脑血管痉挛临床诊治.ppt

脑血管血管痉挛 梅河口市新梅河口市新华医院医院 文振豪文振豪1.概述概述1949年年Robertson首先首先发现了了SAH后后动脉脉管径管径缩小的小的现象。象。1951年年Acker详细描述了描述了脑血管造影血管造影图像像中的中的CVS表表现。2 2.脑血管血管痉挛即即“颅内内动脉的持脉的持续性收性收缩状状态”2008年中年中华医学会神医学会神经外科学分会提出外科学分会提出 脑血管血管痉挛防治神防治神经外科外科专家共家共识 3 3.病因病因蛛网膜下腔出血（主要原因）蛛网膜下腔出血（主要原因）颅脑手手术或血管内介入治或血管内介入治疗4 4.结核性和化核性和化脓性性脑膜炎膜炎偏偏头痛痛高血高血压性性脑病病5 5.机制机制钙离子超离子超载脑血管血管痉挛的核心的核心环节 血管壁平滑肌血管壁平滑肌细胞膜通透性改胞膜通透性改变 钙离子内流增加离子内流增加 平滑肌平滑肌细胞内胞内钙离子离子浓度增加度增加 血管平滑肌血管平滑肌发生异常收生异常收缩 血管收血管收缩 6 6.分分类依据依据分分类根据病程根据病程根据病程根据病程早早早早发发性性性性痉挛痉挛迟发迟发性性性性痉挛痉挛根据部位根据部位根据部位根据部位大血管大血管大血管大血管痉挛痉挛微血管微血管微血管微血管痉挛痉挛根据范根据范根据范根据范围围弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性痉挛痉挛节节段性段性段性段性痉挛痉挛局限性局限性局限性局限性痉挛痉挛7 7.临床表床表现无典型的特异性无典型的特异性临床表床表现意意识状状态的的恶化；化；新出新出现的局灶定位体征：偏的局灶定位体征：偏瘫、失、失语及及颅内内压增高的表增高的表现；不明原因的体温升高、白不明原因的体温升高、白细胞上升。胞上升。8 8.辅助助检查DSA 脑血管血管痉挛诊断的金断的金标准准 阳性阳性检出率高出率高 不便在不便在SAH后多次重复后多次重复检查9 9.TCD局部局部脑血流速度增快血流速度增快 无无创伤，可多次重复，可多次重复检测 敏感性相敏感性相对较低，与医生低，与医生经验和技和技术有关有关1010.CT根据根据SAH后后24h内内CT显示的出血量，示的出血量，可推可推测发生生脑血管血管痉挛的危的危险性。性。CTA、MRA1111.分分分分级级CTCT表表表表现现发发生生生生CVSCVS危危危危险险性性性性%0 0未未未未见见出血出血出血出血3 31 1仅见仅见基底池出血基底池出血基底池出血基底池出血14142 2周周周周边脑边脑池或池或池或池或侧侧裂池出血裂池出血裂池出血裂池出血38383 3广泛广泛广泛广泛SAHSAH伴伴伴伴脑实质脑实质内血内血内血内血肿肿57574 4基底池和周基底池和周基底池和周基底池和周边脑边脑池、池、池、池、侧侧裂池裂池裂池裂池较较厚厚厚厚积积血血血血5757改良的改良的Fisher分分级1212.正交极化光正交极化光谱成像成像OPS定性和定量研究定性和定量研究大大脑皮皮层的微循的微循环血流状况。血流状况。1313.德国慕尼黑德国慕尼黑Grosshadern大学医院神大学医院神经外外科于科于2003年在年在Neurosurgery杂志上志上发表了一篇研究，表了一篇研究，该研究研究证实了正交极化了正交极化光光谱成像能成像能检测微血管微血管痉挛。Neurosurg 2003.52(6):1307-1317 1414.aSAH后后早期就有早期就有55.4的患者已的患者已经发经发生了生了节节段性段性微血管微血管痉挛痉挛，血管直径减小，血管直径减小可可多多达达75.1%。Neurosurg 2003.52(6):1307-1317 1515.CVS防治原防治原则病因治病因治疗预防防为主主全程治全程治疗防治并防治并发症症1616.药物治物治疗钙拮抗拮抗剂：通：通过阻止血管平滑肌阻止血管平滑肌细胞的胞的钙异常内流来降低异常内流来降低脑血管血管痉挛的的发生率和生率和严重程度。重程度。1717.尼莫地平：尼莫地平：显著减少著减少aSAH后后继发缺血缺血症状，使症状，使脑血管血管痉挛所致的死亡和致残相所致的死亡和致残相对危危险度均明度均明显下降。下降。（2007年年Cochrane中心的中心的荟萃分析）萃分析）1818.极力推荐尼莫地平来减少极力推荐尼莫地平来减少aSAH后后脑脑血管血管痉挛痉挛引起的不良引起的不良预预后后（证证据据级别级别1级级，论证论证强强度度A级级）美国心美国心脏协脏协会会、卒中卒中协协会会1919.推荐推荐应用口服或静脉尼莫地平治用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后的后的脑血管血管痉挛意大利卒中防治指南意大利卒中防治指南2020.加拿大神加拿大神经外科学会外科学会所有所有动脉瘤性脉瘤性SAH患者均患者均应使用使用钙拮抗拮抗剂尼莫地平尼莫地平进行治行治疗2121.早期：早期：aSAH病人入院后病人入院后应应尽早开始尽早开始给给予尼莫地平予尼莫地平,建建议议静脉静脉输输注。注。Neurosurg的的荟荟萃分析萃分析证证明明,aSAH患患者在者在发现发现出血后出血后预预防性防性应应用尼莫地平可用尼莫地平可显显著减少著减少脑脑血管血管痉挛痉挛引起的神引起的神经损伤经损伤和死亡和死亡.2222.全程：全程：处理理SAH患者患者脑血管血管痉挛的一个重要原的一个重要原则是使用尼莫地平，是使用尼莫地平，疗程程为21d。Youmans Neurological SurgeryYoumans Neurological Surgery第第第第5 5版版版版 建建议静脉滴注静脉滴注14d，后改，后改为口服序口服序贯治治疗。2323.Trends Cardiovasc Med.2005;15:24-34 2424.足量足量:尼莫地平注射液尼莫地平注射液:2448mg/d 体重体重70kg 1mg/h 体重体重70kg 2mg/h尼莫地平片尼莫地平片剂:60mg q4h2525.安全：安全：2007年年Cochrane中心中心荟萃分析萃分析结果果证明，尼莫地平不增加明，尼莫地平不增加aSAH后再出血的后再出血的发生生率。率。国国际大大规模模临床床试验证明尼莫地平明尼莫地平对颅内内压的影响与安慰的影响与安慰剂相似。相似。安全安全吗？2626.2727.J Neurosurg.1996;85(1):82-89.颅脑损伤患者的前瞻性双盲患者的前瞻性双盲临床研究，德国床研究，德国21家医院的家医院的123例例患者，分患者，分别接受尼膜同或安慰接受尼膜同或安慰剂治治疗。2828.术中局部灌洗：中局部灌洗：将新配置的尼莫地平稀将新配置的尼莫地平稀释液加温至与血液液加温至与血液温度相同后，于温度相同后，于术中中脑池滴注。池滴注。2929.3030.镁剂：国内外一些：国内外一些临床研究床研究证实，硫酸，硫酸镁对CVS有一定的防治作用，但尚缺乏指南有一定的防治作用，但尚缺乏指南推荐。推荐。起始起始剂量量10mg/kg 维持持剂量量30mg/kg/d3131.罂粟碱：作用粟碱：作用时间短，短，对老年人的血管舒老年人的血管舒张作用下降。作用下降。0.3%罂粟碱溶液粟碱溶液100ml以以0.1ml/s速度速度动脉内灌注。脉内灌注。3232.法舒地法舒地尔:减少血管平滑肌减少血管平滑肌细胞胞对细胞内胞内钙离子离子浓度增高的敏感性。度增高的敏感性。术后后应用，用，疗程程为14天。天。（日本一（日本一项随机随机临床床试验275例例SAH病人）病人）3333.3H疗法法升血升血压压（Hypertension）扩扩血容量（血容量（Hypervolemia）血液稀血液稀释释（Hemodilution）必必须加加强动态监测手段手段3434.升血升血压常用常用药物物为多巴胺多巴胺 收收缩压可可维持在持在140200mmHg3535.扩容治容治疗可用乳酸林格、生理可用乳酸林格、生理盐水等水等 CVP维持在持在810mmHg3636.血液稀血液稀释可可选用胶体溶液用胶体溶液 降低降低红细胞胞压积至至30%35%3737.并并发发症症发发生率高达生率高达24%；有心血管系有心血管系统统疾疾病的患者慎用或禁用病的患者慎用或禁用 （Neurosurg Rev.2006.29:179-193）3838.禁忌症：禁忌症：破裂的破裂的动脉瘤尚未脉瘤尚未夹闭或栓塞或栓塞CT显示已示已经出出现严重重脑梗塞梗塞颅内内压明明显增高，合并增高，合并严重重脑水水肿病人合并病人合并严重的原重的原发性心性心肾疾病疾病3939.球囊血管球囊血管扩张成形成形术一般只适用于一般只适用于颅内大内大动脉的局限性脉的局限性痉挛有有导致血管或致血管或动脉瘤破裂的危脉瘤破裂的危险4040.小小结CVS是神是神经经外外科科的常的常见问题之一，之一，应引起广引起广大医生的广泛重大医生的广泛重视。钙钙超超载载是是CVS的关的关键环节键环节,是防治的关是防治的关键键所所在在。早期早期诊断及尽早采取有效的断及尽早采取有效的预防和治防和治疗措措施是减少施是减少CVS的的发生和改善生和改善预后的关后的关键环节。4141.Thank you!二一四年十月二十四日星期三4242.