糖尿病患者围手术期的血糖处理.ppt

糖尿病病人围手术期 的血糖处理 1.n糖尿病已成糖尿病已成为现代社会最代社会最为常常见的代的代谢性疾病之一性疾病之一,在外科病人中在外科病人中,合并糖尿病合并糖尿病的比例有逐年升高的的比例有逐年升高的趋势。n另外另外,糖尿病引起的多种慢性并糖尿病引起的多种慢性并发症最症最终也需手也需手术治治疗,约有有50%的糖尿病病人在的糖尿病病人在其有生之年需其有生之年需经历手手术。n其手其手术的的风险性性较非糖尿病病人高非糖尿病病人高,术后后感染率也感染率也较非糖尿病病人高非糖尿病病人高10倍左右倍左右,死死亡率也亡率也较后者高出后者高出23 倍。倍。n因此因此,只有加只有加强糖尿病病人糖尿病病人围手手术期血糖期血糖的的监控和控和处理理,才能降低手才能降低手术并并发症和死症和死亡率亡率,使手使手术变得更得更为安全、有效。安全、有效。2.什么是什么是围手手术期期 围手手术期是期是围绕手手术的一个全的一个全过程，程，从病人决定接受手从病人决定接受手术治治疗开始，到手开始，到手术治治疗直至基本康复直至基本康复，包含手，包含手术前、手前、手术中及手中及手术后的一段后的一段时间，具体是指从确，具体是指从确定手定手术治治疗时起，直到与起，直到与这次手次手术有关有关的治的治疗基本基本结束束为止，止，时间约在在术前前57天至天至术后后712天。天。3.主主 要要 内内 容：容：1.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间的相互影响的相互影响2.术 前前 准准 备3.术 中中 处 理理4.术 后后 处 理理5.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用4.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响一、外科手一、外科手术对糖尿病的影响糖尿病的影响n应激是激是围手手术期中引起血糖波期中引起血糖波动的最主要因素。的最主要因素。n病人在病人在围手手术期的手期的手术创伤、麻醉、疼痛、感、麻醉、疼痛、感染、染、发热以及以及紧张焦焦虑的情的情绪都会使机体都会使机体产生生强烈的烈的应激反激反应,从而分泌大量的胰从而分泌大量的胰岛素拮抗素拮抗激素激素(肾上腺皮上腺皮质激素、儿茶酚胺、生激素、儿茶酚胺、生长激素、激素、胰高血糖素等胰高血糖素等)和各种炎症和各种炎症细胞因子胞因子(TNF-、IL-1、IL-6)从而使血糖升高。从而使血糖升高。5.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响一、外科手一、外科手术对糖尿病的影响糖尿病的影响n另外另外,全身骨骼肌在全身骨骼肌在应激状激状态下下对胰胰岛素的敏素的敏感性下降也起到了一个感性下降也起到了一个协同作用。同同作用。同时,应激激也使机体的分解代也使机体的分解代谢速度大大提高速度大大提高,在胰在胰岛素素拮抗激素占主拮抗激素占主导地位的地位的应激状激状态下下,糖异生、糖异生、糖原分解、蛋白糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解以及分解、脂肪分解以及酮体生体生成等一系列反成等一系列反应明明显加加强,因而使血糖更因而使血糖更难控控制。制。6.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响一、外科手一、外科手术对糖尿病的影响糖尿病的影响n许多手多手术要求要求术前禁食前禁食8 h 以上以上,这样通通过饮食食所所产生的碳水化合物供能途径就被中断生的碳水化合物供能途径就被中断,而而转为脂肪酸供能脂肪酸供能,但中枢神但中枢神经系系统、红细胞等一胞等一些些组织不能直接利用脂肪酸不能直接利用脂肪酸,只能依靠脂肪酸只能依靠脂肪酸在肝内分解氧化在肝内分解氧化时产生的生的酮体作体作为能量来源能量来源,但但糖尿病特糖尿病特别是是1 型病人型病人,因胰因胰岛素缺乏而致外素缺乏而致外周周组织对酮体的利用率下降体的利用率下降,使体内血使体内血酮增高增高,易易发生生酮症症倾向。向。7.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响二、糖尿病二、糖尿病对外科手外科手术的影响的影响n首先首先,血糖升高本身会使病人抗感染能力及血糖升高本身会使病人抗感染能力及创口愈合能力下降口愈合能力下降,临床上床上认为血糖血糖11.1 mmol/L 时可影响白可影响白细胞功能和胞功能和创口愈合。口愈合。这是由于粒是由于粒细胞的吞噬能力、胞的吞噬能力、趋化性、黏附性以化性、黏附性以及及对细菌的菌的杀伤能力在高血糖状能力在高血糖状态下都有所下下都有所下降所致。降所致。8.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响二、糖尿病二、糖尿病对外科手外科手术的影响的影响nRassias 等等观察了用胰察了用胰岛素治素治疗的糖尿病病人的糖尿病病人,证实这些病人白些病人白细胞的数量及功能都有明胞的数量及功能都有明显提提高。高。n另外糖尿病病人中胶原合成能力、毛另外糖尿病病人中胶原合成能力、毛细血管内血管内皮皮细胞和成胞和成纤维细胞的增殖能力也受到影响。胞的增殖能力也受到影响。9.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响二、糖尿病二、糖尿病对外科手外科手术的影响的影响n其次其次,由于病程往往由于病程往往较长,常合并有常合并有动脉硬化、脉硬化、血管内皮异常增生等大血管和微血管病血管内皮异常增生等大血管和微血管病变,这使使组织的血供和氧供减少的血供和氧供减少,从而影响局部从而影响局部组织和和脏器器对感染的反感染的反应和和创口的愈合。口的愈合。n糖尿病所致的自主神糖尿病所致的自主神经和心肌病和心肌病变又使病人又使病人术中易中易发生麻醉意外生麻醉意外,术后易出后易出现心心脑血管并血管并发症。症。10.外科手外科手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响二、糖尿病二、糖尿病对外科手外科手术的影响的影响n由于二者之由于二者之间的相互影响的相互影响,糖尿病病人糖尿病病人较非糖非糖尿病者尿病者对手手术耐受力更差耐受力更差,手手术风险更大。更大。n因此因此,全面了解病人情况全面了解病人情况,把握手把握手术时机机,控制控制血糖是降低手血糖是降低手术并并发症的关症的关键。11.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术n这类病人病人术前不但要前不但要对三餐前血糖、餐后三餐前血糖、餐后2 h 血糖和血糖和晚晚9 点血糖点血糖进行行监测,而且与糖尿病相关的心血管疾病、而且与糖尿病相关的心血管疾病、肝肝肾功能、水功能、水电解解质等都要等都要进行行详细的的评估估,因因为这些些因素都会影响到病人手因素都会影响到病人手术的安全和的安全和术后的恢复。后的恢复。nUmipierrez 等指出如果等指出如果术前前检查不仔不仔细,将将导致部分致部分糖尿病病人被糖尿病病人被遗漏。漏。这部分被部分被遗漏者由于缺乏漏者由于缺乏术前前积极的胰极的胰岛素治素治疗和有效的血糖控制和有效的血糖控制,术后的死亡率比正后的死亡率比正常人要高出常人要高出18 倍倍,比接受良好治比接受良好治疗者也要高出者也要高出3 倍倍,由由此可此可见术前前筛查糖尿病的重要性。糖尿病的重要性。12.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术n术前前应将空腹血糖将空腹血糖(FPG)控制在控制在8.3 mmol/L,眼科眼科手手术则应控制在更接近正常水平。控制在更接近正常水平。对于于FPG8.3 mmol/L 者在接受小型手者在接受小型手术(如活如活组织检查、体表手、体表手术、血管造影或介入、血管造影或介入术等可在等可在0.51.0 h 内完成内完成,仅需局部麻醉需局部麻醉,不需禁食的无菌手不需禁食的无菌手术)时原降糖治原降糖治疗方案方案不不变,只要在手只要在手术前、后前、后监测血糖。血糖。n对于大、中型手于大、中型手术(如开胸、开腹、开如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、骨折内固定、截肢等截肢等历时1 h 以上以上,需椎管或全身麻醉需椎管或全身麻醉,需禁食的胃需禁食的胃肠道或非无菌手道或非无菌手术)时,应按以下不同情况采取不同措按以下不同情况采取不同措施。施。13.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术1.原口服降糖原口服降糖药不需不需变更者更者:n2 型糖尿病病人型糖尿病病人,病程短病程短,病情病情轻,无糖尿病急、慢性并无糖尿病急、慢性并发症症,单纯饮食或食或饮食加口服降糖食加口服降糖药治治疗,FPG8.3 mmol/L 者。者。n仅需在需在术前前3 d 停用停用长效口服降糖效口服降糖药(如格列苯如格列苯脲=优降糖降糖)改用短效或中效的口服降糖改用短效或中效的口服降糖药(如格列如格列喹酮=糖糖适平、格列吡适平、格列吡嗪 或达美康或达美康=格列格列齐特等特等),若病人同若病人同时合并有肝合并有肝肾功能不全功能不全则停用双胍停用双胍类药物。物。n术前前监测空腹和三餐后血糖空腹和三餐后血糖,根据血糖根据血糖调整口服降糖整口服降糖药剂量。量。14.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术2.需要用胰需要用胰岛素者素者:n1、2 型糖尿病型糖尿病,病程病程长,病情重病情重,有急、慢性并有急、慢性并发症症,FPG8.3 mmol/L 或急或急诊手手术者均需在手者均需在手术前前应用胰用胰岛素。素。n原已用胰原已用胰岛素或原口服降糖素或原口服降糖药者于者于术前前3 d改改为三餐前三餐前短效胰短效胰岛素和睡前中效胰素和睡前中效胰岛素或早晚餐前素或早晚餐前0.5 h预混胰混胰岛素皮注方案。素皮注方案。15.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术2.需要用胰需要用胰岛素者素者:n替替换剂量量为0.30.4 U/(kgd),一般一般为1620 U/d;或按口服降糖或按口服降糖药剂量替量替换,SU 类如甲如甲苯磺丁苯磺丁脲(D860)1 500 mg/d 相当于胰相当于胰岛素素16 U/d,氯磺丙磺丙脲250 mg/d相当于胰相当于胰岛素素24 U/d,因因氯磺丙磺丙脲有很有很长的半衰期的半衰期(约2472 h),故故术前停前停药时间必必须36 h10,达美康达美康80 mg相当于胰相当于胰岛素素68 U/d。16.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术2.需要用胰需要用胰岛素者素者:n应用用预混制混制剂者者(如如诺和灵和灵30 R 或或优泌林泌林70/30)按每天需要量的按每天需要量的2/3 作作为早餐前用早餐前用药量量,1/3作作为晚餐前用量。晚餐前用量。n应用用强化治化治疗者者,按每天需要量的按每天需要量的1/4 作作为三三餐前和睡前的用餐前和睡前的用药量量,同同时每天予以每天予以测定空腹、定空腹、三餐后三餐后2 h 及睡前血糖作及睡前血糖作为剂量量调整依据。整依据。17.术 前前 准准 备一、一、择期手期手术3.对于原无糖尿病史于原无糖尿病史,入院后常入院后常规检查发现的糖的糖尿病者尿病者:应使用使用预混胰混胰岛素皮下注射控制血糖。素皮下注射控制血糖。n若若FPG 在在910 mmol/L 按胰按胰岛素素12 U/d,FPG 在在1012 mmol/L 按按18 U/d,FPG 12 mmol/L 按按24 U/d 起用。起用。n剂量分配原量分配原则与血糖与血糖监测方法同前所述。方法同前所述。18.术 前前 准准 备二、急二、急诊手手术n对于急于急诊手手术的糖尿病病人来的糖尿病病人来说除了常除了常规检查外外,还需需进行血行血酮、尿、尿酮的的检查,以免因以免因酮症引症引起的腹痛与外科急腹症混淆而致起的腹痛与外科急腹症混淆而致误诊。19.术 前前 准准 备二、急二、急诊手手术n血糖控制血糖控制应改改为胰胰岛素替代治素替代治疗,若病人血糖若病人血糖(随机血糖随机血糖)14 mmol/L 可予以小可予以小剂量胰量胰岛素素静脉持静脉持续点滴点滴,剂量按量按0.10.15 U/(kgh)应用用,每小每小时监测血糖血糖,保持血糖下降速度在每保持血糖下降速度在每小小时46 mmol/L。若血糖降速每小。若血糖降速每小时2 mmol/L,胰胰岛素素剂量加倍量加倍,当血糖降至当血糖降至14 mmol/L时改改为每小每小时24 U 静滴静滴,直至降至直至降至11.1 mmol/L 且病情且病情稳定定时即可予以手即可予以手术。20.术 前前 准准 备二、急二、急诊手手术n如同如同时伴有伴有严重重酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并尿病急性并发症症时,先予以小先予以小剂量胰量胰岛素静脉素静脉持持续点滴点滴0.1 U/(kgh),2 h 后后测血糖血糖,如如血糖不降血糖不降,则剂量加倍量加倍,直到血糖降至直到血糖降至11.1 mmol/L12。若病人血糖。若病人血糖14 mmol/L 可可在在5%葡萄糖液中按葡萄糖液中按24 g 糖糖1 U 胰胰岛素的素的比例加入胰比例加入胰岛素素,静脉点滴直至血糖静脉点滴直至血糖11.1 mmol/L 且且酮体消失、渗透体消失、渗透压和和pH 恢复正常、恢复正常、病情病情稳定定时才可手才可手术(若血糖不降可增加胰若血糖不降可增加胰岛素素剂量量为24 U/h)。21.术 前前 准准 备二、急二、急诊手手术n在在调整血糖整血糖时必必须密切密切观察病人生命体征察病人生命体征,维持水持水电解解质平衡平衡,还需了解病人入院需了解病人入院时是否已是否已用降糖用降糖药或胰或胰岛素素,因因为这些些药物在体内的持物在体内的持续吸收将明吸收将明显影响到影响到术中及中及术后血糖的控制后血糖的控制,所以此所以此类病人若血糖病人若血糖5.6 mmol/L 时,需停用需停用胰胰岛素而改素而改输糖水糖水(按按46 g 糖糖1 U胰胰岛素素比例比例调配配)以免以免发生低血糖。生低血糖。22.术 前前 准准 备三、老年病人的手三、老年病人的手术n老年人因全身免疫功能低下、呼吸循老年人因全身免疫功能低下、呼吸循环功能功能较差且伴差且伴发疾病疾病较多多,故手故手术风险大、大、术后后伤口口愈合慢、并愈合慢、并发症症发生率高。生率高。n此外此外,老年人老年人对血糖大幅度的波血糖大幅度的波动反反应较差差,有有时可无明可无明显临床表床表现。23.术 前前 准准 备三、老年病人的手三、老年病人的手术n所以所以,应加加强术前血糖控制与前血糖控制与监测,从而降低手从而降低手术风险及及术后并后并发症的症的发生。生。n老年人的老年人的术前前检查与血糖与血糖调控原控原则基本同前基本同前,但但应注意空腹血糖不要底于注意空腹血糖不要底于4.5 mmol/L,以免以免发生低血糖。生低血糖。24.术 中中 处 理理麻醉的麻醉的选择n在麻醉方式中硬膜外麻醉在麻醉方式中硬膜外麻醉对糖代糖代谢的影的影响最小响最小,而全麻影响而全麻影响较大大,且易掩盖低血且易掩盖低血糖昏迷糖昏迷,故手故手术时应尽可能尽可能选择前者。前者。n如需全麻者如需全麻者,静脉静脉诱导药物物应避免避免选用用对血糖影响血糖影响较大的大的氯胺胺酮,而而应选用用对血糖血糖影响小的依托咪影响小的依托咪酯。25.术 中中 处 理理麻醉的麻醉的选择n气体麻醉气体麻醉药物中恩氟物中恩氟烷、异氟、异氟烷、氧化、氧化亚氮由于起效快、氮由于起效快、对血糖的影响小血糖的影响小,所以所以一般作一般作为推荐使用。推荐使用。n-受体阻滞受体阻滞剂不不仅会会恶化高血糖化高血糖,还会干会干扰低血糖低血糖时儿茶酚胺的分泌增加儿茶酚胺的分泌增加,使病人使病人低血糖反低血糖反应不明不明显、恢复、恢复时间延延长,故麻故麻醉前醉前应停用此停用此类药物。物。26.术 后后 处 理理n当血糖当血糖11.1 mmol/L 时伤口的愈合能口的愈合能力将大大减弱力将大大减弱,所以所以术后血糖后血糖应控制在控制在710 mmol/L。n所有葡萄糖所有葡萄糖补液按液按4 g 糖糖1 U 胰胰岛素素对消。消。n严重感染的病人因有不同程度的胰重感染的病人因有不同程度的胰岛素素抵抗抵抗,故糖和胰故糖和胰岛素的比例可提高至素的比例可提高至3121。27.术 后后 处 理理一、一、择期手期手术n术前、前、术中血糖控制良好的小手中血糖控制良好的小手术且且术后可常后可常规进食者食者,继续沿用原沿用原术前治前治疗方案方案,但但应随随访血糖、血血糖、血酮、电解解质。n对于于术后不能直接后不能直接进食或食或术前、前、术中血糖控制中血糖控制不良者不良者,仍仍继续静脉静脉GIK 补液治液治疗,应用原用原则基基本与本与术中相同中相同,GIK补液中葡萄糖与胰液中葡萄糖与胰岛素比例素比例为36 g1 U,同同时每每34 小小时监测血糖血糖1 次次,以后逐以后逐渐减少减少监测次数次数,直至直至进食后再改食后再改为皮下胰皮下胰岛素注射。素注射。28.术 后后 处 理理一、一、择期手期手术n第第1 次由静脉次由静脉转为皮下注射胰皮下注射胰岛素素时,在皮下注在皮下注射胰射胰岛素素30 min 内仍需静滴胰内仍需静滴胰岛素素,这是因是因为皮下注射胰皮下注射胰岛素后需素后需30 min 才起效。在皮下才起效。在皮下注射胰注射胰岛素、血糖控制素、血糖控制稳定后再逐定后再逐渐过渡到渡到术前治前治疗方案。方案。n术后也后也应监测酮体、体、电解解质、肝、肝肾功能、血气功能、血气分析等分析等,同同时注意糖尿病急性并注意糖尿病急性并发症的症的发生情生情况。况。29.术 后后 处 理理二、老年病人的手二、老年病人的手术n老年病人老年病人术后血糖后血糖处理原理原则基本同前基本同前,老年人老年人躯体症状反躯体症状反应迟缓,不宜将血糖降至不宜将血糖降至过低或短低或短时间内快速降低。内快速降低。n术后一旦出后一旦出现嗜睡、意嗜睡、意识丧失、抽搐等表失、抽搐等表现就就应考考虑到到严重低血糖引起的昏迷或重低血糖引起的昏迷或脑水水肿,若若不及不及时处理可引起神理可引起神经系系统永久性不可逆永久性不可逆损伤乃至死亡。乃至死亡。30.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用31.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用32.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用n持持续皮下胰皮下胰岛素素输注装置注装置(CSII)即胰即胰岛素素泵是是一种一种强化血糖控制的新方法化血糖控制的新方法,其采用基其采用基础量和量和餐前量餐前量组合的合的输注方式注方式,模模拟正常生理性的胰正常生理性的胰岛素分泌模式。素分泌模式。n另外另外,由于必需使用短效胰由于必需使用短效胰岛素素,这样就避免使就避免使用其他用其他类型制型制剂,从而使胰从而使胰岛素吸收更素吸收更稳定定,更更快、更有效地将血糖控制于接近正常水平。快、更有效地将血糖控制于接近正常水平。33.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用n围手手术期期应用胰用胰岛素素泵与与传统的皮下多次胰的皮下多次胰岛素注射和静脉小素注射和静脉小剂量胰量胰岛素素输注相比注相比,具有使具有使用方便灵活、血糖下降平用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖重低血糖发生生频率大大减少的率大大减少的优点。点。n口服降糖口服降糖药和皮下注射胰和皮下注射胰岛素的病人都可直接素的病人都可直接转用胰用胰岛素素泵。应用用剂量按量按0.30.5 U/(Kgd)(1 型糖尿病型糖尿病)或或0.20.3 U/(Kgd)(2 型糖尿病型糖尿病),起始起始剂量量为总剂量的量的2/3,平分平分为基基础量和餐前量量和餐前量,餐前量一般餐前量一般为三餐前平均三餐前平均分配分配剂量量,也可早餐前稍多点。也可早餐前稍多点。34.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用n在在术前准前准备中中,胰胰岛素素泵的用量可按基的用量可按基础量量给足足,术中根据基中根据基础量的量的70%100%给药,术后后当病人当病人进食后食后应在原有在原有剂量中再加入餐前量。量中再加入餐前量。n若病人不能很好地若病人不能很好地调节胰胰岛素素泵,则应根据根据实际血糖情况酌情血糖情况酌情辅以短效胰以短效胰岛素皮下注射。素皮下注射。n由于循由于循环衰竭的病人或存在明衰竭的病人或存在明显皮下胰皮下胰岛素抵素抵抗者抗者(SIR),会使会使泵的的优越性无法体越性无法体现,此此时仍仍需需应用静脉小用静脉小剂量胰量胰岛素素输注降糖治注降糖治疗。35.总 结n总之之,糖尿病病人中需手糖尿病病人中需手术者日益增多者日益增多,其手其手术的的风险、死亡率和、死亡率和术后并后并发症的症的发生率均明生率均明显高于非糖尿病者。不高于非糖尿病者。不仅糖糖尿病如此尿病如此,一些非糖尿病的病人由于一些非糖尿病的病人由于围手手术期期应激反激反应同同样也会面也会面临高血糖状况。高血糖状况。36.总 结n因此因此,无无论有无糖尿病有无糖尿病,都因都因进行完善的行完善的围手手术期期处理及加理及加强血糖控制血糖控制,这将大大将大大降低手降低手术风险、死亡率和并、死亡率和并发症的症的发生生率。率。n由于手由于手术的复的复杂性不同性不同,加之病人之加之病人之间又又存在个体差异存在个体差异,因此因此调节胰胰岛素用量素用量应紧密密结合病人的具体情况合病人的具体情况,以血糖以血糖为依据依据,强调个体化个体化调整。整。37.谢 谢 再再 见38.