弥漫性肺泡内出血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,弥漫性肺泡内出血,1,1,病史特点,患者为女性，,40,岁,既往诊断系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎,4,年,2011,年,7,月曾在我院行肾穿刺，病理示狼疮性肾炎,（,A,）型,一直服用激素，爱若华，羟氯喹,2,2,诊疗经过,2014,年,10,月,9,日门诊随访，患者诉近日乏力明显，无明显胸闷及咳嗽，无明显咯血,血常规示血红蛋白,63g/L,补体,C3 0.24g/L,3,3,诊疗经过,2014,年,11,月,6,日晚来我院急诊,主诉乏力胸闷伴咯血,3,天，且有呕吐，发热，体温,38.1,度,血常规示,血红蛋白,38g/L,血小板,84,*,109/L,血气分析示氧分压,89.9mmHg,，二氧化碳分压,25.9mmHg,，,PH 7.461,4,4,血沉,25 mm/h,CRP 22,C3 0.12g/L,降钙素原正常,5,诊疗经过,5,肺部,CT,6,6,合并严重肺部感染？,合并心脏损害、急性左心衰？,合并急性肺间质病变？,弥漫性肺泡内出血,7,弥漫性肺泡出血因少见，不为临床医师所熟悉，容易被忽视,系统性红斑狼疮中发生率约为,5.4%,8,8,治疗方案,甲强龙,500mg 3,天,CTX 0.6g,静脉丙种球蛋白,10g,5,天,9,9,经过治疗前后,10,11,月,7,日,11,月,17,日,10,11,11,月,7,日,11,月,17,日,11,12,11,月,7,日,11,月,17,日,12,13,11,月,7,日,11,月,17,日,13,弥漫性肺泡内出血,14,14,呼吸困难,90,轻者 可仅表现为气憋，有时伴干咳,重者 突发呼吸窘迫、面色苍白，呈张口呼吸伴“频死感”,低氧血症,100,肺泡为血液所填充,通气血流比例严重失调,咯血,50,无咯血 极少量咯血量 “爆发式”致命性大咯血。,血红蛋白下降,与咯血量极不对称的缺铁性贫血或快速进行性贫血,贫血是诊断弥漫性肺泡出血的重要体征之一,发热,72,87.5,的,SLE,并,DAH,患者往往由于原发病或继发感染而出现,临床表现,15,肺功能检测,限制性通气障碍,低氧血症伴过度通气,PO2,下降,PCO2,下降,PH,升高,肺弥散功能,(DLCO),增高，超过基线值,30,。,一氧化碳弥散明显升高为,DAH,的特征表现。,其他弥漫性肺部疾病的一氧化碳弥散功能下降,而,DAH,由于肺泡中红细胞对一氧化碳的结合，一氧化碳摄取量反而有所升高，测定一氧化碳摄取率能精确反映肺泡出血。,肺功能检查,16,支气管肺泡灌洗,(BAL),检查,有助早期确诊肺泡出血,确定肺泡出血及出血范围,判断是否存在感染,排除气道局部病变引起的出血。,BAL,回收液血性程度逐渐增加,-,为活动性出血,出血,48,小时后，,BALF,可见,吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞,红细胞、中性粒细胞。,纤维支气管镜检查,17,18,肺泡灌洗检查可作为改善氧合的的治疗手段,?,有学者发现肺泡灌洗检查后患者的血氧饱和度有所改善，,适当增加患者的灌洗量或灌洗肺叶可以迅速暂时改善气体交,换膜的功能，可有效解决低氧血症，为抢救赢得时间。,18,肺部影像学,X,线：双侧弥漫、以肺野下带为主、边界不清的模糊斑片影,很少有胸腔渗出,及肺不张，是,X,光,特点之一。,19,CT(HRCT),表现为,新近出现的弥漫性，高密度斑片毛玻璃样浸润影，有时可见支气管含气征，部位、大小及密度均具可变性。,20,肺活检,病理表现为肺泡出血和纤维化肺泡炎以及免疫复合物沉积所致的肺泡毛细管炎症。,组织病理学可见肺泡充,斥红血球，肺泡壁和肺,泡巨噬细胞内有含铁血,黄素粒，肺泡间隔增厚，,透明膜形成，肺泡腔内,纤维素沉积。,免疫荧光可见寡免疫复合物沉积。,21,22,22,DAH,诊断条件,(1),咯血，从极少到大,咯血,，需严格除外已知病因之咯血，如感染、结核、新生物，支扩等,(2),贫血，与咯血量不平行之,贫血,，或血色素,24 h,内下降,2 g,dl,(3),胸部,CT,示间质性病变或广泛,肺,泡弥漫,浸润影,，亦可有不对称局限浸润。一般无胸水和肺不张,(4),无明显原因气憋、,呼吸困难,、血氧分压下降、肺弥散功能增高，超过基线值,30%,、限制性通气障碍、甚至呼吸衰竭,(5)BAL,检查，可见,多段,(,至少三个不同支气管亚段,),为,血性回收液,。出血,48 h,以上，吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,20%,，普鲁蓝染色阳性。,(6)DAH,继发于其他基础病,(,尤多见于肺血管炎，结缔组织病,),或有药物、毒物、放射接触史等，因此有关基础病应仔细分析。,23,24,常见于哪些疾病,血管炎,24,25,25,26,26,27,27,28,28,治疗,29,29,传统治疗方案,激素冲击,CTX,血浆置换,静脉丙种球蛋白,30,30,糖皮质激素治疗,大剂量,激素治疗,MP500mg-1000mg/d,冲击，疗程,3,天,其后减至,1mg/kg.d,若病情顽固或反复，可间隔一周重复冲击治疗,。,目前多数学者起始治疗主张大剂量甲基泼尼松龙冲击,31,免疫抑制剂治疗,单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳者，可联合免疫抑制治疗,优先选择,环磷酰胺,冲击疗法,CTX 750,1 000mg,次，,静滴每,2,4,周,1,次,病情控制后改为维持治疗,维持治疗可选择,吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特等免疫抑制剂,维持治疗时间主要依,DAH,缓解情况及肺外并发症的情况而定。,32,33,血浆置换,适应症：严重的,DAH,或高剂量的甲强龙、,CTX,治疗无效者；急性进展性肾衰竭，血肌酐大于,500umol/L,或依赖透析。,(,Grade 2C,),单次,PE,可将体内异常免疫球蛋白降低,40,左右，血管外免疫球蛋白会重新分布，很快进入血液，再次引起靶器官损害,因此多采用,每日,或,隔日疗法,。,血浆置换的疗程：,2,周,7,次，每次置换量,60ml/Kg,，以血浆为主。,血浆置换可能诱导致病性抗体代偿性,“,反弹,”,，建议,CTX,冲击治疗应在血浆置换后立即同步进行,以期抑制致病性克隆的活化。,34,丙种球蛋白,国内外一般采用,0,4 g,(kg,d),连用,3,5 d,为,1,疗程,人免疫球蛋白的生物半衰期为,16,24,天,因此必要时,3,周,后可,重复,1,疗程,35,稳定肺功能、改善氧合,可采用经,面罩持续气道正压充分供氧,，呼吸道正压通气具填塞作用,必要时,有创机械通,气,。有研究显示机械通气是不良预后因素，,这可能与除与呼吸机相关性肺部感染及机械通气肺损伤相关外，还取决于需要机械通气者本身病情的严重,度。,贫血严重者，,输注红细胞,以,改善血液携氧能力。,有学者认为,肺泡灌洗,可以迅速暂时改善气体交换膜的功能，可有效解决低氧血症，为抢救赢得时间。,36,治疗新进展,CD20,单抗（利妥昔单抗）,人重组活化因子,间充质细胞移植,体外膜肺,extracorporeal membrane oxygenation(ECMO),37,37,38,利妥昔单抗,38,利妥昔单抗,39,39,利妥昔单抗,40,40,41,41,42,42,人重组活化因子,43,43,44,44,共,23,例患者，,13,位男性，,10,位女性,平均年龄,4719,剂量,总量达,53 mg,45,45,结果,8,例患者死亡，其中,6,例为骨髓移植后，,2,例为,ANCA,相关性血管炎,死因有多脏器功能衰竭，败血症，原发病进展,根据病情联合使用激素、,CTX,、美罗华、血浆置换等,并没有出现血栓性事件,46,46,47,47,48,48,49,49,50,50,51,51,Take home message,DAH,发生率比较低，但病死率较高，在狼疮及血管炎类疾病中需引起足够的重视,临床特征的识别与排他性诊断思维,药物的适宜联用（激素、丙球、血浆置换和或免疫抑制剂,/,生物制剂）,及早明确诊断，及时治疗才有好的转归,52,53,54,54,55,55,支气管镜,弥漫性两侧肺出血,56,56,Strongyloides stercoralis,粪类原线虫,57,57,治疗方案,750Mg,激素冲击治疗,CTX,冲击治疗,伊佛霉素,58,58,四个月后,59,59,