弥散性血管内凝血4.ppt

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，以是在许多疾病基础上，以微血管体系微血管体系损伤为病理基础，损伤为病理基础，凝血及纤溶系统凝血及纤溶系统被激活，导致全身被激活，导致全身微血管血栓形成微血管血栓形成，凝血因，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。临床综合征。简单回顾：简单回顾：a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+-Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质血液凝固和不凝的双向性质DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常 Microthrombus (myocardium)Microthrombus (liver)DIC的病因(一)严重感染-最常见、最重要最常见、最重要l细菌感染：细菌感染：G-、G+l病毒感染病毒感染l立克次体感染立克次体感染l其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病、其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病组织胞浆菌病DIC的病因(二)恶性肿瘤l消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等l血液系统：血液系统：急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病l泌尿系统：前列腺癌、肾癌泌尿系统：前列腺癌、肾癌l女性生殖系统：绒毛膜上皮癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌DIC的病因(三)病理产科l流产流产 妊娠中毒症妊娠中毒症l子痫及先兆子痫子痫及先兆子痫 胎盘早期剥胎盘早期剥离离l羊水栓塞羊水栓塞 子宫破裂子宫破裂l宫内死胎宫内死胎 腹腔妊娠腹腔妊娠l剖腹产手术剖腹产手术DIC的病因(四)创伤及手术l严重软组织创伤严重软组织创伤l挤压综合征挤压综合征l大面积烧伤大面积烧伤l前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等器官移植术等DIC的病因(五)严重中毒或免疫反应l毒蛇咬伤毒蛇咬伤l输血反应输血反应l移植排斥移植排斥（六）其他（六）其他l恶性高血压恶性高血压l巨大血管瘤巨大血管瘤l急性胰腺炎急性胰腺炎l重症肝炎重症肝炎 DIC的发病机制l组织损伤l血管内皮损伤l血小板活化l纤溶系统激活DIC的发病机制l组织损伤l血管内皮损伤l血小板活化l纤溶系统激活DIC的发病机制l组织损伤l血管内皮损伤l血小板活化l纤溶系统激活1 1、组织损伤，激活外源性凝血系统、组织损伤，激活外源性凝血系统严重组织损伤外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶(+)(+)2 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)TF释放外外激肽释放酶内内3 3、血小板被激活，血细胞大量破坏、血小板被激活，血细胞大量破坏血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。程。血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板4 4、纤溶系统激活、纤溶系统激活 上述致病因素通过直接或间接方式激上述致病因素通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡失调。纤溶平衡失调。DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大DIC的影响因素l单核吞噬细胞系统功能受损l血液凝固的调控失调l肝功能严重障碍l血液高凝状态l微循环障碍单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全身性Shwartzman反应小剂量内毒素24h小剂量内毒素DIC肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放病因(+)凝血因子DIC血液高凝状态血液高凝状态妊娠妊娠 促凝物质促凝物质，抗凝物质，抗凝物质，PAI 酸中毒酸中毒pH 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞DIC微循环障碍微循环障碍休克休克血液淤滞血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低血容量低血容量肝肾功能障碍肝肾功能障碍DICDIC的病理及病理生理微血栓形成微血栓形成是是DIC的基本和特异性病理变化；的基本和特异性病理变化；发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道、及皮肤、黏膜等部位；肾上腺、胃肠道、及皮肤、黏膜等部位；主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。血小板血栓。高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期凝血系统激活微血栓形成凝血因子血小板消耗减少继发纤溶出血凝血酶FXIIa(+)纤溶系统凝血功能异常（凝血功能异常（DIC的分期和分型）微循环障碍微循环障碍毛细血管微血栓形成毛细血管微血栓形成血容量减少血容量减少血管舒缩功能失调血管舒缩功能失调心功能受损心功能受损DIC的临床表现l出血l休克或微循环衰竭l微血管栓塞l微血管病性溶血性贫血l原发病的临床表现出血出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)突然发生突然发生广泛、多个部位出血，广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；不能用原发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它临床表的其它临床表现，如休克等；现，如休克等；常规的止血药无效常规的止血药无效。出血出血休克休克广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心血量严重不足回心血量严重不足广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出量心输出量 激肽激肽扩血管扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管扩张及通透性升高加重了微血管扩张及通透性升高休休克克表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等改变等顽固性休克是顽固性休克是DICDIC病情严重、预后不良的征兆病情严重、预后不良的征兆休克休克微血管栓塞微血管栓塞浅层栓塞（浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤皮肤 眼脸眼脸 四肢四肢 胸背和会阴胸背和会阴 粘膜粘膜 口腔口腔 消化道消化道 肛门肛门微血管栓塞深部器官栓塞微血管栓塞深部器官栓塞（剧烈疼痛、出血、功能障碍）（剧烈疼痛、出血、功能障碍）肾肾 腰痛腰痛 血尿血尿 急性肾衰竭急性肾衰竭 肺肺 胸痛胸痛 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 脑脑 颅内高压综合征颅内高压综合征 意识障碍意识障碍 心脏心脏 心前区疼痛心前区疼痛 心率失常心率失常 胃肠胃肠 腹痛腹痛 呕血呕血 黑便黑便微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例。红细胞通过红细胞通过纤维蛋白网纤维蛋白网裂体细胞裂体细胞DICDIC的诊断标准的诊断标准（一）（一）临床表现临床表现 1、存在易引起、存在易引起DIC的基础病的基础病 2、有下列两项以上的临床表现、有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状、体征多发性微血管栓塞的症状、体征 抗凝治疗有效抗凝治疗有效（二）（二）实验室检查实验室检查的指标有下列的指标有下列3项以上异常项以上异常（一板二原加（一板二原加3p）1、血小板、血小板100 109/L或进行性下降（如为肝病、白血病患或进行性下降（如为肝病、白血病患者则血小板者则血小板50 109/L）2、血浆、血浆FBG 4g/L（白血病及其他（白血病及其他恶性肿瘤则恶性肿瘤则1.8g/L,肝病则肝病则 20mg/L（肝病时（肝病时FDP60mg/L）或或D-二聚体水平升高或阳性二聚体水平升高或阳性 4、PT缩短或延长缩短或延长3秒以上（肝病者延长秒以上（肝病者延长5秒以上）秒以上）,或或APTT缩短或延长缩短或延长10秒以上秒以上DICDIC的鉴别诊断的鉴别诊断l重症肝炎l血栓性血小板减少性紫癜（TTP）l原发性纤溶亢进 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疽 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见(50-90)罕见F：C 降低 正常PLT活化产物 增加 多数正常血浆FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加 DIC与重症肝炎鉴别与重症肝炎鉴别DlC与与TTP鉴别鉴别项目 DIC TTP起病 多数急骤 可急可缓病程 病程短 病程长微循环衰竭 多见 少见黄疽 轻、少见 极常见、较重F：C 减少 正常蛋白C 减低 正常FPA、F1+2、D-D 增加 正常血栓性质 纤维蛋白血栓 血小板血栓 DlC与原发性纤溶鉴别要点与原发性纤溶鉴别要点项目 DIC 原发性纤溶病因 多种 手术、产科休克栓塞溶血 多见 少见PLT 减少 正常PLT活化产物 增多 正常D-dimer 增多 正常 3P 阳性 阴性AT 减低 正常TAT、F1+2 增多 正常RBC形态 碎片 正常肝素治疗 有效 无效抗纤溶药物 无效和加重 有良效DICDIC的治疗的治疗l治疗基础 疾病及消除诱因最重要最重要l抗凝治疗宜早不宜迟宜早不宜迟l替代治疗l纤溶抑制药物l溶栓疗法l其他抗凝治疗抗凝治疗肝素的选择肝素的选择小剂量普通肝素治疗（小剂量普通肝素治疗（1mg=125u1mg=125u）每日用每日用1 1万万-3 3万万U U，间歇静脉给药或持续静滴。，间歇静脉给药或持续静滴。可较长时间给药；不需实验室监测。可较长时间给药；不需实验室监测。低分子肝素低分子肝素 与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等 75-150IUAXa/(kg.d)75-150IUAXa/(kg.d)Q Qd d/Q/Q1212h h，连用，连用3-53-5天天最新认为在治疗最新认为在治疗DICDIC时，普通肝素优于低分子肝素时，普通肝素优于低分子肝素肝素的适应证DIC早期PLT和凝血因子进行性下降多发性栓塞消耗性低凝病因短期不能除去者 肝素的禁忌证手术后及损伤创面未良好止血者近期有出血倾向(咯血和溃疡)或出血性疾病DIC晚期以纤溶为主的出血蛇毒引起 替代治疗替代治疗血小板l血小板计数低于20109L、疑有颅内出血、临床有广泛而严重的脏器出血l理论上血小板50109L，方可避免严重的出血。l输入血小板的有效作用时间，一般约48小时l病情未予良好控制者，需13天重复输注。新鲜冰冻血浆 45分钟内输入1000ml新鲜血浆（20ml/kg），可使血小板升至约50109L，因子浓度由20提高至100，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。冷沉淀 每袋（1个单位）冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及其它凝血因子等。常用剂量为每10kg体重输注11.5单位纤维蛋白原l急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。l首剂24g，静脉滴注l以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之1.0g/Ll纤维蛋白原半衰期达96144小时，在恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。其他凝血因子制剂：从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂：a.凝血酶原复合物（PCC）：剂量为2040Ukg，每次以5葡萄糖液50ml 稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕。每日12次；b.因子C 浓缩剂：剂量为每次2040Ukg，使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕，1次/日；c.维生素K：在急性DIC时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型DIC患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。抗纤溶药物的使用（不要雪上加霜）（不要雪上加霜）慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常是危险的。因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。溶栓治疗糖皮质激素山莨菪碱不是主流，不做常规应用。其他治疗总 结l弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以）是一组以出血为标、凝血为本出血为标、凝血为本的出血性疾病，的出血性疾病，凝血酶形成凝血酶形成是关键所在。是关键所在。l原发病治疗很重要原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如，切断促凝物质释放的根源，如子宫切子宫切除、除、加强抗感染等。加强抗感染等。l抗凝治疗最主要（药），抗凝治疗最主要（药），凝血是凝血是DIC的本质，小剂量持续的本质，小剂量持续静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。l不要火上浇油（灭火浇油），不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血小各类凝血因子的补充如血小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。l不能雪上加霜，不能雪上加霜，抗纤溶药绝对不能应用于抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等凝血因子等3个治疗程序已经采用，个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。谢谢 谢！谢！谢 谢！