妊娠性高血压用药.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,妊娠,性高血压的降压治疗,疗,1,妊娠高血压的定义,妊娠高血压：,BP140,90mmHg,，妊娠期出现，并于产后,12,周内恢复正常；尿蛋白（,）；,患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。,子痫前期：,妊娠,20,周后出现,BP140,90mmHg,，且尿蛋白,300mg,24h,或（）。,可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。,子痫：,子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。,慢性高血压病并发子痫前期：,高血压妇女妊娠,20,周以前无蛋白尿，若,20,周以后出现尿蛋白,300mg,24h,；,或妊娠,20,周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板,减少（,10010 9,L,）,妊娠合并慢性高血压病：,妊娠前或妊娠,20,周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；,或妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周以后,2,发病机制,妊娠高血压子痫前期主要发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑障碍，胎盘缺血、氧化应激，细胞凋亡、释出微颗粒和抗血管因子，血管内皮系统性损伤，最后导致,全身小动脉痉挛，血压增高,。,3,有指征降压,降压治疗的目的：,预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症，以降低母胎病率和死亡率。,降压治疗的难点：,在于确定降压药物使用的时机和降压治疗的目标血压，做到降低孕妇风险，但不影响胎儿及新生儿。,4,JNC-7,（美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第,7,次报告）与,NHBPEP,（美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告）血压分类比较,JNC-7,血压分类（非妊娠，,mmHG),NHBPEP,血压分类,(,妊娠，,mmHG),正常血压：,SBP120,和,DBP 80,正常可接受血压：,SBP140,和,DBP 90,高血压前期：,SBP120-139,或,DBP 80-89,1,级高血压：,SBP140-159,或,DBP 90-99,轻度高血压：,SBP140-150,或,DBP 90-109,2,级高血压：,SBP160-179,或,DBP100-110,重度高血压：,SBP160,或,DBP 110,3,级高血压：,SBP180-209,或,DBP110-119,5,重度高血压：,收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,应降压治疗。,非重度高血压：,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,的患者可使用降压治疗。,孕妇无并发脏器功能损伤,:,目标血压则收缩压应控制在,130-155mmHg,，舒张压应控制在,80-105mmHg,：,孕妇并发脏器功能损伤,:,目标血压则收缩压应控制在,130-139mmHg,，舒张压应控制在,80-89mmHg,。,降压过程力求下降平稳，不可波动太大，且血压不可低于,13080mmHg,，以保证子宫胎盘血流灌注。,6,妊娠重度高血压急诊患者降压分为三段（三步走）：,第一目标：快速降压。,30-60,分钟将血压 降至安全水平,（建议,1,小时内平均动脉压迅速下降，但不超过降压治疗,前平均动脉压的,25%,，多数学者认为最初,1,小时内降血压,降低约,10%,，随后,2-4,小时进一步降血压降低,10-15%,，,2-3,天将血压降至正常水平。,第二目标：第一目标达到后，应放慢降压速度，减慢,静脉给药速度，加用口服降压药，逐渐将血压降至第二目标。,在降压治疗后有,2-6,小时将血压降至约,160,（,100-110,）,mmHg,，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。,第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标达到的血压,且其临床情况稳定，在以后的,24-48,小时逐步降低血压至正常，,即达到高血压控制的第三目标。,7,妊娠重度高血压诊断标准（收缩压,160mmHg,和（或）,舒张压,110mmHg,）明显低于非妊娠重度高血压标准，,但其本身是一种急性高血压，因此可以借鉴非妊娠重度,高血压急诊的降压方案，首先使血压降到安全水平，进,而降至目标血压水平。但为预防降压过快或降压过低影,响子宫胎盘血流量，使胎儿受累，因此目标血压应高于,非妊娠重度高血压患者，并且在快速降压过程中应提倡,同时胎心监护。应谨慎使用降压药物，既要防止血压过,高（,160,110mmHg,），也要避免血压过低（,120,80mmHg,）。,8,选择降压药的原则：,妊娠高血压疾病血流动力学变化的特征，,用药宜选用降低后负荷、不影响心排量和,前负荷以及重要脏器血液灌注量，不影响,胎儿的药物,降压药主要作用机理：,扩张血管（小动脉），降低外周血管后负,荷；扩张静脉或利尿，减少回心血量，降,低前负荷；降低心排量。,9,药物,FDA,分级,甲基多巴（,B),：,7.5,年孕妇子代随访资料的降压药物,拉贝洛尔（,C,）：非选择性的,B-,阻断剂，具有血管,a l-,受体阻断功能,硝苯地平（,C,）优先选用长效剂型：虽然产科临床常用,短效剂型，但美国,FDA,未批准用于高血压治疗。,尼卡地平（,C,）：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,胼苯哒嗪（,C,）：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血,压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的药物所替代。,B,受体阻滞剂（,C,）：阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿,生长受限和胎儿重量下降,ACE-IARBs(D):,使胎儿肾脏灌注减少，可引起胎儿出现,类似,potters,综合表现。,10,常用降压药：,拉贝洛尔（首选）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普钠,5%GS 500ml iv gtt,拉贝洛尔,100mg,根据血压调整滴速，最大用量不超过,200mg,日，,心衰、肺水肿患者禁用,拉贝洛尔,100mg,口服,Q8h,5%GS 500ml iv gtt,酚妥拉明,25-50mg,硝酸甘油,10-20mg,根据血压调整滴速,硝苯地平,10mg,口服,Q8h,，最大用量不超过,60mg,日,硝普钠 产前不用，用于产后。,5%GS 500ml iv gtt,硝普钠,25mg,根据血压调整滴速，用药不宜超过,72,小时,施慧达,5mg,口服,Qd,尼群地平,10mg,口服,Q8h,11,一般不推荐扩容治疗,过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫,胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机,对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母,儿结局。,研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）,可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、,脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿,是母体死亡的重要原因。,为防止扩容带来的静脉压升高，在超过,500ml,的扩容治疗时，,需给孕妇安装,Swan-Ganz,导管或中心静脉压导管来检测患者心,血管动力学。这又给患者带来不必要的精神和经济负担。,除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一,般不推荐扩容治疗。,为减少产时和产后液体超负荷的风险，避免肺水肿，限制液,体摄入是明智的，可改善患者转归。通常情况下，静脉或口服,液体摄入量（包括生理盐水、平衡液和注入药物的液体）应限,于,80ml,h,或,1ml,kg,h,12,拉贝洛尔,药效学：本品为兼有,受体及,受体阻滞剂,作用的降压药。对,1,及,2,无选择作用，其阻断,受体和,受体的相对强度，口服时为,1:3,，,静脉注射,时为,1:7,。与单纯,受体阻滞剂不同，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量或每次心搏出量。对卧位患者心律无明显变化，对立位及运动时心率则减慢。其降压效果比单纯,阻滞剂为优。原理是阻断肾上腺素受体，放缓窦性心律，减少外周血管阻力。这种药物特别对治疗妊娠高血压综合征有着疗效。,13,拉贝洛尔,用法：,50mg,150mg,口服，,3,4,次,/,天。静脉注射：初始剂量,20mg,10min,后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量,80mg,，直至血压被控制，每天最大总剂量,220mg,。静脉滴注：,50mg,100mg,加入,5%GS 250ml,500ml,，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服,。,注意事项：常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。,儿童、孕妇及哮喘、脑溢血患者忌用静注。,注射液不能加入葡萄糖盐水中作静注或静滴。,14,硝苯地平,药理作用：,1.,硝苯地平选择性抑制心肌细胞膜的钙内流，阻断心肌细胞兴奋,-,收缩偶联，减弱心肌收缩力减少心肌能量及氧的消耗，通过防止钙超负荷直接保护心肌细胞。,2.,抑制血管，支气管和子宫平滑肌的兴奋,-,收缩偶联，扩张全身血管（包括肺、肝、肾、脑、股及肠系膜动脉）和冠脉。其扩张血管平滑肌的机制较复杂。,1,）阻止钙内流；,2,）阻碍细胞壁内钙的释放；,3,）阻断血管膜上,-,肾上腺能受体；,4,）抑制磷酸二酯酶的活性；,5,）与钙调节素相作用；,6,）激活,Na+,，,K+-ATP,酶；,7,）激活钙离子泵；,3.,抑制血小板聚集 硝苯地平在浓度,50ug/ml,时能抑制,ADP,和胶原诱导的人血小板聚集。,15,硝苯地平,硝苯地平的不良反应发生频率较高，（据,5008,名病人统计，副反应发生率,17%,）但易于耐受，且随剂量的减小轻，常见的不良反应为头晕及头痛，其次有发热感，面朝红，足部水肿及液体潴留等，这些实际上是广泛性的血管扩张影响。不良反应一般在用药后,1.2,周出现，以后逐渐消退，一般副作用发生后不需停药。此外，有低血压（,3.4%,），一过性脑缺血发作（,0.3%,），低血压的发生与剂量有关（主要见于,100mg/,日）。长期用药对血象，血沉，肾功能均无影响，少数病人在体力负荷时有肌酸激酶轻度到中度升高，但没有心肌缺血的证据。,动物实验有潜在的致畸胎影响，因此育龄妇女在服药阶段宜避孕。,另外，少数报道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因体外试验它可抑制大鼠胰腺,的细胞分泌，此外，硝苯地平应避免用于主动脉狭窄和左室摄血障碍的病人。,用法：,5mg,10mg,口服，,3,4,次,/,天，,24h,总量不超过,60mg,。紧急时舌下含服,10mg,，起效快，但不推荐常规使用。,16,尼莫地平：,二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：,20mg,60mg,口服，,2,3,次,/,天；静脉滴注：,20mg,40mg,加入,5%,葡萄糖溶液,250ml,，每天总量不超过,360mg.,17,尼卡地平,二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量,20,40mg tid,。静脉滴注,1mg/h,起，根据血压变化每,10,分钟调整剂量。,18,酚妥拉明,肾上腺素能受体阻滞剂。用法：,10mg,20mg,溶入,5%GS 100ml,200ml,，以,10g/min,静脉滴注。必要时根据降压效果调整。,19,甲基多巴,甲基多巴曾为妊娠高血压的首选药物，一些妊娠高血压降压治疗的临床试验多以此药作为对照。迄今，已有几项临床试验证明在妊娠三个月后使用甲基多巴降压有效，并且经长期（长达,7,年）随访，孕妇及胎儿是安全的。甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜,2,受体，降低外周交感张力，使血压下降。其优点是增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。,20,甲基多巴,用法：,常用量,250500mg,口服，每日,23,次，以后根据病情酌情增减，最高不超过,2g/,日。,不良反应：鼻塞、口干、嗜睡、头晕、肝功能异常。,禁忌：,1,活动性肝脏疾病，如急性肝炎活动性肝硬化。,2,直接抗球蛋白,(Coombs),试验阳性。,21,甲基多巴的不良反应,1,直接抗球蛋白,(Coombs),试验阳性、溶血性贫血、肝功能异常可能与服用甲基多巴密切相关，偶可致死亡。因此，用药前和用药过程中应定期检查血常规、,Coombs,试验和肝功能。若发生溶血性贫血应立即停药，通常贫血很快好转，否则应使用皮质类固醇激素治疗。该类病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白,(Coombs),试验阳性在停用甲基多巴数周或数月后可转为正常。,2,如果直接和间接抗球蛋白,(Coombs),试验均阳性，主侧交叉配血将出现问题，应请教血液学或输血专家解决。,3,由于甲基多巴主要通过肾脏排除，肾功能不全者慎用。,4,须定期检查肝功能，尤其在用药的头,2,3,个月内。发现问题立即停药者体温和肝功能可恢复。该类病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝脏疾病和肝功能不全的病人。,5,服用甲基多巴出现水肿或体重增加的病人，可用利尿剂治疗。一旦水肿进行性加重或有心衰迹象应停服本品。,6,透析过程中甲基多巴被排出体外，将偶有血压回升现象。,7,患有严重双侧脑血管病者，若服药过程中发生不自主性舞蹈症，须立即停药。,8,甲基多巴可以影响下列试验室的检查值：磷酸钨酸盐法测尿酸；苦味酸盐法测肌酐；比色法测,SGOT,。,9,甲基多巴可使荧光法测定尿样本中的儿茶酚胺假性升高，干扰嗜铬细胞瘤的诊断。,10,嗜铬细胞瘤者慎用。,22,硝酸甘油,作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，,主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗,。起始剂量,5,10g/min,静脉滴注，每,5,10,分钟增加滴速至维持剂量,20,50g/min.,23,硝普钠,强效血管扩张剂。用法：,50mg,加入,5%GS 500ml,按,0.5,0.8g/kg/min,静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。,产前应用不超过,4,小时。,24,利尿剂,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。,严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,25,Thank You!,Add your company slogan,26,