糖尿病管理的基本规范.ppt

糖尿病管理的基本规范岳阳市一人民医院内分泌研究所 岳阳市代谢内分泌重点实验室王 晓 岳2015-06-27流行病学 2010年中 国国家疾控中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。妊娠糖尿病患病率为4.3%。流行病学 我国糖尿病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病占5.0%。经济发达程度与糖尿病患病率有关，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。未诊断的糖尿病比例高于发达国家。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。流行病学糖尿病合并心脑血管疾病常见。表型特点：我国2型糖尿病患者的平均体质指数约为25（kg/m2)，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。我 国糖尿病流行的可能原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重的比例增加筛查方法的不同易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。糖尿病生存期增加2型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄家族史或遗传倾向种族妊娠糖尿病史或巨大儿生产史多囊卵巢综合征宫内发育迟缓或早产糖尿病前期（糖耐量异常或合并空腹血糖受损）（最重要的危险因素）代谢综合征超重、肥胖、抑郁症饮食热量摄入过高、体力活动减少可增加糖尿病发生风险的药物致肥胖或糖尿病的社会环境糖代谢状态分类（WHO 1999)（IFG）空腹血糖受损IFG+IGT（IGT）糖耐量减低7.06.17.8 11.1（DM）糖尿病）糖尿病负荷后2小时血糖 mmol/l空腹血糖 mmol/l正常人血糖 本指南仍不推荐在我国采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考。91型糖尿病A免疫介导性B特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能遗传性缺陷B胰岛素作用遗传性缺陷C胰腺外分泌疾病D内分泌疾病E药物或化学品所致的糖尿病F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病H其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类WHO 19999青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点鉴别点1型糖尿病2型糖尿病起病临床特点酮症C肽抗体 ICA GADA IA-2A治疗相关的自身免疫性疾病急性起病，症状明显体重下降、多饮、多尿烦渴常见低/缺乏阳性阳性阳性胰岛素并存几率高缓慢起病，症状不明显肥胖，较强的2型糖尿病家族史，有高发病率种群黑棘皮病、多囊卵巢综合征没有正常/升高阴性阴性阴性生活方式、口服降糖药或胰岛素并存几率低糖尿病诊断新准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 加上2.2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 加上3.3.葡萄糖负荷后2h血糖检测 11.1mmol/l(200mg/dl)（儿童的糖尿病诊断标准与成人一致）p诊断标准的设定n糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果n采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准n目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病p糖尿病漏诊率n指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高n建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查n理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定122型糖尿病防治中三级预防概念一级预防目标预防2型糖尿病的发生二级预防目标在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防目标延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率，并改善患者的生存质量13 2型糖尿病治疗的原则 2型糖尿病常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。对2型糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。2型糖尿病治疗的原则 制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度、经济承受能力、文化层次进行综合考虑。如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径如血糖控制不达标如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗中国2型糖尿病综合控制目标指标 目标值指标 目标值血糖(mmol/L)空腹 4.47.0 非空腹 10.0血压(mmHg)140/80140/80体重指数BMI(kg/m2）24.024.0 甘油三酯(mmol/L）1.71.7 总胆固醇(mmol/L）4.54.5 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L）男性 1.0 女性 1.3低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L）未合并冠心病 2.62.6 合并冠心病 1.81.8 糖化血红蛋白（%）7.0尿 白 蛋 白/肌 酐 比 值mg/mmol(mg/g)男性 2.5（22.0）女性 3.5（31.0）尿白蛋白排泄率ug/min(mg/d)20.016.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动p运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动p中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡p每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善p运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划p记录运动日记，有助于提升运动依从性p养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中p运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗原则25p运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利p若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动p活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗注意事项26戒烟吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品。口服降糖药GLP-1受体激动剂胰岛素高血糖的药物治疗口服降糖药物改变营养物质在胃肠到的吸收改变营养物质在胃肠到的吸收增加胰岛素分泌量和速度增加胰岛素分泌量和速度抑制肝糖产生抑制肝糖产生增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加非胰岛素介导的糖代谢增加非胰岛素介导的糖代谢减少减少GLP-1GLP-1在体内在体内 的失活的失活口服降糖药磺脲类(SU)：优降糖、美吡达、达美康、糖适平双胍类：二甲双胍葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂：吡格列酮、罗格列酮格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素联合治疗；在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应尽早使用胰岛素治疗；根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗。糖尿病患者胰岛素治疗适应症糖尿病患者胰岛素治疗适应症1型糖尿病发病时就需要胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗；新发病2型糖尿病患者如果有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗文案；新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗；对象：HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗；治疗目的：诱导出现临床缓解（蜜月期）。糖尿病患者胰岛素治疗强化治疗短期强化未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由专科医生根据患者的具体情况确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高的患者重新起始药物治疗。糖尿病患者胰岛素治疗强化治疗治疗时间：在2周至3个月；治疗目标：空腹血糖 4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L；方法：基础+餐时胰岛素、预混胰岛素2-3次/天。糖尿病患者胰岛素治疗强化治疗胰岛素强化治疗路径新诊断新诊断2 2型糖尿病患者型糖尿病患者HbA1cHbA1c9.0%9.0%或或空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础基础+餐时餐时胰岛素每胰岛素每日日1-31-3次注次注射射或或预混胰岛预混胰岛素每日素每日2-32-3次注射次注射或或持续皮下持续皮下胰岛素输胰岛素输注（注（CSIICSII）胰岛素常规治疗路径胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案较大剂量多种口服药联合治疗后较大剂量多种口服药联合治疗后较大剂量多种口服药联合治疗后较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1cHbA1c7.0%7.0%基础胰岛素睡前注基础胰岛素睡前注基础胰岛素睡前注基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素射（中效人胰岛素射（中效人胰岛素射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似长效胰岛素类似长效胰岛素类似长效胰岛素类似物物物物或或预混胰岛素每日预混胰岛素每日预混胰岛素每日预混胰岛素每日1-21-2次注射次注射次注射次注射（预混人胰岛素（预混人胰岛素（预混人胰岛素（预混人胰岛素/预混胰岛预混胰岛预混胰岛预混胰岛素类似物）素类似物）素类似物）素类似物）胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案基础基础基础基础+餐时胰餐时胰餐时胰餐时胰岛素每日岛素每日岛素每日岛素每日1-31-3次次次次注射注射注射注射或或或或预混胰岛素类预混胰岛素类预混胰岛素类预混胰岛素类似物每日似物每日似物每日似物每日3 3次注次注次注次注射射射射或或或或持续皮下胰持续皮下胰持续皮下胰持续皮下胰岛素输注岛素输注岛素输注岛素输注（CSIICSII）GLP-1在人体中作用当摄取食物时。当摄取食物时。刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌减缓胃排空减缓胃排空改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性减少食物摄取减少食物摄取长期影响长期影响动物实验证明：动物实验证明：促进促进 细胞增殖和细胞增殖和维持维持 细胞功能细胞功能GLP-1(DPP-4 抑制剂)的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取GLP-1的作用机制 活性肠促胰岛活性肠促胰岛激素激素GLP-1和和GIP释放释放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄葡萄糖水平糖水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺GLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用作用Beta cellsAlpha cells 外周组织外周组织对葡萄的摄对葡萄的摄取取42糖尿病的教育和管理血糖监测HbA1c监测自我血糖监测(SMBG)pHbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一n在治疗之初建议每3个月检测1次，达到治疗目标可每6个月检查1次n对于患者贫血和糖化血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c 检测结果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制p自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动p是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段p自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用p采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法4243时间点适用于餐前血糖监测注射基础、餐时或预混胰岛素的患者餐后血糖监测注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者，在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后血糖的治疗睡前血糖监测注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖时应及时监测血糖随时血糖监测出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖糖尿病的教育和管理自我血糖监测时间点43p自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案p血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测47次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制p生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动p口服降糖药者：可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）p胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖n基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量n预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量n餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量糖尿病的教育和管理自我血糖监测方案44