心衰管理PPT医学课件.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/9/9,#,单击此处编辑母版标题样式,早期干预，全程管理,受体阻滞剂有效防治心衰,258.507,022,有效期至,2015/11/6,仅供医疗专业人士使用,目录,心衰的治疗现状,心衰的早期管理策略,受体阻滞剂全面防治心衰,心力衰竭事件链,3,Dzau,V,et al,.Am Heart,J.,1991;121:1244,-63.,Dzau,V,et al.,Circulation.,2006;114:2850-70,.,危险,因素,（如高血压）,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,心力衰竭,发生发展机制在认识上的转变,初始,的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用,血液动力学异常与症状相关，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率,无关,4,初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构，引起心室结构、功能的变化,导致心室射血,/,充盈功能低下,90,年代至今,50,年代,80,年代,血液动力学异常,神经内分泌和细胞因子激活,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol.2005;46(6):e1-82.,多种危险因素,/,病因导致心衰的发生发展,HF,诱因,/,风险因素相关的基因变异,HF,发展相关的,基因变异,预后相关的,基因变异,高血压,自身免疫疾病,用药,心律失常,/,死亡,/,移植,药物遗传学,L.R.Lopes,P.M.Elliott/Biochimica et Biophysica Acta 1832(2013)24512461.,自身免疫性疾病,基因突变,自身免疫疾病,高血压,高血压,自身免疫疾病,糖尿病,高血压,自身免疫疾病,瓣膜疾病,高血压,自身免疫疾病,感染,高血压,自身免疫疾病,冠脉疾病,RAAS,和交感神经系统兴奋性,神经内分泌和细胞因子激活,初始损害,心肌重构、损伤和功能恶化,长期慢性激活,心功能失代偿，心衰发生,长短期激活激活,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,交感兴奋贯穿心衰发生发展的全程,动脉粥样硬化,扩张和重构,耗氧,舒张期,冠脉灌注,心率是交感激活的“窗口”,缺血,斑块破裂,+,血栓形成,斑块稳定性,梗塞,收缩力丧失,心肌肥厚,心衰,终末期心衰,心动过速性心肌病,心室效率,心室放松,冠脉疾病,氧化压力,内皮功能紊乱,动脉僵硬度,风险因素,尿微量白蛋白,心率对心血管疾病的病生理影响,Florian Custodis,et al.,Jouranl of Cardiology.2013:62:183-187.,吴学思,.,中华内科杂志,.2006;45(7):601-602.,7,激素水平,去甲肾上腺素,(pg/mL),NL,HF,血浆肾素,(ng/mL/h),15,12,9,6,3,0,NL,HF,加压素,(pg/mL),12,6,4,2,0,NL,HF,心利钠肽,(pg/mL),300,250,200,150,100,50,0,NL,HF,内皮素,-1,(pg/mL),8,6,4,2,0,NL,HF,600,500,400,300,200,100,0,心力衰竭患者神经内分泌,激活,Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.,心力衰竭,发生发展的基本机制是心肌重构,心肌重构特征：,病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达,心肌细胞的凋亡与坏死,心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加,8,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加,心,室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌梗死后重构与心功能降低有关,初发梗死,梗死段,扩大（,数小时至数天）,心肌,重构（,数天至数月）,SV 100ml,EF 60%,SV 100ml,EF 40%,SV 100ml,EF 25%,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol.2005;46(6):e1-82.,中华医学会心血管病学分会,等,.,慢性心力衰竭诊断治疗指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,Jessup,Brozena.New Engl J Med.2003;348:200718,ACCF2013,心衰指南提出的心衰分级,ACCF/AHA,心衰分级,NYHA,心功能分级,A,有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现,无,B,结构性心脏病，但无心衰临床表现,日常体力活动无限制,C,结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现,日常体力活动无限制,日常体力活动轻微限制,日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现,任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现,D,难治性心衰，需特殊治疗措施,任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.,中国人群心衰管理不规范,纳入,117,个地区（,11,个省、,3,个直辖市和,3,个自治区）的,2066,所基层医院，总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况,靶剂量,未使用靶剂量,2012,年中国心血管病报告,.,治疗不规范导致预后不良,湖北省,16681,例心衰患者的流行病学调查显示，存活组使用,BB,的比例显著高于死亡组,2012,年中国心血管病报告,.,小结,神经内分泌激活（如交感激活）是,心力衰竭,发生发展的重要环节,ACCF2013,心衰指南提出心衰分级,中国人群心衰管理不规范（如,受体阻滞剂应用率低，靶剂量应用更低），治疗不规范导致预后不良,目录,心衰的治疗现状,心衰的早期管理策略,受体阻滞剂全面防治心衰,从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链,“,基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们,必须停止将不同心血管疾病割裂开来,对待,.”,Mandeep Mehra,M.D.,Head of Cardiology University of Maryland Medical,Center,“,心力衰竭心脏病最后的大战场,”,E Braunwald,心衰发生发展的各阶段,重点在于预防,中华医学会心血管病学分会,等,.,中国心衰诊断和治疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,A,：前心衰阶段,B,：前临床心衰阶段,C,：临床心衰阶段,D,：难治性终末期,心衰阶段,患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预,心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，应,重在预防,最新指南强调,阻断神经内分泌激活，早期预防,2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南,阻断神经内分泌激活是心衰有效防治的基础,强调一级预防的重要性,中华医学会心血管病学分会,等,.,中国心衰诊断和治疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,17,BNP,(pg/ml),238,脑利钠肽（,BNP,）,随访时间,(,月,),生存率,20,10,30,0,40,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,9.7,14.3,20.7,32.4,死亡率,（,%,）,去甲肾上腺素（,NE,）,572,30ml/min,，,K,+,5.0 mmol/L,加入袢利尿剂,加入扩血管药,加入醛固酮受体拮抗剂,2012,ESC,心衰诊治,指南,慢性症状性收缩性,心衰,患者,的治疗,选择,图,ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-,847,.,*推荐,用于,NYHA,级患者且获益证据确凿药物,:ACEI,、,受体阻滞剂,和醛固酮拮抗剂（均为,，,A,级推荐）,考虑地高辛,/,肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑,LVAD/,或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI,如不耐受用,ARB,加,受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（,MRA,）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P,或,CRT-D,考虑,ICD,仍,为,NYHA,-LVEF,35%?,仍,为,NYHA,-?,仍,为,NYHA,-?,仍,为,NYHA,-?,QRS,间期,120ms?,窦性心律,70,次,/,分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,是,小结,阻断神经内分泌激活是心衰有效防治的基础，新指南强调了一级预防的重要性,心力衰竭患者神经内分泌激素浓度越高，则预后越差,指南推荐阻断神经内分泌激活，,使用,受体阻滞剂、,RAS,抑制剂、醛固酮受体拮抗剂,指南对心衰各阶段的防治，均,1,类推荐使用,受体阻滞剂进行心衰管理,目录,心衰的治疗现状,心衰的早期管理策略,受体阻滞剂全面防治心衰,受体阻滞剂,治疗,1,个月显著降低心衰患者的血浆,NE,水平,一项研究评估了,受体阻滞剂在心衰治疗过程中对交感兴奋的抑制作用。在,14,名先天扩张性心肌病且,LVEF0.45,，,NYHA-,级的患者在常规治疗基础上口服美托洛尔,30-150mg/,天,P0.005,Santostasi G,et al.Journal of Cardiac Failure.1998;4(3):177-184.,受体阻滞剂治疗,1,年抑制交感神经过度兴奋,注：交感神经活动度与,TDS,正相关，与,H/M,反相关,15,例,DCM,患者接受美托洛尔缓释片治疗一年，评估心脏交感神经活动的变化,Takuji T,et al.J Nucl Med.2003;44:16041611.,MAPHY,研究：,受体阻滞剂长期治疗显著,降低高血压患者心率及死亡率,有效降低高血压患者心率,高血压患者死亡率显著下降,利尿剂,美托洛尔,P,=0.028,危险性降低,22%,MAPHY,研究：国际多中心、分层、随机、开放、对照研究中，,3234,例男性高血压患者分别接受美托洛尔（平均剂量为,174mg/d,，,n=1609,）或利尿剂（氢氯噻嗪平均剂量,46mg/d,或苄氟噻嗪平均剂量,4.4mg/d,n=1625,）治疗，中位随访,4.2,年,随访时间,(,年,),累积死亡例数,Wikstrand J.et al.JAMA.1988;259:1976-1982.,MAPHY,研究：,受体阻滞剂长期治疗显著降低高血压患者心血管事件,Olsson G,et al.,Am J,Hypertens.1991 Feb;4(2 Pt 1):151-8.,Wikstrand J,et al.Hypertension 1991:17:579-588.,Wikstrand J,et al.JAMA 1988;259:1976-1982.,P=0.017,P=0.001,美托洛尔显著降低心血管猝死,美托洛尔显著降低冠心病事件,MAPHY,研究：国际多中心、分层、随机、开放、对照研究中，,3234,例男性高血压患者分别接受美托洛尔（平均剂量为,174mg/d,，,n=1609,）或利尿剂（氢氯噻嗪平均剂量,46mg/d,或苄氟噻嗪平均剂量,4.4mg/d,n=1625,）治疗，中位随访,4.2,年,2014ESC,:,受体阻滞剂,降低,非,ST,段抬高型ACS患者,的长期死亡率,该,回顾性分析选取,1139,名非,ST,段抬高型急性冠脉综合症患者(,80.2%,患有非,ST,段抬高型急性心肌梗死，,19.8%,患有不稳定性心绞痛),，所有,患者都实施了,PCI,术治疗，左室射血分数,50%,，且存活至出院。,71.6%,的病人使用受体阻滞剂,，,平均随访,3.1,年,，评估,收缩功能完好的非,ST,段抬高型急性冠脉综合症患者使用受体阻滞剂的疗效,多变量分析后,显示,受体阻滞剂对后期随访患者起到保护的作用,(风险比,0.468,，,95%,CI：,0.323,0.678,),服用,受体阻滞剂的患者长期死亡率减低,Impact of beta-blocker therapy on long-term mortality after a non-ST-elevation ACS Abstract:P2653,受体阻滞剂,可改善心肌氧耗,一项随机、双盲、交叉试验，纳入了,35,例高血压患者，随机分组接受美托洛尔缓释片或氨氯地平治疗,8,周，之后进入,4,周的安慰剂洗脱期，再进行,8,周的交叉治疗。评估美托洛尔缓释片,vs.,氨氯地平对心率血压乘积的影响,*,心率血压乘积：反应心肌耗氧量的指标,Journal of the American Society of Hypertension 2(5)(2008)378384.,受体阻滞剂,可改善左心室重构,一项随机对照试验，,149,例,LVEF,40%,、轻度心室扩张患者随机分为三组，分别接受美托洛尔缓释片,200mg,、,50mg,和安慰剂治疗一年，采用超声心动图评估左心室收缩末期容积、舒张期末容积等,注：,LVESVI:,左室收缩末期容量指数,;LVEDVI:,左室舒张末期容积指数；正方形为,50mg,组，三角形为,200mg,组，菱形为安慰剂；,*P,=,0.05 vs,基线,;P,=,0.05 vs,安慰剂,基线,6,个月,12,个月,基线,6,个月,12,个月,LVESVI(mL/,m,2,),LVEDVI(mL/m,2,),-20,-15,-10,-5,5,0,-20,-15,-10,-5,0,5,*,*,*,*,*,*,+,+,Wilson S,et al.Circulation.2007;116:49-56.,受体阻滞剂,改善缺血性心脏病心衰患者的,LVEF,和心室重构,组间比较,P=0.002,LVEF,改善,(%),美托洛尔治疗,6,个月后,LVEF,分数明显改善,治疗组与基线比较,P0.05,美托洛尔治疗,6,个月后左室收缩末容积显著下降,组间比较,P=0.042,治疗组与基线比较,P0.05,(n=43),(n=37),(n=43),(n=37),纳入缺血性心脏病心力衰竭患者,80,例,左室射血分数,45%,心功能,(NYHA)-,级,常规治疗基础上随机分为美托洛尔治疗组和对照组。治疗,6,个月,应用心脏彩色超声仪测定基线值,1,个月、,3,个月、,6,个月的左室结构及功能指标变化，评估美托洛尔,(,平均用量,39.813.8mg/d),对心室重塑、心功能的影响,高丽君,等,.,中华心血管病杂志,.2001;29(12):746-9.,受体阻滞剂,显著降低心衰患者的死亡率,纳入,3991,名慢性充血性心衰患者,(,平均年龄,4080,岁，,NYHA,分级,II,、,III,或,IV,，,LVEF,40%),，其中,1990,名随机接受美托洛尔,12.5&25mg/d,治疗，,2001,名患者随机接受安慰剂治疗，美托洛尔目标剂量为,200mg/d,并在,8,周内滴定，平均随访,1,年，主要终点为全因死亡率,P=0.0062,P=0.00003,P=0.0002,P=0.0023,MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;353:2001-7.,受体阻滞剂循证证据充足，贯穿整个心血管事件链,1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347.,2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.,3.Lancet.1981;2:823-827.,4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.,5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.,MAPHY,1,(N=3234),M-FACT,2,(N=1092),哥德堡美托洛尔,3,(N=1395),APSIS,4,(N=301),贝尔法斯特,5,(N=800),MIAMI,6,(N=5778),Lopressor,7,(N=2395),COMMIT/CCS-2,8,(N=45852),MDC,9,(N=383),MERIT-HF,10,(N=1926),N,为使用美托洛尔的人数,6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.,7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064.,8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.,9.Lancet.1993;342:1441-1446.,10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,受体阻滞剂,受体阻滞剂,剂量与全因死亡,/,住院率存在负相关性,HF-ACTION,研究纳入,2331,名收缩功能不全的流动心衰患者,(NYHA,分级,IIIV,级，,LVEF,0.35),，随机接受运动训练或常规治疗，平均随访,2.5,年，评估,BB,剂量与全因死亡率和住院率之间的关系,基线,BB,剂量,(050mg),与全因死亡率或住院率呈现负性线性关系,BB,剂量,(mg/d),平均随访期内的全因死亡率或住院率,Fiuzat M,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(3):208215.,增加,受体阻滞剂,剂量可显著改善心衰患者结局,纳入,1078,名,LVEF,下降,(,平均,LVEF3516),的心衰患者的前瞻性观察性研究,(,样本来源于,STAMINA-HEP,研究,),，评估,BB,剂量（每日剂量转化为琥珀酸美托洛尔的剂量）与患者结局,(,死亡率及住院率,),的关系,死亡率,联合终点事件,BB,剂量,(mg),联合终点事件,:,死亡率,+,全因住院率,BB,剂量与死亡率呈现曲线关系,(P=0.004);BB,剂量与联合终点事件呈现线性关系,(P=0.002),Cotts WG,et al.Journal of cardiac failure.2010;16(8):S87.,2014ESC,：,受体阻滞剂,剂量增加可降低,老年左心室收缩功能不全患者的死亡率,纳入,556,名,左心室收缩功能不全患者,(,平均年龄,81.9,岁，平均左室射血分数,28%),，其中,143,名病人不使用BB，,268,名病人使用低剂量(小于,50%,目标剂量)的BB，,145,名病人使用高剂量(大于,50%,目标剂量)的BB,高剂量,BB,组死亡率低于低剂量,BB,组和不使用,BB,组,死亡率,(%),BB,剂量每增加,10%,，死亡率降低,1021%,；心房或房颤的死亡率降低,311%,A.M.Romero.Importance of beta-blocker therapy optimization in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction.Abstract:P833,2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy.The European Society of Cardiology 2014,中国专家共识对,BB,规范化治疗流程的推荐,BB,在慢性收缩性心衰中的应用,适应症,适用于所有慢性收缩性心衰患者,NYHA,心功能,II,、,III,级患者,阶段,B,、,NYHA,心功能,I,级,(LVEF40%),的患者,均必须使用,BB,，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受,治疗流程,目标剂量的确定,起始和维持,与,ACEI,合用,应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率,5560,次,min(,不低于,55,次,min),即为达到推荐剂量或耐受剂量,治疗前和治疗期间须无明显液体潴留,从极低剂量开始，,如：美托洛尔缓释片,12.5mg/d,，平片,6.25mg,每日,23,次，,如能耐受则每隔,24,周加量。每日最大,剂量分别为,190mg,和,150mg,应用,BB,前，,ACEI,并不需要用至高剂量,ACEI,和,BB,孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,.,中华心血管病杂志,.2009;37(3):195-209.,中国专家共识对,BB,规范化治疗流程的推荐,BB,在慢性舒张性心衰中的应用,适应症,BB,可用于舒张性心衰，尤其适用于,伴高血压和左心室肥厚、,MI,有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者,治疗流程,快速达标,及早和长期用药,与,ACEI,合用,适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者,无心房颤动的患者应在,ACEI,和利尿剂等基础上尽早加用,BB,从极低剂量开始，如,美托洛尔缓释片*,12.5mg/d,，平片,6.25mg,每日,23,次，如能耐受则每隔,24,周加量。,日最大剂量分别为,190mg,和,150mg,应用,BB,前，,ACEI,并不需要用至高剂量,ACEI,和,BB,孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量,BB,可在较短时间内从小剂量增加至中高剂量，其适宜剂量应能控制静息心室率在,6080,次,/,分，运动时,90110,次,/,分,*,ZOK,在中国的心衰适应症内容,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,.,中华心血管病杂志,.2009;37(3):195-209.,推荐,足量足效,使用,受体阻滞剂,所有慢性,HF-REF,，病情相对稳定，以及结构性心脏病且,LVEF,40%,者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受,(1A),指南观点：,1,、强调,受体阻滞剂,治疗心衰要达到,目标剂量或最大可耐受剂量,；,2,、以静,息心率降,至,5560/min,的剂量为目标,剂量或最大可耐受剂量,2014,年中国心衰诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会,等,.,中国心衰诊断和治疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,小结,美托洛尔治疗显著抑制交感过度激活，降低心肌氧耗，改善左室重构,美托洛尔缓释片显著降低心衰患者的死亡率,受体阻滞剂剂量与全因死亡率呈负相关性,共识推荐,受体阻滞剂的使用应规范使用，足量使用，及早使用,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：,China.AZDrugSafety,或免费热线：,400 820 8116,或,直线电话：,021-5838 5073,；非工作时间紧急联系电话：,021-58385073,谢谢！,