异常分娩妇女的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HULI FISH,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,异常分娩妇女的护理,教学目标,1,、掌握异常分娩中产力、产道及胎儿异常的临床表现及处理原则,2,、熟悉各种异常分娩的评估，掌握可能的护理诊断并掌握正确的护理措施。,3,、掌握各种产程进展异常的时限,1、决定分娩的因素：,产力,产道,胎儿,产妇的精神心理因素,2、异常分娩包括：,产力异常,产道异常,胎位异常及胎儿发育异常,处理不当 处理得当,顺产 难 产 母婴平安,处理得当 处理不当,危及母婴,定义：,任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间相互不能适应，使分娩受阻，称异常分娩，又称难产,第一节,产力异常,产力,肛提肌收缩力,腹肌和膈肌收缩力,子宫收缩力,产力异常：主要指,子宫收缩力异常,。如果子宫收缩失去正常的节律性、极性或对程性，强度及频率有改变，都称为子宫收缩异常。,宫缩乏力,子宫收缩,力异常,宫缩过强,协调性,不协调性,原发性,继发性,协调性,不协调性,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,一、子宫收缩乏力,(一,),原因：,1、,头盆不称或胎位异常,：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性收缩乏力。,2、,子宫因素,：子宫肌纤维过度伸展，如双胎、羊水过多。,3、,精神因素,：过度紧张。,4、,药物影响,：临产后使用大量镇静剂，如度冷丁、硫酸镁。,5、,内分泌失调,：子宫平滑肌细胞内,Ca+,浓度降低，均可影响子宫肌纤维收缩能力,6,、产妇体质差，过度疲劳、进食不足、过早使用腹压等使体力消耗。,（二）临床表现：,1、,协调性宫缩乏力,（低张性子宫收缩乏力）：,临产后子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但持续时间短、间隔时间长，强度弱，宫缩达极期时，不见子宫体隆起和变硬，产程进展缓慢。,原发性宫缩乏力：产程开始时即出现,继发性宫缩乏力：产程进展到一定程度后，子宫收缩减弱。,2、,不协调性宫缩乏力（高张性子宫收缩乏力）,：,宫缩缺乏对称性、节律性或极性，宫缩的兴奋点在子宫角以下各处，呈极性倒置，间歇期子宫张力增高。因此是,无效宫缩,，产妇感觉腹部疼痛、烦躁不安，产程进展缓慢或停滞。,需与假临产鉴别,3、产程曲线异常：,潜伏期延长,：初产妇潜伏期超过16小时。,活跃期延长,：初产妇超过8小时。,活跃期停滞,：活跃期内，宫颈口不再扩张达2个小时以上。,第二产程延长,：宫口开全后，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。,(5),第二产程停滞,：胎头下降无进展达,1,小时,（,6,）,胎头下降延缓,：宫颈扩张减速期及第二产程，胎头下降速度初产妇,1cm/h,，经产妇,2cm/h,（,7,）,胎头下降停滞,：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达,1,小时以上,（,8,）滞产：,总产程超过24小时者。,总结一下！,潜伏期延长,(16h),活跃期延长,(8h),第二产程延长,(2/1h),规律宫缩,-,宫口 宫口,3cm,开全 宫口开全,-,胎儿娩出,开,3cm,进入活跃期后 第二产程达,1h,宫口不再扩张 胎头下降无进展,达,2,小时,活跃期停滞 第二产程停滞,滞产,:,总产程超过,24,小时,（三）,对母儿的影响：,1、对产妇的影响：,产程延长影响休息、进食乏力 、肠胀气、排尿困难。,盆底组织受压过久组织缺血、水肿、坏死日后形成生殖道瘘。,产后宫缩乏力 产后出血。,体力消耗过度、多次肛查或阴道检查及手术产增多感染机会增加。,2、对胎儿的影响：,宫缩乏力胎先露下降、内旋转受影响增加手术产率。,不协调宫缩乏力子宫张力增高、宫腔压力大胎儿宫内窘迫。,（四）处理原则：,（,1,）协调性子宫收缩乏力,首先寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若头盆不称，估计不能阴道分娩者，应及时行剖宫产术，若判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施,1.,一般处理：改善全身状况,鼓励多进食，对不能进食者可经静脉补充营养，给予,10%,葡萄糖,500ml,加维生素,C2g,。伴有酸中毒时应补充,5%,的碳酸氢钠。,产妇过度疲劳，可给予地西泮,10mg,缓慢静脉注射或哌替啶,100mg,肌内注射,2.,加强子宫收缩,（,1,）人工破膜：宫口扩张,3cm,或以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射子宫收缩，加强产程进展,（,2,）静脉滴注缩宫素：适用于协调性子宫收缩乏力、宫口扩张,3cm,、胎心良好、胎位正常、头盆相称者,缩宫素的静脉使用：,将宫缩素,2.5U,加于,5%,葡萄糖液,500ml,内，从,45,滴,/min,开始静脉滴注并观察反应，根据宫缩的强弱进行调节，通常不超过,40,滴,/min,。维持宫缩时宫腔内压力达,5060mmHg,，宫缩间隔,23min,，持续,4060s,若出现,10s,内宫缩超过,5,次、持续,1min,以上或胎心率有变化，立即停止,若血压升高，减慢滴速,（,3,）针刺穴位：,合谷、三阴交、太冲、关元等,（,4,）刺激乳头可加强宫缩,3.,第二产程,:,如无头盆不称，出现子宫收缩乏力时也应加强子宫收缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。如胎头双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产,4.,第三产程：,为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予宫缩素肌内注射,（二）不协调性子宫收缩乏力,调节子宫收缩，恢复子宫收缩的节律性及极性,给予镇静剂哌替啶,100mg,或吗啡,1015mg,肌注或地西泮,10mg,静脉推注，使产妇充分休息。经此处理后，一般能恢复协调性子宫收缩。若未能纠正，或伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称，应行剖宫产,（八）护理措施,1.,提供心理支持、信息支持，减少焦虑,2.,预防异常分娩的发生,3.,提供减轻疼痛的支持性措施,4.,加强产时监护,5.,缩宫素的静脉使用,6.,对产程延长的产妇特别留意有无感染的征兆，如体温上升、寒战、脉搏加快、恶露臭味等,二、子宫收缩过强：,【,原因,】,1.,急产,2.,宫缩素使用不当 产妇对宫缩素过于敏感，宫缩素使用方法不当，剂量过大,3.,胎盘早剥 血液浸润子宫肌层，使子宫强力收缩,4.,过度疲劳、精神紧张等,5.,阴道内操作过多或不当,【,临床表现,】,(一)协调性子宫收缩过强：,指宫缩的节律性、对称性和极性均正常，但宫缩过强、过频。,急产,：若产道无阻力，宫口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不超过3小时者，多见于经产妇。,产妇往往有痛苦面容，大声喊叫,若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有可能发生子宫破裂,(二)不协调性宫缩过强：,1、强直性子宫受缩：子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。,产妇表现为持续性腹痛、拒按、烦躁不安、胎位、胎心不清，并出现先兆子宫破裂的征象。,有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理缩复环,2、子宫痉挛性狭窄环：,子宫壁局部肌肉痉挛性收缩所形成的环状狭窄；常见于子宫上下段交界处，也可围绕胎体的狭窄部位，如颈、腰处。狭窄环阻碍胎体下降，使产程停滞。,【,对母儿的影响,】,产程过强、过快，可致软产道裂伤。,消毒不严致产褥感染、新生儿坠地、外伤、感染。,宫缩过强引起胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至死亡。,胎儿娩出过快，胎头受压骤减，可致新生儿颅内出血。,若产道有梗阻，处理不及时，可造成子宫破裂。,【,处理原则,】,（一）协调性子宫收缩过强,有急产史的孕妇应提前待产。,临产后做好接生和抢救新生儿窒息的准备。,未消毒者，母儿均注射破伤风抗毒素1500,U,及抗生素。,新生儿注射,VitK,1,及,VitC,，,预防颅内出血。,（二）不协调性子宫收缩过强,强直性子宫收缩,给予宫缩抑制剂，如,25%,硫酸镁,20ml,加入,25%,葡萄糖液,20ml,缓慢静脉推注，或肾上腺素,1ml,加入,5%,葡萄糖,250ml,内静脉滴注,若属梗阻性原因，应立即行剖宫产,（,2,）子宫痉挛性狭窄环,应寻找原因，及时给予纠正。停止一切刺激如禁止阴道内操作，停用宫缩素等,若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶或吗啡，一般可消除异常宫缩,当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩,若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应行剖宫产术,第二节,产道异常,产道异常包括,骨产道,及,软产道,异常,一、骨产道异常：,指骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎头可通过的最低限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展又称,狭窄骨盆。,【,狭窄骨盆的分类,】,入口平面狭窄：多为入口前后径狭窄，又称为扁平骨盆。,其骶耻外径18,cm,骨盆入口前后径10,cm，,对角径 11.5,cm。,中骨盆和出口平面狭窄：,入口平面正常，中骨盆和出口平面狭窄，称漏斗骨盆。,坐骨棘间径10,cm,坐骨结节间径8,cm、,耻骨弓角度90,，,出口横径和后矢状径之和15,cm。,骨盆三个平面均狭窄：骨盆形态正常，但各个平面的径线均小于正常值2,cm,或以上，称为,均小骨盆,。,畸形骨盆：骨盆失去正常形态，如骨软化症骨盆、偏斜骨盆。,【,对母儿的影响,】,对母体的影响：易发生胎位异常、子宫收,缩乏力、产程延长或停滞、产后出血、生,殖道瘘、感染。,对胎儿的影响：胎膜早破、,脐带脱垂,、,胎儿宫内窘迫、死亡,，,颅内出血、新生儿产伤及感染。,【,处理原则,】,首先应明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合产妇年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式,1,。骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径,16cm,，骨盆入口前后径,8cm,者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩应在接近预产期或临产后行剖宫产术结束分娩,轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径,16.517.5cm,，骨盆入口前后径,8.59.5cm,，估计胎儿体重,3000g,，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产,2,。中骨盆平面狭窄,若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可行阴道助产。若胎头双顶径未达到坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产术结束分娩,3,。骨盆三个平面均狭窄,若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产,若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术,4,。畸形骨盆,根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析,若畸形严重，有明显的头盆不称，及早行剖宫产术,产道异常,头盆关系,正常情况下，部分初产妇预产期前,2,周，经产妇临产后胎头应入盆,检查头盆相称程度（跨耻征,）,胎头跨耻征阴性,胎头跨耻征可疑阳性,胎头跨耻征阳性,低,于 耻 可以,(-),骨 入,胎头 同一平面 联 可疑 跨耻征,(+),合 盆,高于 平 不可以,(+),面,4.骨盆测量：,（,1,）骨盆外侧量：骨盆外测量各径线正常值,2cm,或以上为均小骨盆,骶耻外径,18cm,为扁平骨盆,坐骨结节间径,8cm,，耻骨弓角度,90,，为漏斗型骨盆,（,2,）骨盆内测量,骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量,对角径,11.5cm,，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆,若坐骨棘间径,10cm,，坐骨切迹宽度,2,横指，为中骨盆平面狭窄,若坐骨结节间径与出口后矢状径之和,15cm,，为骨盆出口平面狭窄,【,护理措施,】,1,.,心理护理,，,消除恐惧心理，增强对分娩的信心，以保护良好的产力。,2.,补充营养、水分，必要时补液、补充电解质、维生素,C,，,保证良好休息。,3.,防止胎膜早破，脐带脱垂，少做肛查，禁灌肠。密切观察胎儿情况，子宫收缩情况及产程进展。,4.,轻度头盆不称，胎位正常，胎儿不大，可在专人监护下试产。,5,明显头盆不称，不能从阴道分娩者，做好剖腹产的术前准备。,6.,做好抢救新生儿、阴道助产准备。,产道异常,二、,软产道异常,软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。,软产道异常所致的难产少见，易被忽视,【,软产道异常的临床表现及处理原则,】,（一）阴道异常,1.,阴道横隔,2.,阴道纵隔,3.,阴道狭窄,4.,阴道尖锐湿疣,（二）宫颈异常,1.,宫颈外口粘合,2.,宫颈水肿,3.,宫颈坚韧,4.,宫颈瘢痕,5.,子宫颈癌,6.,宫颈肌瘤,第三节,胎位异常,胎位异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一,一.持续性枕后位、枕横位,在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力的宫缩绝大多数向前转135,或90,，转为枕前位自然分娩。仅有510胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然立于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。,骨盆形态和大小异常，胎头俯屈不良，子宫收缩乏力，头盆不称,、膀胱充盈,等,病因,临床表现,1.,临产后胎头衔接较晚或俯屈不良，出现协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感；前唇水肿，产妇疲劳；第二产程延长。,2.,腹部检查,胎背偏向母体后方或侧方，对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方,3.肛门检查或阴道检查 枕后位，感到盆腔后部空虚查明矢状缝、前囟、后囟的方向和位置判断胎位,胎位异常,对母儿的影响,1.,对产妇的影响：继发性宫缩乏力，产程延长，软产道损伤，产后出血，感染，手术产机会增多。,2.,对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，围产儿死亡率增高。,处理原则,在骨盆无异常，胎儿不大时可以试产，观察产程进展，胎头下降，宫口扩张，宫缩强弱及胎心。,第一产程,保证产妇充分地营养和休息，胎背对侧卧位，以利胎头枕部转向前方。有宫缩乏力时，静脉滴注催产素。产程无明显进展、出现胎儿窘迫，做好剖腹产准备。,第二产程,胎头双顶径达坐骨棘水平时，阴道助产。若胎头高或有头盆不称行剖腹产术。,第三产程,防产后子宫收缩乏力，修补软产道损伤，抗生素防感染。注意监护新生儿,二、臀先露,臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的34，经产妇多见，围生儿死亡率较高。,临床分类：根据两下肢所取的姿势分为,1.单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。,2.完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。,3.不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。,胎位异常,临床表现及诊断,1.孕妇自感肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力,，,宫颈扩张缓慢，产程延长。,2.腹部检查 宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左/右上方最清。,3.肛门检查及阴道检查 可触及胎臀或胎足、胎膝，应与颜面部、胎手相鉴别。,4.,B,型超声检查 可准确查清胎位及胎儿情况。,对母儿的影响,1.对产妇的影响 胎膜早破，继发性宫缩乏力、产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤。,2.对胎儿,及新生儿,的影响 致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。,处理要点,1.妊娠期,妊娠30周前，多能自行转为头先露。30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法：,胸膝卧位,激光照射或艾灸至阴穴,外倒转术,2.分娩期,根据产妇年龄、骨盆种类、胎产式、胎儿大小，是否存活，决定分娩方式,剖宫产指征：,狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。,（,2,）决定经阴道分娩时的处理,第一产程：,产妇,左,侧卧,位,，少做肛查，不灌肠。一,旦,破,膜，立即听胎心；了解有无脐带脱垂,，,监听胎心,。,当宫口开大45,cm,时，使用,“,堵,”,外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。,第二产程：,初产妇做会阴侧切术。脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。,第三产程：,防止产后出血,，肌注缩宫素,、预防感染,，给予抗生素,，做好抢救新,生儿准备工作,胎位异常,三.肩先露,胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。是对母儿最不利的胎位。,忽略性肩先露,病理性缩复环：,子宫收缩增强，子宫上端越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随子宫收缩逐渐升高，甚至可高达脐上，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。,胎儿体重达到或超过,4000g,者,手术产率和死亡率较正常胎儿明显增加,男胎多于女胎,巨大儿,美国小孩出生于,1879,年,1,月，他的母亲安娜,.,贝茨，身高,2.27,米，生下的婴儿重达,20,斤,8,克，身高,76,公分，但这个小男孩只活了,11,个小时。,巨大胎儿,病因,母亲糖尿病、肥胖、饮食过多、活动少,羊水过多,过期妊娠,双亲身材高大，尤其是母亲,对母儿的影响,软产道裂伤，子宫破裂，尾骨骨折，尿瘘等,增加手术产率，感染率，宫缩乏力，产后出血率，子宫脱垂,胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、窒息、甚至死亡,临床表现,妊娠期体重增加迅速，晚期出现呼吸困难、腹部沉重等,子宫明显增大，宫高,35cm,，先露部高浮，跨耻征阳性,处理,查明原因，择期终止妊娠,结合胎儿体重、骨盆测量决定分娩方式,护理措施,妊娠期及时诊断，早期发现，提前控制,分娩期：做好剖宫产准备，阴道分娩者严密观察产程，正确助产，警惕软产道裂伤，防止产后出血,OVER!,