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脑出血出血贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院脑外科脑外科 郭廷芬郭廷芬总体目标总体目标第一节、概念第一节、概念第二节、病因第二节、病因第三节、常见临床类型第三节、常见临床类型第四节、症状第四节、症状第五节、诊断第五节、诊断第六节、检查、并发症第六节、检查、并发症第七节、治疗第七节、治疗第八节、脑出血的饮食（重点）第八节、脑出血的饮食（重点）第一节、概念第一节、概念 又又称称脑脑溢溢血血，是是指指非非外外伤伤性性脑脑实实质质内内的的自自发发性性出出血血，病病因因多多样样，绝绝大大多多数数是是高高血血压压小小动动脉脉硬硬化化的的血血管管破破裂裂引引起起，故故有人也称有人也称高血压性脑出血高血压性脑出血脑脑出出血血与与高高血血压压病病的的密密切切关关系系在在于于：高高血血压压患患者者约约有有1/31/3的的机机会会发发生生脑脑出出血血，而而约约95%95%的的脑脑出出血血患患者者有有高高血血压压。脑脑出出血血是是中中老老年年人人常常见见的的急急性性脑脑血血管管病病，病病死死率率和和致致残残率率都都很很高高，是是我我国国脑脑血血管管病病中中死死亡亡率率最最高高的的临临床床类类型型。脑脑出出血血占占所所有有脑脑血血管管病病的的40%40%50%50%。脑脑出出血血80%80%发发生生在在大大脑脑半半球球，20%20%发发生生于于脑脑叶叶、脑脑干干、小小脑脑和和脑脑室室第二节、病因第二节、病因(一一)发病原因发病原因引引起起脑脑出出血血的的病病因因很很多多，最最常常见见的的病病因因是是高高血血压压动动脉脉粥粥样样硬硬化化，其其次次为为先先天天性性脑脑血血管管畸畸形形或或动动脉脉瘤瘤，血血液液病病，脑脑外外伤伤，抗抗凝凝或或溶溶血血栓栓治治疗疗，淀淀粉粉样样血血管管病病等等引引起的脑出血，根据病因分类如下起的脑出血，根据病因分类如下1.1.根根据据血血管管病病理理 常常见见有有微微动动脉脉瘤瘤或或者者微微血血管管瘤瘤，脑脑动动静静脉脉畸畸形形(AVM)(AVM)，淀淀粉粉样样脑脑血血管管病病，囊囊性性血血管管瘤瘤，颅颅内内静静脉脉血血栓栓形形成成，脑脑膜膜动动静静脉脉畸畸形形，特特异异性性动动脉脉炎炎，真真菌菌性性动动脉脉炎炎，烟烟雾雾病病和动脉解剖变异等和动脉解剖变异等2.2.根根据据血血流流动动力力学学 有有高高血血压压和和偏偏头头痛痛，血血液液因因素素有有抗抗凝凝，抗抗血血小小板板或或溶溶栓栓治治疗疗，嗜嗜血血杆杆菌菌感染，感染，白血病白血病，血栓性，血栓性血小板减少症血小板减少症等。等。3.3.其其他他 颅颅内内肿肿瘤瘤，酒酒精精中中毒毒及及交交感感神神经经兴兴奋奋药物等药物等4.4.原因不明原因不明 如特发性脑出血如特发性脑出血此此外外，有有些些因因素素与与脑脑血血管管病病的的发发生生有有一一定定的的关关系系，可可能能是是导导致致脑脑血血管管病病的的诱诱因因：血血压压波波动动：如如高高血血压压患患者者近近期期没没有有服服用用降降压压药药物物，或或生生气气着着急急等等，引引起起血血压压增增高高，以以收收缩缩压压升升高高尤尤为为重重要要，脾脾气气急急躁躁或或情情绪绪紧紧张张：常常见见于于生生气气，与与人人争争吵吵后后，不不良良嗜嗜好好：如如吸吸烟烟，酗酗酒酒，食食盐盐过过多多，体体重重过过重重，过过分分疲疲劳劳：如如体体力和脑力劳动过度，排便用力，运动等力和脑力劳动过度，排便用力，运动等(二二)发病机制发病机制 在在发发生生机机制制上上，实实际际上上每每一一例例脑脑出出血血并并不不是是单单一一因因素素引引起起，而而可可能能是是几几种种综综合合因因素素所所致致，高高血血压压形形成成脑脑出出血血的的机机制制有有许许多多说说法法，比比较较公公认认的的是是微微动动脉脉瘤瘤学学说说，一一般般认认为为单单纯纯的的血血压压升升高高不不足足以以引引起起脑脑出出血血，脑脑出出血血常常在在合合并并脑血管病变的基础上发生脑血管病变的基础上发生(1)(1)微动脉瘤破裂微动脉瘤破裂(2)(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死脂肪玻璃样变或纤维坏死(3)(3)脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化(4)(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱(1)(1)主要病理生理变化主要病理生理变化 ：大分子物质大分子物质血肿中的血管活性物质血肿中的血管活性物质血肿外的一些血管活性物质血肿外的一些血管活性物质自由基自由基活性酶类释放活性酶类释放内皮素释放内皮素释放兴奋性神经毒性氨基酸兴奋性神经毒性氨基酸各种免疫反应的参与各种免疫反应的参与 (2)(2)脑水肿形成脑水肿形成 (3)(3)脑出血对凝血，抗凝，纤溶状态的影响脑出血对凝血，抗凝，纤溶状态的影响病理生理机制病理生理机制(1)(1)出出血血部部位位：约约70%70%的的高高血血压压性性脑脑出出血血发发生生在在基基底核区底核区;脑叶，脑干及小脑齿状核各占约脑叶，脑干及小脑齿状核各占约10%10%。(2)(2)病理检查所见病理检查所见主要病理改变主要病理改变第三节、常见临床类型第三节、常见临床类型(1)(1)基底核区出血基底核区出血 壳核出血壳核出血 ;丘脑出血丘脑出血;尾状核头出血尾状核头出血(2)(2)脑叶出血脑叶出血(3)3)脑桥出血脑桥出血(4)(4)小脑出血小脑出血(5)(5)原发性原发性脑室出血脑室出血第四节、症状第四节、症状高高热热 高高血血压压 意意识识模模糊糊 意意识识障障碍碍 紫紫癜癜 感感觉觉障障碍碍 共济失调共济失调 昏迷昏迷 1.1.高高血血压压性性脑脑出出血血常常发发生生于于50507070岁岁，男男性性略略多多，冬冬春春季季易易发发，通通常常在在活活动动和和情情绪绪激激动动时时发发病病，出出血血前前多多无无预预兆兆，50%50%的的病病人人出出现现头头痛痛并并很很剧剧烈烈，常常见见呕呕吐吐，出出血血后后血血压压明明显显升升高高，临临床床症症状状常常在在数数分分钟钟至至数数小小时时达达到到高高峰峰，临临床床症症状状体体征征因因出出血血部部位位及及出出血血量量不不同同而而异异，基基底底核核，丘丘脑脑与与内内囊囊出出血血引引起起轻轻偏偏瘫瘫是是常常见见的的早早期期症症状状;约约10%10%的的病病例例出出现现痫痫性性发发作作，常常为为局局灶灶性性;重重症症者者迅迅速速转转入入意意识识模糊模糊或或昏迷昏迷。第五节、诊断第五节、诊断1.1.脑出血诊断主要依据脑出血诊断主要依据(1)(1)大多数为大多数为5050岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。(2)(2)体体力力活活动动或或情情绪绪激激动动时时突突然然发发病病，有有头头痛痛，呕呕吐吐，意意识识障障碍碍等等症状。症状。(3)(3)发发病病快快，在在几几分分钟钟或或几几小小时时内内出出现现肢肢体体功功能能障障碍碍及及颅颅内内压压增增高高的症状。的症状。(4)(4)查体有神经系统查体有神经系统定位体征定位体征。(5)(5)脑脑CTCT扫扫描描检检查查：脑脑内内血血肿肿呈呈高高密密度度区区域域，对对直直径径大大于于1.5cm1.5cm以以上上的的血血肿肿均均可可精精确确地地显显示示，可可确确定定出出血血的的部部位位，血血肿肿大大小小，是是否否破破入入脑脑室室，有有无无脑脑水水肿肿和和脑脑疝疝形形成成，确确诊诊以以脑脑CTCT扫扫描描见见到到出出血病灶为准，血病灶为准，CTCT对脑出血几乎对脑出血几乎100%100%诊断。诊断。(6)(6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。2.2.病因诊断病因诊断 (1)(1)脑脑实实质质内内小小型型动动静静脉脉畸畸形形或或先先天天性性动动脉脉瘤瘤破破裂裂，破破裂裂后后形形成成血血肿肿，畸畸形形血血管管或或瘤瘤体体自自行行消消失失，即使做脑血管造影也难显示。即使做脑血管造影也难显示。(2)(2)结结节节性性动动脉脉周周围围炎炎，病病毒毒，立立克克次次体体感感染染等等可可引起动脉炎，导致管壁坏死，破裂。引起动脉炎，导致管壁坏死，破裂。(3)(3)维维生生素素C C和和B B族族缺缺乏乏，脑脑内内小小血血管管内内膜膜坏坏死死，可可发生发生点状出血点状出血亦可融合成血肿。亦可融合成血肿。(4)(4)血血液液病病：如如白白血血病病，血血小小板板缺缺乏乏性性紫紫癜癜，血血友友病等。病等。(5)(5)抗凝治疗过程中，可发生脑出血。抗凝治疗过程中，可发生脑出血。(6)(6)颅颅内内肿肿瘤瘤出出血血：肿肿瘤瘤可可侵侵蚀蚀血血管管引引起起脑脑出出血血，肿瘤内新生血管破裂出血。肿瘤内新生血管破裂出血。(7)(7)淀淀粉粉样样血血管管病病：多多见见于于老老年年人人，临临床床上上以以反反复复性性和和(或或)多多发发性性脑脑叶叶出出血血为为主主要要临临床床表表现现，以以额额，顶叶的皮质最为明显。顶叶的皮质最为明显。(8)(8)过敏反应：可产生脑部点状出血。过敏反应：可产生脑部点状出血。(9)(9)脱脱水水，败败血血症症所所致致脑脑静静脉脉血血栓栓形形成成及及妊妊高高征征等等，有时可引起脑出血。有时可引起脑出血。实验室检查实验室检查1.1.脑脊液检查脑脊液检查 2.2.血常规，血常规，尿常规尿常规和和血糖血糖影像学检查影像学检查1.1.CTCT检查检查 2.MRI2.MRI检查检查3.3.数字减影脑数字减影脑血管造影血管造影(DSA)(DSA)4.4.心电图检查心电图检查 5.5.动态动态血压血压检测检测 6.6.经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)第六节（一）检查第六节（一）检查二、并发症二、并发症 1.1.肺部感染肺部感染2.2.上消化道出血上消化道出血 3.3.褥疮褥疮 4.4.高高血血压压脑脑出出血血手手术术后后常常见见的的并并发发症症 肺肺部部感感染染，再再出出血血，消消化化道道应应激激性性溃溃疡疡，肾肾功功能能衰衰竭和多脏器功能衰竭竭和多脏器功能衰竭(MOF)(MOF)等。等。5.5.脑血管病后脑血管病后抑郁症抑郁症和焦虑反应和焦虑反应 第七节、治疗第七节、治疗药物治疗药物治疗1.1.急性脑出血的急救原则急性脑出血的急救原则 防止进一步出血防止进一步出血降低颅内压降低颅内压控制脑水肿控制脑水肿维持生命功能和防治并发症。具体措施是：维持生命功能和防治并发症。具体措施是：(1)(1)安安静静卧卧床床：床床头头抬抬高高，尽尽量量减减少少搬搬动动。一一般般卧卧床床3 34 4周左右。周左右。(2)(2)合合理理应应用用镇镇静静药药：对对烦烦躁躁不不安安者者或或癫癫痫痫者者，应应用镇静、止痉和止痛药用镇静、止痉和止痛药(3)(3)调整血压：调整血压：(4)(4)少搬动：少搬动：(5)(5)内科治疗：内科治疗：(6)(6)外科治疗：外科治疗：(7)(7)止血药物：止血药物：(8)(8)加强护理，保持呼吸道通畅：加强护理，保持呼吸道通畅：(9)(9)及时抢救：及时抢救：2.急性期一般治疗(1)保持呼吸道通畅(2)维持营养和水电解质平衡4.调整血压5.控制脑水肿6.人工冬眠降温疗法 ：（1）早期低温（2）降温方法（3）逐渐复温原则7.手术治疗(1)手术适应证(2)手术时机的选择(3)手术方法8.脑出血的恢复期治疗 (1)防止再出血(2)药物治疗：钙通道拮抗药 脑代谢赋活剂 营养治疗的目的营养治疗的目的 保保护护脑脑功功能能促促进进神神经经细细胞胞的的修修复复和和功功能能，并并达达到到全全力力营养保障。采用营养保障。采用低脂、低盐、高钾膳食低脂、低盐、高钾膳食。营养治疗原则营养治疗原则 1：宜进食清淡的食物，限制钠盐摄入，因钠潴留会加重脑水肿。最好每天钠盐的摄入量少于3g。2：如果是急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食，如鸡蛋、蔬果之类的。3：体胖者应适当减轻体重，因为体胖者极有可能高血脂，高血脂并发高血压，是很容易引起其他许多疾病的，所以，体胖者应减少热量摄入，忌食纯糖第八节、脑出血病人的营养第八节、脑出血病人的营养4：如果是发病引起昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。5：而对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。6：对于做完手术，处于恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。7:在平时的日常生活中养成良好的生活习惯也非常重要。脑出血患者日常注意事项脑出血患者日常注意事项一、合理膳食保证大便通畅;二、注意调整出入量，适当补充水份;三、夏季到了适时翻身拍背，注意卫生防止褥疮发生;四、保证呼吸道通畅，防止肺感染;五、检测体温如有体温升高及时告知主治医生，采取适当的措施;六、如吞咽功能不好，及时采取鼻饲，以免病发肺感染。一日食谱举例（仅适用于轻度一日食谱举例（仅适用于轻度脑出血脑出血）早早餐餐：无无糖糖牛牛奶奶（牛牛奶奶250克克）、全全麦麦面面包包（标标准粉准粉50克克）、拌绿豆芽（绿豆芽）、拌绿豆芽（绿豆芽100克克）。）。加餐：鲜果汁加餐：鲜果汁250克、饼干克、饼干 20克。克。午午餐餐：软软米米饭饭（大大米米100克克）、蒸蒸蛋蛋羹羹（鸡鸡蛋蛋50克克）、素炒西葫芦片（西葫芦）、素炒西葫芦片（西葫芦150克克）。）。晚晚餐餐：小小米米粥粥（小小米米50克克）、发发糕糕（面面粉粉50克克）、胡胡萝萝卜卜丝丝土土豆豆丝丝（胡胡萝萝卜卜50克克，土土豆豆50克克）。）。睡睡前前：温温开开水水350克克全全日日烹烹调调用用油油2 5克克；盐盐少少于于3克。克。脑脑出出血血患患者者病病情情较较重重伴伴有有昏昏迷迷时时，消消化化道道出出血血或或呕呕吐吐时时，应应禁禁食食、从从静静脉脉补补充充营营养养。3天天后后开开始始给给予予鼻鼻饲饲，应应以以果果水水、米米汤汤、藕藕粉粉汁汁、杏杏仁仁汁汁为为主主。每每日日4次次或或6次次，每每次次150200毫毫升升，待待病病人人适适应应后后可可逐逐渐渐加加量量，每每次次250300毫毫升升。不不可可一一次次灌灌注注过过多多，防防止止呕呕吐吐。待待病病情情逐逐步步恢恢复复时时可可适适当当增增加加能能量量可可给给予予混混合合奶奶。混混合合奶奶的的主主要要成成分分是是牛牛奶奶、淀淀粉粉、鸡鸡蛋蛋、糖糖、盐盐、植植物物油油等等。每每天天需需要要多多少少因因人人因因病病情情而而异异。病病情情平平稳稳无无加加重重者者每日可给予每日可给予10001500毫升混合奶。毫升混合奶。谢谢谢谢