女性和,80,岁及以上男性,(2),椎体、全髋或股骨颈,BMD,的,T,值,-1.5,的,65,69,岁女性和,70,79,岁男性,(3),有特定,骨折危险因素的绝经后妇女及,50,岁的中老年男性,危险因素包括：,发生在成人期的非暴力骨折史 与,20,岁的峰值身高相比，身高缩短,4cm,及以上,与前一次测量的身高相比，身高缩短,2cm,及以上 近期或长期的糖皮质激素使用史,1.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,四、诊断与鉴别诊断,BTMs,是,骨组织分解与合成代谢的产物与酶类，反映全身骨代谢情况，又叫骨代谢生化标志物。,BTMs,分为骨形成标志物与骨吸收标志物,，前者代表骨形成的活动及骨形成的代谢产物,后者代表骨吸收的活动及骨吸收的代谢产物,1.Vasikaran S Esatell R,Bruyere,et al.Osteoporos Int,2011,22:391-420.,2.The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,（三）,骨转换生化标志物（,Biochemical markers of bone turnover,，,BTMs,）,骨形成标志物,骨吸收标志物,血清碱性磷酸酶,（,ALP,）,空腹,2,小时的尿钙,/,肌酐比值,骨钙素（,OC,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,骨碱性磷酸酶（,BALP,）,血清,1,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,1,型原胶原,C-,端前,肽,(,PICP),尿吡啶啉（,Pyr,）,1,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,1,型胶原交联,C-,末端肽（,U-CTX,）,尿,1,型胶原交联,N-,末端肽（,U-NTX,）,IOF,：,推荐的敏感性相对较好的,2,个指标,四、诊断与鉴别诊断,常用的骨转换标志物见下表,四、诊断与鉴别诊断,BTMs,虽然不能用于诊断骨质疏松症，但是测定,BTMs,的意义在于：,对于未治疗的患者，可独立于,BMD,以预测骨折风险,预测未治疗患者骨量丢失的速率,药物治疗,3,6,月后，可用于预测骨折风险降低的程度,预测药物治疗升高,BMD,的程度,帮助判断患者的依从性以及对药物治疗的反应,帮助决定,“,药物假期（,drug holiday,）,”,的时间,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,四、诊断与鉴别诊断,骨转换生化标志及骨密度用于评价药物疗效比较,骨转换生化标志物,(BTMs),反映全身骨代谢变化,IOF,推荐检测和随访的指标,36,个月,即能反映疗效和依从性,联合,BMD,检测，可作为重要的诊断工具,骨密度（,BMD,）,是目前,WHO,、,IOF,推荐的诊断标准,变化周期长（,12,年）,不同仪器测定结果不同,少量放射性,四、诊断与鉴别诊断,（四）骨折风险评估,-FRAX,（,NOF,重点推荐）,WHO,推荐的骨折风险预测简易工具（,FRAX,）可用于计算,10,年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,FRAX,是通过大样本循证医学原始数据库建立的骨折风险评价软件。下载网址：,www.shef.ac.uk/FRAX/。,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.,www.shef.ac.uk/FRAX,FRAX,中明确的骨折常见危险因素,在,FRAX,中明确的骨折常见危险因素,年龄：骨折风险随年龄增加而增加,性别,低骨密度,低体重指数：,19 kg/m,2,既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史,父母髋骨骨折,接受糖皮质激素治疗：每日泼尼松龙剂量,5mg,，同等剂量其他药物，口服,3,个月或更长时间,抽烟,过量饮酒,合并其他引起继发性骨质疏松的疾病,类风湿性关节炎,四、诊断与鉴别诊断,美国,NOF,指南中提到,FRAX,工具计算出髋部骨折概率,3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,时，视为骨质疏松性骨折高危患者,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.,www.shef.ac.uk/FRAX,四、诊断与鉴别诊断,FRAX,应用中的问题与局限,应用人群,适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（,-2.5,T,-1),，只适用于没有接受治疗的患者,某些骨折危险因子缺失,缺钙、维生素,D,的缺乏、骨转换生化指标、如芳香酶抑制剂和雄激素剥夺治疗、抗癫痫药物的使用等没有被纳入评估模型。跌倒是发生骨折的重要独立危险因素，但在,FRAX,计算中没有包括跌倒,剂量一效应关系缺失,FRAX,缺失危险因素的剂量一效应关系,受骨密度的影,FRAX,不能准确预测腰椎,T,值降低但股骨颈,T,值正常个体的骨折危险,受继发性因素的影响,FRAX,没有考虑同时存在多重继发性骨质疏松危险因子的情况,（五）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目,四、诊断与鉴别诊断,判断原发性骨质疏松症或继发性骨质疏松症，需要,鉴别,的疾病如下：,影响骨代谢的内分泌疾病：,性腺、甲状膀腺,、,甲状腺疾病、糖尿病,等,类风湿性关节炎等免疫性,疾病,影响钙和维生素,D,吸收和调节的消化道和肾脏,疾病,多发性骨髓瘤等恶性,疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢,药物,以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病,等,四、诊断与鉴别诊断,（五）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目,基本检查项目,骨骼,X,线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系,实验室检查,：血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,酌情检查项目,血沉、性腺激素、,25OHD,、,1,25,（,OH,）,2,D,、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,Transition Page,过渡页,05,预防与治疗,防控目标,基础防护措施,药物治疗适应症,抗骨质疏松症药物,序贯及联合治疗,随访,理疗和康复治疗,预防目标,初级预防,（,骨质疏松症,危险因素者）,防止或延缓其发展为,骨质疏松症,并避免发生,第一次骨折,二级预防,（,骨质疏松症,）,避免发生,骨折或再次骨折,预防和治疗的最终目的：避免发生骨折或再次骨折。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,，,4:2-,17,（一）防控目标,五、预防与治疗,五、预防与治疗,（二）基础防护措施,评估患骨质疏松症及相关骨折的风险,摄入足够的钙,(50,70,岁男性：,1000mg/d,；超过,50,岁女性及超过,70,岁的男性：,1200mg/d,),，如果饮食中钙摄入不足则使用钙补充剂,摄入足够的维生素,D,：对于,50,岁及以上人群，,NOF,推荐的维生素,D,摄入量为,800,1000IU/d,，同时也建议在高危患者中监测血清,25-,羟维生素,D,（,25(OH)D,）水平。,NOF,建议维持,25(OH)D,水平在约,75nmol/L(30ng/ml),The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,推荐规律的负重及肌肉强化运动,以改善身体的灵活性、力量、姿势及平衡，还可维持和改善骨强度，并能降低跌倒、骨折风险,评估跌倒风险以及提供合理的防跌倒措施,(,如居住环境的安全性评估、平衡训练、纠正维生素,D,不足、避免使用中枢神经系统抑制剂、谨慎使用降压药物以及必要时矫正视力,),避免吸烟和过量饮酒,每年测量身高,五、预防与治疗,（二）基础防护措施,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,41,五、预防与治疗,在启动药物治疗前需要,排除继发性骨质疏松症的可能性,完成骨折风险评估、病史采集及体格检查、,BMD,及椎体影像学检查、,BTMs,测定等,基础治疗措施应贯彻始终,（三）药物治疗适应症,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（三）药物治疗适应症,髋部或椎体,(,包括临床及无症状,),骨折,股骨颈、全髋或者腰椎,BMD,的,T,值,-2.5,骨量减少,(,股骨颈或腰椎,BMD,的,T,值介于,-1.0,-2.5),，并且,FRAX,计算的,10,年髋部骨折概率,3%,或者,10,年任何主要部位的骨质疏松性骨折发生概率,20%,的绝经后妇女及,50,岁中老年男性,(,该阈值是美国的治疗阈值，目前尚无中国人的治疗阈值,),The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,目前美国国家食品药品监督管理局,(FDA),批准的治疗骨质疏松症的药物,双膦酸盐类药物（,4,种）：,阿伦膦酸钠、阿伦膦酸钠,+,维生素,D,、依班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸,降钙素,雌激素受体调节剂,(,雷洛昔芬,),雌激素类（雌激素和,/,或激素治疗）,组织选择性雌激素复合物,(,结合雌激素,/,巴多昔芬,),PTH 1-34(,特立帕肽,),RANKL,单抗,(,狄诺塞麦,),The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,药物,预防,治疗,BMD,椎体骨折,非椎体骨折,剂型,POMP,GIOP,PMOP,男性,OP,GIOP,唑来膦酸,+,+,+,+,+,+,+,+,注射剂,阿仑膦酸钠,+,NS,+,+,+,+,+,+,片,/,泡腾片,伊班膦酸钠,+,NS,+,NS,NS,+,+,NS,片,/,注射剂,利塞膦酸钠,+,+,+,+,+,+,+,+,片,（四）抗骨质疏松症药物,-,双磷酸盐类适应症及疗效,五、预防与治疗,PMOP,：绝经后骨质疏松症,;,男性,OP,：男性骨质疏松症,;GIOP,：糖皮质激素诱导的骨质疏松症,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,胃肠道反应,流感样不良反应,肾功能,下颌骨坏死,非典型性骨折,口服,双膦酸盐,可能发生胃肠道反应，给药前后半小时均需直立空腹，白水送服，有胃肠疾病的患者慎用,无,在肾小球滤过率小于,30-35ml/min,时禁用；,唑来膦酸在患者肌酐清除率小于,35ml/min,时禁用,罕见,大多数发生在恶性肿瘤患者大剂量使用双磷酸盐时，可能与治疗时间延长有关,更为罕见，可能与双磷酸盐的长期使用有关,静脉,双膦酸盐,无,一过性发热、骨痛、肌痛，,3,天后缓解,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-,双磷酸盐类安全性,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-,降钙素适应症及疗效,药物,治疗,BMD,椎体骨折,非椎体骨折,剂型,PMO,男性,GIOP,鲑鱼降钙素,+,NS,NS,+,+,+,注射剂,/,鼻喷剂,适应症：绝经,5,年以上妇女且其他抗骨折疏松药物不适用时,疗效：能明显缓解骨痛,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,少数患者有面部潮红，恶心的不良反应，另外鼻喷剂可能会有鼻炎的发生，但一般认为是安全的,近期的一项荟萃分析发现鲑鱼降钙素的应用与肿瘤风险增加相关，虽然具体机制不确定，但指南推荐应谨慎使用,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-,降钙素安全性,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,药物,预防,治疗,BMD,椎体骨折,非椎体骨折,剂型,PMOP,男性,OP,PMOP,男性,OP,GIOP,雌激素,+,NS,+,NS,NS,+,+,+,片,SERMS(,雷洛昔芬,),+,NS,+,NS,NS,+,+,NS,片,结合雌激素,/,巴多昔芬,+,NS,+,NS,NS,+,无证据,片,PTH1-34,NS,NS,+,+,+,+,+,NS,注射剂,RANKL,抑制剂,NS,NS,+,NS,NS,+,+,+,注射剂,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-,其他药物适应症及疗效,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-,雌激素安全性,目前,FDA,批准的适应证,：预防骨质疏松症及缓解围绝经期症状,雌激素与子宫内膜癌、乳腺癌及心血管风险的相关性存在争议。,NOF,指南推荐在绝经早期使用，应用最低有效剂量并坚持定期随访。,指南不推荐仅为预防骨质疏松症而应用雌激素类药物,雌激素一旦停药，会加速骨丢失，应选择替代药物保持骨密度,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-SERMS,（雷洛昔芬）安全性,可降低绝经后骨质疏松女性恶性乳腺癌的发生,该药总体安全性良好，会增加,潮热,的发生,轻度增加静脉血栓的风险，,有静脉血栓史及有血栓倾向者（如长期卧床和久坐期间）禁用,FDA,批准用于预防及治疗绝经后妇女骨质疏松症,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-,结合雌激素,/,巴多昔芬安全性,一种复方制剂，,FDA,于,2013,年,10,月批准上市,由于含有雌激素及巴多昔芬，注意事项同雌激素类药物及其他雌激素受体调节剂类药物：同样应选择最低有效剂量短期治疗，且,当仅用于预防骨质疏松时，建议应首先考虑批准的非激素疗法,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-PTH1-34,（特立帕肽）安全性,该药是目前,唯一获,FDA,批准的促进骨形成药物,FDA,批准的适应证为,治疗具有高骨折风险的绝经后妇女及男性骨质疏松症患者，,也可用于具有,高骨折风险的糖皮质激素相关的骨质疏松症患者,安全性方面，但总体耐受性良好,目前推荐疗程不超过,1.5,2,年,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,禁忌症：畸形性骨炎、有骨骼放疗史以及肿瘤骨转移合并高钙血症的患者,通常建议在特立帕肽治疗终止后继续应用骨吸收抑制剂以维持疗效,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,-RANKL,抑制剂,(,狄诺塞麦,),安全性,FDA,批准的适应症为治疗具有,高骨折风险,的绝经后妇女及男性骨质疏松症患者，还可用于治疗乳腺癌接受芳香化酶抑制剂、前列腺癌接受长效促性腺激素治疗相关的骨丢失,该药的主要不良反应为低钙血症以及增加感染风险,与双膦酸盐类药物类似，罕见有颌骨坏死以及不典型骨折的情况,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（五）序贯及联合治疗,促进骨形成药物在停药后,可出现快速的骨丢失，因此推荐其后应用,抑制骨吸收,药物以避免骨丢失,联合应用特立帕肽和抑制骨吸收药物仅适用于,极少数非常严重的骨质疏松症,患者,一般并,不推荐,联合应用,两种抑制骨吸收药物,对于围绝经期妇女，尽管已经使用了低剂量,雌激素,治疗围绝经期症状或者应用,雷洛昔芬,以预防乳腺癌，但骨量丢失仍很活跃时，则可以考虑短时间内同时应用其他,抑制骨吸收药物,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（六）随访,NOF,推荐的随访原则如下：,（,1,）,治疗过程中监测服药依从性,，并鼓励患者采取防治骨质疏松的,基础措施,（,2,）,监测,BMD,：,抗骨质疏松药物治疗开始阶段建议每,1,2,年测,1,次,BMD,，之后可延长至每,2,年测,1,次。对于无重要骨折危险因素以及,T,值在正常或正常低限的患者，,BMD,测定的间隔时间可进一步延长。,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,（,3,）完成首次,椎体影像检查,后，当出现身高缩短、新发背痛或身体姿势变化时才需要复查。另外，如需考虑暂时停药,(,药物假期,),也应复查椎体影像以评估停药期间是否有新发骨折,（,4,）可以监测,骨转换标志物,以评估疗效,五、预防与治疗,（六）随访,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,（,5,）药物疗程问题：,由于作用机制的差异，双膦酸盐类药物停药后可继续发挥抑制骨吸收作用，而所有非双膦酸盐类药物停药后其作用快速消失，目前仍无确切证据指导用药疗程，因此用药时间应该,个体化,五、预防与治疗,（六）随访,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,（,5,）药物疗程问题（针对,BPs,）：,鉴于长时间用双膦酸盐类药物,(5,年以上,),带来的相关不良反应发生率增加,(,如颌骨坏死、非典型性骨折,),，,因此一般推荐用药,3,5,年后应该详细评估用药的必要性,由于双膦酸盐类药物的使用存在药物假期，,3,5,年后,NOF,推荐对于骨折,中风险,者可尝试,停药,；而对于骨折,高风险者,，则建议,继续使用或换其他抗骨质疏松药物,五、预防与治疗,（六）随访,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).,五、预防与治疗,（七）理疗和康复治疗,随着对疾病的认识和学科的发展，骨质疏松症的防治应当是一个,更全面、更立体,的理念,理疗和康复治疗,可以减少骨质疏松症患者残疾率、改善身体机能、降低跌倒风险,对那些已经发生骨折的患者进行,心理支持,治疗，有助于恢复其身体机能,The National Osteoporosis Foundation(NOF),The Clinicians Guide to Prevention an