急性脑出血诊治及进展PPT课件.ppt

中国和西方住院卒中疾病构成Stroke,2011.42(12):p.3651-4.CNS Neurosci Ther,2012.18(9):p.773-80.脑出血是西方人的3倍1.病因：病因：1 1、高血高血压压为为最常最常见见原因；原因；2 2、脑脑淀粉淀粉样样血管病血管病变变3 3、动动脉瘤、脉瘤、动动-静脉畸形、静脉畸形、MoyamoyaMoyamoya病病4 4、血液病、血液病 (白血病、再障、血小板减少性紫白血病、再障、血小板减少性紫 癜、癜、血友病、血友病、红细红细胞增多症、胞增多症、镰镰状状细细胞病胞病)5 5、抗凝或溶栓治、抗凝或溶栓治疗疗2.高血压主要发病机制微动脉瘤玻璃玻璃样变样变、纤维纤维素素样样坏死坏死脑出血各种原因血压骤升情绪激动、活动3.临床表现 临临床特点：床特点：多多见见于于5050岁岁以上有高血以上有高血压压病史者；病史者；体力活体力活动动或情或情绪绪激激动时发动时发病，多无前病，多无前驱驱症状；症状；症状常于数分症状常于数分钟钟至数小至数小时时达高峰；达高峰；血血压压多明多明显显升高，常有升高，常有头头痛、呕吐、失痛、呕吐、失语语、肢、肢 体体瘫痪瘫痪和意和意识识障碍等局灶定位和全障碍等局灶定位和全脑脑症状。症状。4.脑出血部位v基底基底节节区出血（区出血（约约50%-60%50%-60%）v丘丘脑脑出血（出血（约约10%-15%10%-15%）v脑桥脑桥出血、小出血、小脑脑出血、出血、脑脑叶出血各占叶出血各占约约10%10%v脑脑室出血（室出血（约约3%-5%3%-5%）5.1 1、壳核出血（最常、壳核出血（最常见见）u系豆系豆纹动纹动脉尤其是外脉尤其是外侧侧支破裂所致支破裂所致u对侧对侧偏偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍和同向偏盲障碍和同向偏盲u可双眼球向病灶双眼球向病灶对侧对侧同向凝同向凝视视不能不能u优势优势半球受累可有失半球受累可有失语语 临临床表床表现现6.2 2、丘、丘脑脑出血出血u丘丘脑脑膝状膝状动动脉和穿通脉和穿通动动脉破裂所致脉破裂所致u对侧对侧偏偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍，感障碍，感觉觉障碍重于运障碍重于运 动动障碍，深感障碍，深感觉觉障碍重于浅感障碍重于浅感觉觉u优势侧优势侧可出可出现现丘丘脑脑性失性失语语、精神、精神认认知障碍知障碍7.3、脑脑叶出血叶出血u常由常由脑动脑动静脉畸形、血管淀粉静脉畸形、血管淀粉样样病病变变、血液病、血液病 所致所致u 顶顶叶出血最常叶出血最常见见，其次，其次为颞为颞、枕、枕、额额叶叶u可有偏可有偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍、失障碍、失语语、偏盲等局灶、偏盲等局灶 症状和体征症状和体征8.4 4、脑脑干出血干出血u脑桥脑桥出血最常出血最常见见：多：多为为基底基底动动脉脉脑桥脑桥支破裂；支破裂；u小量出血：小量出血：头头痛，眩痛，眩晕晕，交叉，交叉瘫瘫或偏或偏瘫瘫、四肢、四肢瘫瘫，无意，无意识识障碍；障碍；u大量大量脑脑出血（血出血（血肿肿5ml5ml）：迅速昏迷、双）：迅速昏迷、双侧侧 瞳孔瞳孔缩缩小如小如针针尖尖样样、呕吐咖啡色、呕吐咖啡色样样胃内容物、胃内容物、中枢性高中枢性高热热、中枢性呼吸衰竭、四肢、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪瘫痪和和 去大去大脑脑强强直直9.5 5、小、小脑脑出血出血u 多由小多由小脑脑上上动动脉分支破裂所致脉分支破裂所致u 小量出血：眩小量出血：眩晕晕、呕吐、枕部疼痛、小、呕吐、枕部疼痛、小脑脑性性语语言、言、平衡障碍及共平衡障碍及共济济运运动动失失调调，多无肢体，多无肢体瘫痪瘫痪u大量出血大量出血脑脑室室铸铸型型：尤其是小：尤其是小脑脑蚓部出血，病情迅蚓部出血，病情迅速速发发展，展，发发病病时时或或发发病后病后12122424小小时时内出内出现颅现颅内内压压迅迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡10.6、脑脑室出血室出血u原原发发：脉：脉络丛动络丛动脉或室管膜下脉或室管膜下动动脉破裂出血脉破裂出血u轻轻者者头头痛、呕吐、痛、呕吐、脑脑膜刺激征，多无意膜刺激征，多无意识识障碍及局灶障碍及局灶 症状。症状。u重者立即昏迷、重者立即昏迷、频频繁呕吐、瞳孔呈繁呕吐、瞳孔呈针针尖尖样缩样缩小之后散大、小之后散大、高高热热、深大呼吸、四肢弛、深大呼吸、四肢弛缓缓性性瘫痪瘫痪而迅速死亡。而迅速死亡。11.辅助检查v首选头颅CTv急性期检出率99%v血肿灶为高密度影，CT值为75-85Hu,在血肿吸收后呈低密度影 CT显示左侧壳核高密度影12.MRIv急性脑出血诊断不及CTv但能更清楚显示血肿演变过程v急性期DWI显示混杂高信号 MRAv可发现脑血管畸形、血管瘤13.腰穿检查v脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见出血性脑脊液。在没有条件或不能行CT扫描检查的，可以行腰穿检查辅助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量脑出血或脑疝早期的，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。14.其他检查v血常规、生化、凝血功能v心电图、胸片15.诊断v 中老年高血中老年高血压压病患者活病患者活动动与情与情绪绪激激动时动时突然突然发发病病v头头痛、呕吐、意痛、呕吐、意识识障碍障碍v迅速出迅速出现现偏偏瘫瘫、失、失语语等局灶性神等局灶性神经经症状症状v CT检查检查可以确可以确诊诊 16.鉴别诊断v 全身性中毒全身性中毒(酒精酒精药药物物CO)v 代代谢谢性疾病性疾病(糖尿病糖尿病低血糖低血糖肝昏迷肝昏迷尿毒症尿毒症)E 鉴别诊鉴别诊断断,线线索索-(2)脑脑出血出血(突然突然发发病病迅速昏迷迅速昏迷)须须与与CT检查病史实验室检查17.v院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。v推荐意推荐意见见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。院前处理中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）18.诊断与评估 推荐意推荐意见见：v（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。v（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。v（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）19.v（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据）。v（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（级推荐，B级证据）。v（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（级推荐，C级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）20.脑出血的治疗 挽救生命挽救生命 减少神减少神经经功能残疾功能残疾 降低复降低复发发率率 脑脑出血的治出血的治疗疗包括内科治包括内科治疗疗和外科治和外科治疗疗，大多数患者均以内科治，大多数患者均以内科治疗为疗为主，主，如果病情危重或如果病情危重或发现发现有有继发继发原因，且有手原因，且有手术术适适应证应证者，者，则应该进则应该进行外科治行外科治疗疗。内科治内科治疗（一）一般（一）一般处处理理（二）（二）血血压压血糖管理血糖管理（三）（三）药物治物治疗（四）病因治（四）病因治疗（五）（五）防治并防治并发症症（七）其他（七）其他 外外科治科治疗（一）（一）脑实质出血出血（二）（二）脑室出血室出血（三）（三）脑积水水21.一般的处理v绝对卧床休息2-4周v安静v避免情绪激动v颅内压高时床头抬高1530。v头痛程度重、烦躁者镇静止痛v便秘者使用缓泻剂v消化道出血者暂禁食v注意电解质平衡、预防吸入性肺炎22.双双侧侧瞳孔不等大，瞳孔不等大，提示提示脑脑疝的形成。疝的形成。观观察察瞳瞳孔孔变变化化23.脑脑出血指南出血指南-血血压压管理管理 推荐意推荐意见v（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。v（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，B级证据）。v（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）24.其他国家指南降压治疗推荐 韩国原国原发性性脑出血内科及外科管理出血内科及外科管理临床床实践指南践指南20142014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（A级推荐，Ib级证据）欧洲卒中欧洲卒中组织自自发性性脑出血管理指南出血管理指南20142014：急性脑出血发病6小时内，行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。美国美国AHA/ASAAHA/ASA自自发性性脑出血管理指南：出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。25.推荐意推荐意见：血糖值可控制在7.710.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。中华神经科杂志 2015;4 vol(48)血糖血糖管理管理26.v止血药物v由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。v神经保护剂、中药制剂v疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。药物治疗 中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）27.v推荐意见：v（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。v（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。v（3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据）。v（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据）。v（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。v（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（级推荐，C级证据）。病因治疗 中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）28.其他v推荐意见：v针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）29.指南指南推荐意推荐意见 颅内内压增高的增高的处理：理：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，B级证据）并发症处理中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）30.v推荐意推荐意见：v（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。v（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，C级证据）。v（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，B级证据）。v（4）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，D级证据）。痫性发作中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）31.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治v推荐意推荐意见：v（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，C级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据）。v（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。v（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。v（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）32.脑出血的治疗-外科治疗v手手术术治治疗疗在在脑脑出血中的价出血中的价值值仍是争仍是争议议的焦点。的焦点。脑脑出出血手血手术术治治疗试验疗试验(STICH)系列研究是系列研究是脑脑出血外科治出血外科治疗领疗领域最具影响的研究域最具影响的研究.STICH I研究未研究未发现发现早期早期(发发病病72h内）手内）手术术干干预预治治疗疗可使幕上可使幕上脑脑出血患者出血患者获获益，益，仅仅提示浅表血提示浅表血肿肿患者可能从手患者可能从手术获术获益。益。针对脑针对脑叶出叶出血的血的STICH II研究得出的研究得出的结论结论与与STICH I相同。由此，相同。由此，国外指南，如国外指南，如AHA/ASA指南指南仅对仅对浅部浅部脑脑内血内血肿肿(距距脑脑皮皮质质1cm内）推荐外科手内）推荐外科手术术治治疗疗，对对深部血深部血肿肿的的手手术术持不推荐持不推荐态态度。度。20152015中国自中国自发发性性脑脑出血出血诊诊断治断治疗疗共共识识-手手术术部分部分 33.脑出血的治疗-外科治疗v脑实质出血出血v推荐意推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（级推荐，B级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：v（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（级推荐，C级证据）。v（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）34.v（3）发病72 h内、血肿体积2040 ml、GCS9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（级推荐，B级证据）。v（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。v（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（级推荐，D级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）35.脑室出血 v出血量较大，超过侧脑室50%，合并梗 阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流术;v出血量大，超 过脑室75%或完全脑室铸型，且颅内高压明显者，可行脑室钻孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。20152015中国自中国自发发性性脑脑出血出血诊诊断治断治疗疗共共识识-手手术术部分部分 36.脑积水 v推荐意见：v对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证据）。中国中国脑脑出血出血诊诊治指南（治指南（20152015）37.手术方式v骨瓣开骨瓣开颅颅血血肿肿清除清除术术:v骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大,但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速,还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，是较为常用和经典的手术人路。一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂人路。v小骨窗开小骨窗开颅颅血血肿肿清除清除术术:v小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。v神神经经内内镜镜血血肿肿清除清除术术:v采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损 伤血管壁、周围脑组织以及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿,但不必强求彻底清除，以免引起新的出血,即达到有效降低颅内压的目的即可。v立体定向立体定向锥颅锥颅血血肿肿抽吸抽吸术术:v根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流3-5d。20152015中国自中国自发发性性脑脑出血出血诊诊断治断治疗疗共共识识-手手术术部分部分 38.康复治疗 只要患者生命体征平只要患者生命体征平稳稳，病情不再，病情不再进进展，展，宜尽早康复治宜尽早康复治疗疗，促，促进进神神经经功能恢复功能恢复,提高提高生活生活质质量。量。39.