新生儿膈疝护理查房PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿膈疝 麻醉病例讨论,病史摘要,新生儿，男，出生,5,小时,第,3,胎第,1,产，胎龄,40+2,周，因“羊水过少”外院行剖宫产，出生体重,2400g,Apgar,评分,1min 8,分，,5min 9,分,出生后呼吸困难，外院气管插管,胸片诊断为左侧膈疝，收治于新生儿科,呼吸机辅助呼吸,拟急诊行膈疝修补手术,体格检查,T 36.3,R 50,次,/,分，,P 130,次,/,分，,BP 68/41mmHg,腹部凹陷，胸廓饱满,精神反应差，稍烦躁，弹足底两下有哭样表情，肢端凉，口唇发绀，双肺呼吸音低,实验室检查,血常规：,WBC 15.6 109/L,，,RBC 5.45 1012/L,HB 201g/L,HCT 14,PLT177 109/L,凝血常规：凝血酶原时间,20.2Sec,凝血酶原百分率,45%,，活化部分凝血活酶时间,47.3S,，,D-,二聚体,1.4ug/L,凝血酶时间,22Sec,血气：,PH 7.33,，,PaCO2 61.6mmHg,PaO2 65.1mmHg,HCO3-31.9mmol/L,BE3.0,胸片显示左胸腔被充气腹腔组织占据,00,：,30,患儿在麻醉科、新生儿科、胸外科医生陪同下从新生儿科接入手术室。,患儿转运路程上由新生儿科医生呼吸囊接氧气袋进行辅助呼吸，入室时患儿有自主呼吸，,R 40-50,次,/,分，,HR 130-150,次,/,分，,SpO2 70%,83%,。后由,T,组合复苏器接气管导管辅助呼吸，氧流量,2,4L/min,，,SpO2 88%,93%,。,患儿到达手术室同时，心胸外科医生指示患儿凝血常规异常，要求麻醉科暂不麻醉，待复查凝血功能后再做下一步决定。麻醉科予右股静脉抽血，同时等新生儿科打印检验申请条码，约,01,：,10,送出手术室做化验。,01,：,20,患儿出现心率进行性下降，口唇发绀，指脉氧测不出，予辅助呼吸、胸外按压、肾上腺素等抢救无效。,讨论,手术时机,如何进行手术麻醉前准备,术中麻醉管理,膈疝,创伤性膈疝,非创伤性膈疝,先天性膈疝,（,congenital diaphragmatic hernia,CDH,）,第,1,型，胸腹裂孔疝,第,2,型，胸骨旁疝,第,3,型，食管裂孔疝,后天性,膈疝,先天性膈疝,流行病学,每年在,10000,例出生婴儿中,(,包括活产和死产,),中约有,2.53.8,例患有该疾病。,患儿的死亡率为,30%60%,，其病死率高的主要原因在于患儿常合并不同程度肺发育不良。,先天性膈疝,病理生理,腹腔脏器进入胸腔后压迫肺,心脏及大血管,引起患侧或双侧肺受压塌陷,发育不良,同时纵隔移位引起大血管移位,心脏受压,回心血量减少,心排血量下降,从而导致机体缺血、缺氧。,先天性膈疝,临床表现,腹内脏器脱出,引起的腹内脏器的机能障碍所致：消化道的急慢性梗阻表现；当疝入的内容物发生嵌顿、绞窄时,出现发热、脉快、血压下降等中毒或循环衰竭的表现。,胸腔脏器受压,引起的改变：当大量腹内脏器进入胸腔,可出现呼吸困难、紫绀和循环障碍,体检时可有心界变化及纵膈移位,气管移位。,先天性膈疝,手术时机,(1),延期手术,：高危膈疝病儿多伴有较,严重的肺发育不良及持续性肺动脉高压,，紧急手术不能改善病儿的心肺功能，反而导致病情恶化，术前采取改善病儿通气、纠正酸中毒、心功能支持、降低肺动脉压力等措施，待肺功能已获得最大限度改善时手术，可提高生存率；,(2),初步治疗后尽早手术,：出生,6,小时后发病者，因肺炎、腹腔压力骤然增高,(,剧烈咳嗽、呕吐等,),使,疝内容物突然增加,而致心肺受压加重等。压迫不解除，病情往往难以很快控制，因此经初步治疗后尽早手术解除压迫；,(3),紧急手术,：,疝内容物嵌顿绞窄,的患儿，疝环均较小，易造成嵌顿绞窄，应尽早手术，以防绞窄肠管坏死。,先天性膈疝,术前准备,:,术前应常规查血气分析,积极纠正酸中毒,纠正电解质紊乱,患儿取头高位,30,患侧卧位低流量鼻导管给氧,必要时行气管插管,置胃肠减压管,术前肌注抗胆碱药阿托品,0.1 mg,或长托宁,0.3 mg,。,先天性膈疝,麻醉诱导:,不加压开放面罩吸氧,麻醉诱导宜保留自主呼吸。新生儿咽喉反射迟钝,可在浅麻醉下配合表麻下插管。自主呼吸和肌张力正常时膈肌收缩,使疝孔始终处于收缩状态避免更多的内容物疝入胸腔。,然而新生儿呼吸肌发育不全,气管插管后呼吸道阻力增加,呼吸肌负担加重。若自主呼吸时间过长,易引起呼吸肌疲劳,严重者可导致呼吸衰竭。,插管后采用小潮气量,低气道压,高呼吸频率辅助呼吸，压力控制在,10 15 cm H2O,。,先天性膈疝,麻醉维持,:,术中麻醉药物选用对循环、呼吸系统无明显抑制药物。,麻醉维持以吸入麻醉为主,待疝内容物还纳后,逐渐膨肺至肺完全扩张,。,间断辅以肌松药，采用手法正压通气控制呼吸，,可以消除呼吸拮抗、减少氧耗、减轻呼吸道压力,还可为术者提供良好的手术条件,减轻手术操作对胸腔压力的影,响。,先天性膈疝,术中呼吸循环管理:,建立,有效的,静脉,、,动脉通路,监测动脉血压和血气。一项研究表明动脉血气可反映CDH 患儿肺发育异常的严重程度,术前pH 7.0 者均死亡,而在7.2以上者均存活。所有存活者的术后pH 值均在7.35 以上。,注意,保暖,并行体温监测,调整手术室温度至24 26,C,。,应用,输液泵控制,液量,的速度。,术中回纳腹腔内容物后应,轻柔、渐进膨肺,不可过快、压力过高膨肺。因膈疝患儿往往合并肺发育不良,过快过度膨肺会进一步加重肺损伤,严重可致肺泡破裂。,术中发生心跳骤停,:,不应做胸外按压抢救，应在倾斜体位的同时，快速开胸，迅速将疝内容物还纳腹腔，并直接行心脏挤压,先天性膈疝,术后处理,:,CDH,患儿常肺发育不全,肺组织顺应性较差,有时脏器复位后萎陷的肺组织也不能立即膨胀,不能维持生存所需的最低限度的氧合作用。,应重视术后的呼吸支持。在调节呼吸机参数时选用低压力、快频率的通气方式,使血气维持在,PaO260 mm Hg,PaCO2 55 mm Hg,。,总结,积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱,持续胃肠道减压,保温,术中合理输液,维持循环稳定,诱导和维持予以适度给氧和通气方式,以低潮气量和高呼吸频率,避免气体进入胃肠,健肺不会过度膨胀破裂,减轻腹腔脏器对肺及纵隔挤压,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.,感谢您的下载观看,专家告诉,