急性中毒总结.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 性 中 毒,总 论,物理因素,高温,低温,高气压,噪声,振动,电离辐射,非电离辐射,总 论,化学因素,金属,有机溶剂,刺激性气体,窒息性毒物,农药,清洁剂,杀虫药,各种药物,酒精中毒,理化因素所致疾病的防治研究进展,亚硝酸盐,-,硫代硫酸钠治疗氰化物中毒,二巯丙醇治疗砷中毒,依地酸钙钠治疗铅中毒,螯合剂治疗金属中毒,解磷定治疗有机磷中毒,二巯丁二钠治疗锑、铅、汞、砷等中毒,近年来发现毒物的发病机制与受体、自由基、脂质过氧化以及细胞内钙稳态有关,理化因素所致疾病的诊断原则,病因,靶部位 四氯化碳的主要靶器官是肝；苯的靶器官是骨髓；有机磷杀虫药的靶分子是神经系统的乙酰胆碱酯酶等,剂量与效应关系,流行病学调查分析,理化因素所致疾病的防治原则,迅速脱离有害环境和危害因素,维持患者生命,针对发病机制和病因的治疗 螯合剂 解磷定 阿托品 氧 美蓝等,对症治疗,中 毒,病因,职业性中毒 生活性中毒,中毒机制,毒物种类 局部刺激 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干扰细胞或细胞器的生理功能 受体的竞争,毒物的吸收、代谢和排出 有毒物质可通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径进 入体内,影响毒物作用的因素 毒物的理化性质 个体的易感性,中毒的临床表现,急性中毒 急性中毒可产生严重的发绀 昏迷 惊厥 呼吸困难 休克 少尿等,皮肤粘膜 灼伤 发绀 黄疸,眼 瞳孔 视神经炎,神经系统 昏迷 谵妄 肌纤维颤动 惊厥 瘫痪 精神失常,呼吸系统 呼吸气味 呼吸加快 呼吸减慢 肺水肿,循环系统 心律失常 心脏骤停 休克,泌尿系统 肾小管中毒 肾缺血 肾小管堵塞,血液系统 溶贫 白细胞减少 再障 出血 凝血障碍,发热,慢性中毒,中毒的诊断,毒物接触史,临床表现,实验室检查,急性中毒的处理原则,有心跳、呼吸骤停者，首先心肺复苏,详细询问病史，尽早确立诊断，估计中毒程度,尽快排除尚未吸收毒物，阻止毒物的进一步吸收,选用有效的药物中和毒素、促进排泄,支持疗法，纠正体液、酸碱失衡、电解质紊乱，保护重要脏器,询问病史,近期健康与精神状况，起病情况，是否有突发的严重症状,工种、工作环境、共同作业者有无同样症状发生,是否在野外作业，有无动物咬伤或植物刺 伤可能,家中或工作室有无煤气、煤炉设施,服药史、家中有无剩余药物,有无有毒食物误服史，同食者情况,有无农药接触史，食物是否被农药污染,临床诊查,呼出气味,皮肤颜色,瞳孔大小,神志与精神状况,呕吐物、血、尿、唾液及剩余毒物的检测与鉴定,立即停止毒物接触、清除未吸收的毒物,伤口处理,吸入性中毒：脱离现场，安置于通风良好处，保持呼吸道通畅,皮肤污染：脱去衣物，清水或温水冲洗,不溶于水的毒物，可加用溶剂，如10%酒精或植物油冲洗酚类毒物，可在水中加中和剂,毒物污染眼内，立即用大量清水冲洗，至少5分钟，必要时可用相应的中和剂,清除体内尚未吸收的毒物,催吐 1 刺激咽后壁 2 药物催吐 3 休克、昏迷或中枢抑制药中毒者禁用 4 服腐蚀性强的毒物或惊厥未控制者慎用,洗 胃,争取在4-6小时内洗胃，6小时则酌情洗胃,密切观察病人反应，防止窒息及反流性肺炎，操作轻柔,每次灌洗液为300-500毫升，总洗胃液数千至3万毫升,对吸收后可能再从胃壁内排出的毒物如有机磷，可保留胃管，多次重复洗胃,拔胃管时，要先将胃管前部夹住，以免在拔胃管过程中管内液反流进入气管内，导致吸入性肺炎，甚至窒息,洗胃需慎重者,深度昏迷者，以防误吸入肺内,强腐蚀剂中毒，要防止胃或食道穿孔,挥发性烃类化合物如汽油口服中毒，反流入肺可引起类脂质肺炎,休克患者血压尚未纠正者,清除口服毒物,导泻：硫酸钠、硫酸镁,灌肠：适用于食毒数小时，导泻未起作用 者，尤其对于能抑制肠蠕动的毒物如巴比妥类和重金属者,外科手术剖腹胃造口洗胃术及洗肠术，更彻底,吸附剂与润滑剂：活性炭；蛋青等,清除口服毒物,尽快排除已吸收的毒物,利尿排毒，根据毒物，可碱化或酸化尿液,血液净化疗法 宜早期进行，3小时内最有效，争取在6小时内进行，超过12小时一般认为疗效欠佳,清除口服毒物,血液灌流,（,hemoperfusion,HP,）,根据灌流器内的吸附材料分为活性炭和树脂型两种 活性炭 对水溶性和中分子以上的物质有较好的吸附作用 树脂 对脂溶性和大分子量物质 有较强的吸附效应,血液透析,(,hemodialysis,HD,),原理：溶质浓度差、溶质弥散运动,血液灌流与血液透析可协同应用,血液净化,HP,与,HD,的常见并发症防治,低血压,有效循环血量不足或血透超滤水过多所致，应补液，必要时用升压药,出血,因肝素化抗凝、,DIC、,灌流吸附等，此类病人应选用小剂量、短时间应用肝素或无肝素抗凝,建立血管通路时操作所致,：血肿、气胸、腹膜后出血,电解质、酸碱失衡,血液净化,血浆置换,(,plasma exchange,PE),将人体内含有毒素或疾病物质的血浆分离出来弃掉，按比例补充正常的新鲜血浆或血浆代用品。适用于清除与血浆蛋白结合率高(,60%)、,又不易被,HP,或,HD,所清除的药物、毒物或其他疾病因子,并发症,出血、低血压、低钙、过敏反应,腹膜透析,(,peritoneal dialysis,PD),能透析以非结合形式存在于血液中的药物或毒物，但对分子量5000的溶质清除相对较差,血液净化,拮抗剂与解毒剂,有机磷中毒:阿托品、解磷、解磷定,亚硝酸盐中毒用亚甲蓝,安定类用氟马西尼(,Flumazenil,，,安易醒),砷、汞、铅等重金属中毒可用依地酸钠钙、二巯丙醇、硫代硫酸钠等,对症处理、保护重要脏器,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,防治感染,控制高热,糖皮质激素,加强营养支持与输全血、血浆、白蛋白,维护肺、心、肝、肾功能等,许多毒物无确切的拮抗剂和特异解毒剂,，,因而对症治疗对提高抢救成功率尤为重要,急性有机磷中毒,急性有机磷中毒(,AOPP),是我国发病人数最多的急性农药中毒，每年达57万人，病死率达10以上,有机磷农药中毒,有机磷杀虫药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱酯酶蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,剧毒类 甲拌磷 内吸磷 对硫磷等,高毒类 甲胺磷 敌敌畏 稻瘟净等,中度毒类 乐果 敌百虫,低毒类 马拉硫磷等,有机磷农药中毒,病因,生产性中毒,使用性中毒,生活性中毒,有机磷农药中毒,毒物的吸收和代谢 主要通过 胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收 吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高。中药在肝内进行生物转化。,有机磷农药中毒的临床表现,急性中毒 经皮肤吸收一般在接触后,26,小时后发病，口服后在,10,分钟至,2,小时内出现症状。,轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 多汗 胸闷 视力模糊 无力 瞳孔缩小,中度中毒 除上诉症状外 肌纤维颤动 瞳孔明显缩小 轻度呼吸困难 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 意识清楚,重度中毒 除上诉症状外 出现昏迷 肺水肿 呼吸麻痹 脑水肿,有机磷农药中毒的临床表现,毒蕈碱样表现 主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心 呕吐 多汗 腹痛 尚有流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 心跳减慢和瞳孔缩小 支气管痉挛和分泌物增加 咳嗽 气促 严重患者出现肺水肿,有机磷农药中毒的临床表现,烟碱样表现 乙酰胆碱在横纹肌接头处过多蓄积和刺激 使面 眼睑 舌 四肢和全身横纹肌肌纤维颤动 甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭,交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩 引起血压增高 心跳加快和心律失常,有机磷农药中毒的临床表现,中枢神经系统 头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 谵妄 抽搐和昏迷,乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤 毛发和胃肠道的有机磷重吸收或停药过早有关,有机磷农药中毒的临床表现,急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后,23,周可发生迟发性脑病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由于胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷抑制神经靶酯酶并使其老化所致。,少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前，约在急性中毒后,2496,小时突然死亡，称,中间型综合征,局部损害 过敏性皮炎 结膜充血 瞳孔缩小,概 述,急性有机磷农药中毒（,AOPP）,除引起急性胆碱能危象和迟发性周围神经病外，还可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，因其在发病时间上居于前两者之间，1987年由,Senanayake,和,Karalliedde,命名为中间综合征（,IMS）。,随着对,AOPP,患者诊治水平的提高，急性症状期的病死率已明显下降，,IMS,已成为,AOPP,死亡的主要病因，故充分认识,IMS,对提高救治水平有重要意义。,中间综合症,概 念,AOPP,中间综合征乃,AOPP,恢复期（2天,7,天）发生的以肌肉麻痹为主的并发症，主要累及骨骼肌，特别是呼吸肌，表现为突然的呼吸停止，若不及时抢救可引起死亡。另外亦可累及颅神经中运动神经。,中间综合症,中间综合症发生率,多数报道,IMS,发生率为7.6%13.8%，随着人们对,IMS,认识的提高，,IMS,的发生率有逐年提高的趋势。,中间综合症,IMS,发生的机制,目前，其发病机制尚未完全阐明。一般认为是乙酰胆碱脂酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的,N,2,受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和串终板电位的消失。神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍。,IMS,的发生似与个体差异有关，有些人,N,2,受体特别容易失敏，这可以解释服毒后为何有人发生了,IMS，,而有些人未发生。,IMS,的临床表现,IMS,多发生于中毒后27天，此时，急性中毒症状已慢慢消失，神志已清醒。表现为抬头无力，吞咽困难、呛咳，声音嘶哑、眼球运动受限、肢体无力伴腱反射减弱或消失，不同程度的呼吸困难，严重时出现呼吸肌麻痹。如不及时处理，一般于数分钟至数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随即意识丧失。如立即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绀消失，神志转清，可以做动作示意或书写表达愿望，但不能自主呼吸，此为,IMS,最为突出的特点。,IMS,的临床表现,部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，维持数小时后再次恶化，对此应提高警惕。,IMS,发病时，加大阿托品剂量无效，反可造成阿托品中毒，加速患者死亡。,IMS,持续时间为218天。死亡者多因病程长，出现肺部感染等并发症所致。,中间综合症,IMS,的诊断及鉴别诊断,急性有机磷中毒时，根据急性期症状消失后7天内出现的以肌无力为突出表现的症状、体征，,IMS,诊断一般不困难。全血胆碱脂酶活性持续性减低及特征性的肌电图改变可辅助,IMS,的诊断。,与有机磷中毒反跳鉴别：反跳多有诱因，如毒物清除不彻底，阿托品或复能剂减量过大、过早，又重新出现急性中毒症状，加大阿托品剂量有效，无,IMS,特征性的肌麻痹和肌电图改变。,中间综合症,IMS,的诊断及鉴别诊断,与迟发性周围神经病鉴别：发生于中毒23周后，主要累及肢体远端肌肉，不累及颅神经、呼吸肌，肌电图检查为失神经电位，恢复约需612个月。,与中枢性呼吸衰竭鉴别：,AOPP,发生中枢性呼吸衰竭时，提示中枢神经系统损害严重，可出现昏迷、病理反射等。,IMS,在急性中毒症状消失后，神志大多清醒的状态下，出现呼吸运动减弱，但节律正常，肢体近端肌肉无力等表现，经抢救后，神志清醒但无自主呼吸，均提示呼吸衰竭是周围性的，有时两种类型呼吸衰竭可同时存在。,IMS,的治疗,IMS,发生率及病死率高，应强调在急性症状缓解后要作仔细的神经系统检查，有条件的应常规作肌电图检查，以便早期发现。如发现眼球、颈部运动障碍，说话声音小，咳嗽无力，腱反射减弱，肌电图显示肌肉反应波幅进行性递减，应高度警惕,IMS,的发生。,IMS,的治疗以对症治疗为主。,中间综合症,IMS,的治疗,辅助呼吸 一旦出现呼吸肌麻痹，应立即行气管插管或切开辅助呼吸。这是,IMS,的重要治疗措施，是治疗成功的关键。机械通气期间，应加强呼吸道护理，严密观察，根据血气分析结果，及时调整呼吸机各项参数。辅助呼吸宜尽早使用，且不宜过早撤除，以免出现呼吸肌反复麻痹。在自主呼吸恢复3天以上，血清胆碱脂酶活力回升接近正常后拔管较安全。,中间综合症,IMS,的治疗,胆碱脂酶复能剂,AOPP,早期足量的复能剂，可直接改善神经肌肉的传递，可有效的阻止,AOPP,后肌病的发生，起到早期预防的作用。使用时宜先静脉注射，使其迅速达到有效血浓度而后静脉点滴。有主张对已有呼吸肌麻痹者，可每12小时肌注氯磷定1,g1.5g，,用药时间原则上以恢复自主呼吸为度。但复能剂最好在肌电图监测下使用，因为过量亦可导致神经肌肉传递的抑制。,中间综合症,IMS,的治疗,阿托品,IMS,一般多发生在阿托品化及急性胆碱能危象消失后。既往因考虑为反跳而加大阿托品剂量，甚至过量使用阿托品，增加了死亡率。因此普遍认为阿托品的使用以维持阿托品化为度，不必大剂量使用。,中间综合症,IMS,的治疗,其它 急性有机磷中毒后及时洗胃和清洁皮肤，减少毒物的吸收，可能有助于减少,IMS,的发生。血液灌流可以迅速清除部分已吸收的有机磷毒物，有条件的医院可监测血液中农药浓度以确定血液灌流次数和调整药物治疗，这些措施可能会促进自主呼吸的恢复，缩短,IMS,的病程。呼吸兴奋剂对肌肉麻痹无效，不必强调使用。输血、糖皮质激素的使用、膈肌起搏等在,IMS,治疗中的效果尚不确定。抗感染、维持水电解质平衡亦是治疗,IMS,的重要环节。,当前存在的问题及展望,当前急性有机磷中毒治疗存在的严重缺陷是只顾及了,M,样症状，而忽视了对,N,样症状的考虑，即,N,2,受体未得到有效的保护，致使其失敏，导致了,IMS。,国内在动物实验中用美加明来阻断,N,1,受体，从而防止,N,1,受体失敏。如果有一种不同于一般骨骼肌松弛剂的药物，能有效的阻断,N,2,受体，并可通过调整剂量和投药间隔时间，控制其效应，不致引起神经肌肉传递的明显抑制。在急性期与阿托品同时使用，可能起到预防,IMS,的作用，但这只是一种想法，有待进一步研究。,有机磷中毒的实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定,下降,70%50%,为轻度,下降,50%30%,为中度,下降,30%,以下为重度,尿中有机磷分解产物测定,有机磷中毒的诊断,有接触史,临床表现,鉴别诊断,有机磷中毒的治疗,迅速清除毒物,特效解毒药的应用,抗胆碱药(,anticholinerics,),阿托品(,atropine),东莨菪碱(,scopolamine),山莨菪碱(,anisodamine,),实际中多首选阿托品。近年，东莨菪碱和山莨菪碱的应用也得到重视。,抗胆碱药的解毒机制,目前认为阿托品的解毒机制主要是：,阻断毒蕈碱(,muscarine,M,),受体，迅速减轻或消除,M,样症状；,兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒；,防止黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，故有抗脂质过氧化、稳定细胞膜的作用；,大剂量时可拮抗儿茶酚胺，故可扩张小动脉，导致颜面潮红、手足变温等，,但其对运动终板的烟碱(,nicotine,N),受体并无阻断作用，故不能解除肌肉震颤。,抗胆碱药的合理应用,早期快速阿托品化、持续用药，是合理应用阿托品的基本原则，掌握好首次剂量及重复给药的剂量、时间，则是合理用药的关键。,AOPP,患者虽然对阿托品的耐受性增加，临床上仍应在安全剂量内使用为宜，轻、中、重度中毒的首次剂量可分别为25,mg,、510,mg,、1020,mg,，阿托品注射后1520分钟可达峰效，半衰期约为2小时，阿托品化疗前以15分钟为用药间隔为宜，每1020分钟以前量的半量重复注射；阿托品化后改用12,mg,为维持剂量，根据患者情况，可26小时重复一次。,抗胆碱药的合理应用,阿托品化的判断及维持：给予阿托品后，患者出现瞳孔散大至正常(34,mm),后不再缩小，且大汗停止；再加以下表现之一，即可判断为阿托品化：肺部湿啰音减少或消失；心率增快(80120次)；体温升高(39)；昏迷患者转为朦胧状态甚或清醒。尽快达到阿托品化是有效治疗的关键之一。中毒后能在0.5小时内达到阿托品化者疗效最佳；超过12小时仍未达到阿托品化，预后多不良。阿托品化的维持是确保患者不再出现,M,样症状，安全度过,AOPP,临床危重期的基础。维持时间应根据病情变化确定，患者的,M,样症状完全消失，全血胆碱酯酶（,WBChE,）,或红细胞胆碱酯酶(,EChE,),活性值稳定48小时以上为可以停药的信号。,阿托品中毒的防治,早期识别阿托品中毒是有效防治的关键。中毒的主要表现为：瞳孔明显散大，常超过5,mm；,颜面及皮肤潮红；明显躁动、甚至狂躁、抽搐及谵语；心动过速(120次)；体温可明显升高(39)。有效的防治方法为：准确判断,AOPP,程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量；掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点；一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予补液、利尿；积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等。,其他抗胆碱药,山莨菪碱和樟柳碱(,anisodini,),均为外周作用较强的抗胆碱药，能有效对抗乙酰胆碱(,Ach),的,M,样症状。轻度中毒用山莨菪碱2030,mg,加入5葡萄糖液500,ml,中，缓慢静滴，连用23天；中、重度中毒可首次静注30100,mg,山莨菪碱，1015分钟重复1次，达阿托品化后改用200300,mg,山莨菪碱加入5葡萄糖液500,ml,中，缓慢静滴,，,维持57天。东莨菪碱、苯那辛(,benactyzine,),和开马君(,kemadrin,),等为中枢性抗胆碱药，不仅能对抗,M,样症状，还能减轻或消除,Ach,引起的呼吸中枢抑制和惊厥，以常规剂量与阿托品联合应用，有助于提高疗效。,肟类药物(,oximes,),肟类药物亦称胆碱酯酶重活化剂或复能剂，可分为单肟类，如解磷定,、,氯磷定,、,磺磷定,、,双吡啶单肟或酰胺磷定(,HI-6)；,双肟类，如双复磷,、,双解磷,、,双吡啶双肟等。国内原以应用解磷定为主，目前氯磷定的应用渐居首位。1997年，,WHO,也将氯磷定推荐为救治,AOPP,的首选肟类药物。近年来，复方制剂也见增多，如解磷注射液(由阿托品、苯那辛和氯磷定组成)，苯克磷(由苯甲托品、开马君、双复磷组成)，复方,HI-6(,由,HI-6、,阿托品、胃复安、安定组成)等。,肟类药物的解毒机制,ChE,的保护效应。肟类能与体内,ChE,直接结合，从而拮抗有机磷化合物(,OPC),与,ChE,结合，使,ChE,得到保护。,ChE,的重活化效应。肟类能加速磷酰化,ChE,脱磷酸，恢复,ChE,活性，但它仅对刚形成不久的磷酰化,ChE,有效，对已,“,老化,”,的,ChE,几乎无效；,“,老化,”,即,OPC,与,ChE,结合后，通过分子中电荷的作用使烷基脱落，使,ChE,上的,OPC,残段与,ChE,活性基团更牢固地结合，故,“,老化,”,亦称,“,脱烷基化,”,。多数,OPC,在48小时左右可使95以上的,ChE,“,老化,”,，少数甲基类,OPC,可极为迅速地使,ChE,“,老化,”,，如索曼(,soman)，3,小时内即可使99的,ChE,“,老化,”,。,肟类药物的解毒机制,ChE,的非重活化效应。近年发现，肟类还具有,ChE,重活化作用以外的解毒机制，称为,ChE,的,“,非重活化效应,”,。该效应的主要药理机制为：抑制中枢和周围胆碱能突触释放,Ach；,与中枢和周围胆碱能,M,受体结合并产生变构效应，使对,Ach,的敏感性降低；对与离子通道有关的,N,受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。这三者的复合作用，使在,ChE,严重抑制的危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持，从而避开了,ChE,迅速,“,老化,”,引起的致命效应。,肟类药物的合理应用,AOPP,时，,ChE,抑制引起的,Ach,在中枢和周围神经突触大量积聚，是产生中毒症状、导致死亡的主要原因。故在治疗中，早期足量投用肟类药物，以恢复,ChE,活性，消除过量的,Ach,至关重要。既往认为，由于肟类对已,“,老化,”,的,ChE,无重活化作用，故多主张用药不超过2日；对能迅速引起,ChE,“,老化,”,的甲基类,OPC，,如索曼、沙林,、,敌敌畏和乐果等中毒，则更主张不用或少用肟类，仅以阿托品治疗为主，故治疗甚为困难。但临床发现，早期、足量、足疗程的肟类治疗，可使不少危重患者得以恢复；即便甲基类,OPC,中毒，应用肟类也明显有效。因此，更新肟类的临床应用原则，成为有效改善,AOPP,治疗效果的重要途径。,肟类药物的给药原则,早期投药。无论何种,OPC,中毒，一经确诊，立即用药,首剂足量。肟类在体内需达有效浓度(血浓度4,mg/L),才有解毒作用，达714,mg/L,时，解毒效果最佳，因此，首次需有冲击剂量，轻、中、重度中毒时，氯磷定的首次剂量可分别为肌内注射0.51,g、,静脉注射11.5,g,和1.52,g，,解磷定可为静脉注射0.51,g、11.5g,和1.52.5,g。,重复给药。肟类在体内的半衰期短，约11.5小时，首次剂量后12小时应重复给药；23次后可改为静滴维持，氯磷定每日总量以不超过10,g,为宜。,延长用药时间。一般应延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48小时后再考虑停药，有助于减少或减轻各种并发症，如中间期肌无力综合征,，,提高治愈率。,有机磷,毒物的清除,洗胃,洗胃是急性有机磷农药口服中毒后常用的毒物清除方法。值得注意的是昏迷病人在洗胃过程中出现呼吸暂停现象时有发生。因此，建议重症者洗胃前先进行气管插管，并注意监测呼吸、心律和血压变化情况。口服量较多的病人，首次洗胃要充分，并保留胃管，48小时内反复洗胃，每4至6小时一次，每次1000,ml,至2000,ml，,或直至洗胃液无色无味为止。,有机磷中毒,有机磷,毒物的清除,血液净化的治疗作用,与,ChE,结合的农药不能被吸附或透析,所以,当有机磷农药中毒时,无论采用血液灌流,还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反,可清除血中的抗毒药。,有机磷中毒,有机磷,毒物的清除,输血和换血,输血或换血对所有各类急性严重中毒均有一定益处,但应根据有无输血或换血的适应症进行。当有机磷农药中毒时,主要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的,AChE,(,真性,ChE,),结合而引起一系列中毒症状,故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用。输血和换血可补充血液,ChE,但对神经细胞突触前后膜的,AChE,活力无明显影响或直接作用;因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用,而只有治疗作用。,毒鼠强中毒的研究进展,毒鼠强为国家禁止生产、销售及使用的剧毒杀鼠剂，因其生产成本低廉，不法商贩为牟取暴利而导致毒鼠强在市场上的销售屡禁不止，中毒事件时有发生。2000年毒鼠强中毒人数比前一年递增50%，占各种中毒的首位，其死亡率高达20%。临床上人们对毒鼠强中毒的认识还不够，因误诊或抢救措施不得当而造成严重后果的事件时有发生。下面着重从诊断及治疗方面对其加以叙述，以期提高人们对毒鼠强中毒的认识，提高抢救成功率，降低死亡率，减少后遗症。,毒鼠强的理化特性,为无臭无味，白色粉末状的小分子有机氮化合物。微溶于水、氯仿和丙酮，难溶于乙醇。化学结构式为环状，化学性质稳定。经消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于体内，并很快均匀分布于各组织、器官中。毒鼠强以原形从尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。毒鼠强排泄缓慢，毒力极强，毒性为氟乙酰胺的1.8倍、磷化锌的15倍、氰化钾的100倍。小白鼠,LD,50,为0.2,mg.Kg-1,人的,LD,50,为0.1,mg.Kg-1。,人口服中毒后于数分钟至半小时内发病，若不及时抢救，多于2小时内死亡。,毒鼠强中毒机理及病理改变,毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。有人提出其作用机理是拮抗,氨基丁酸（,GABA）,的结果。,GABA,是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质，对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。,GABA,的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经呈过度兴奋致惊厥，这种作用是可逆的。亦有认为毒鼠强可直接作用于交感神经，导致肾上腺能神经兴奋症状及抑制体内某些酶的活性，如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，导致兴奋增强，同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用，使肾上腺素作用增强。,毒鼠强中毒机理及病理改变,有动物实验证实毒鼠强经胃肠道进入机体后，约8小时即均匀分布于全身各组织、器官，可致多脏器功能不全。尸检发现毒鼠强中毒后，患者脑、胃肠粘膜、心、肝、肺、脾、肾等脏器均有充血、水肿和广泛出血点。严重的可见到珠网膜下腔出血、肺水肿及肺间质淤血。尸检组织光镜检查可见:脑组织淤血水肿显著,延脑散在多处点灶状出血,小脑白质小血管周围偶见漏出性出血;肝细胞轻度水肿变性,灶性脂肪变性,以肝小叶中央区较明显;心肌细胞水肿,乳头肌见多发性肌溶坏死灶及心肌收缩带坏死;部分肾小管内有钙盐沉着及透明管型。,毒鼠强中毒的临床特征,毒鼠强主要经口腔及胃肠道黏膜吸收入血，少数可经呼吸道吸收。中毒后数分钟至半小时内发病。迅速出现恶心、呕吐、抽搐及意识丧失。临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。严重病例可出现咯粉红色泡沫痰。其表现为序贯发生的以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能失常综合征（,MODS）。,亦可出现精神症状、痴呆，识别能力、记忆力降低，恢复期可有全身多处肌肉疼痛。小儿患者可因中毒性脑病而长期智力低下。,毒鼠强中毒的临床特征,白细胞总数、心肌酶明显升高，与病情严重程度呈正比。原因主要由于脑组织严重缺氧、骨骼肌反复强直痉挛损伤所致，同时也与心肌直接受损有关。毒鼠强中毒后病人的脑电图多为中-重度异常，可见癫痫样,波和,波。脑电图异常越明显,出现精神症状、痴呆及记忆力降低等中毒性脑病后遗症的可能性越大。心电图可见窦律过速或过缓，同时可伴,ST-T,改变。临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿或由于,MODS,等。,毒鼠强中毒的临床诊断,临床上遇有进食后数分钟至半小时即出现恶心、呕吐、抽搐及意识障碍者应高度警惕毒鼠强中毒。确诊则需抽血或取排泄物行毒物分析和浓度测定。目前以固相摄取-,GC/NPD,法检测速度较快而简便、准确。该方法30分钟内可得结果，血中最低检测限为0.002,ug.ml-1，,而且还可检出水中的毒鼠强浓度。其诊断尚需与其他神经毒性杀鼠剂如氟乙酰胺、磷化锌等鉴别，但后者潜伏期较长。氟乙酰胺潜伏期为2-12小时，而磷化锌更长。同时也应与癫痫等其他神经系统疾病鉴别。,毒鼠强中毒的临床治疗,洗胃,尸检证实，中毒后8小时内胃肠道黏膜毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收。中毒病人多有意识障碍，因此，凡中毒病人均应立即放置胃管，予清水反复洗胃。其后可经胃管注入50%硫酸镁导泻，50,g,活性碳吸附残留的毒物。,毒鼠强中毒,控制抽搐,因全身肌肉反复而持久地抽搐和,痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或,窒息是病人死亡的主要原因。,同时，全身肌肉反复强直痉挛、抽搐及癫痫样大发作还可导致骨骼肌损伤、加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，进而诱发,MODS。,故尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。,毒鼠强中毒,控制抽搐,动物实验证实，中毒后早期使用苯巴比妥钠对毒鼠强致惊厥有拮抗作用。制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选。,Elbert,等研究证实巴比妥钠,苯巴比妥钠和溴化钠等长效药物能使几乎所有接受中毒剂量毒鼠强的实验动物免于惊厥抽搐,而其他短效止惊镇静剂却不能。其可能的原因是毒鼠强在体内代谢缓慢，只有长效的抗惊厥剂，镇静剂才能有效地拮抗它的作用。,毒鼠强中毒,控 制 抽 搐,提倡苯巴比妥钠应用早，减量慢，持续时间长。其用法一般为0.1-0.2肌注,Q8h。,苯巴比妥钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复。止惊药物应用时间一般一至两周,严重病例最长可达一月以上。对于全身抽搐、四肢痉挛似癫痫样大发作者，联用大剂量安定静脉点滴维持很重要。这种情况下单用苯巴比妥钠或仅用安定均不能有效控制全身抽搐。安定用量因病人个体差异而不同,一般为50-200,mg,加入5%葡萄糖液250,ml,中持续静脉点滴，滴速以刚好能控制抽搐为宜。其优点在于不仅可控制抽搐，而且利于进一步完成血液净化治疗。,控制抽搐,温州有人报道用二巯基丙磺酸,钠制止毒鼠强中毒致抽搐有效，,动物实验也证实巯基类化合物对毒鼠强中毒小鼠有保护作用。其用法为0.125-0.25,g,肌注/次，一般给药 5-8支，在首剂二巯基丙磺酸钠肌注约3-8小时后抽搐可完全控制。其临床使用效果尚需进一步大规模临床验证。,毒鼠强中毒,血液净化治疗,血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法。血液净化疗法是目前广泛用于治疗中毒性疾病的有效方法,具有迅速从血中清除药物或毒物的优点，其中血液透析（,hemodialysis,HD）,治疗清除的药物或毒物必须是水溶性、低分子量，且不与血清蛋白或成分结合的；血浆置换（,hemoexchange,HE）,实用于与血浆蛋白结合的毒物；而血液灌流(,hemo,-perfusion,HP),治疗清除的药物或毒物是可吸附的，包括中分子，环状结构的小分子，以及一部分结合物质。,血液净化治疗,HD,和（或）,HP,治疗药物或毒物中毒，不仅可迅速清除进入体内的药物或毒物，而且可清除血中的细胞因子至达到防止、减轻和治疗,MODS,的目的。,HD,和（或）,HP,可能引起血小板减少或出血倾向。所以，在血液净化疗法的同时，应加强综合治疗，并严密观察是否存在出血倾向等并发症及作相应处理。文献证实对毒鼠强中毒患者分别行,HP,或,HE,后，血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低、脑电图恢复正常，,APACHE,评分显著降低。各种血液净化治疗方法中以,HPHD,效果最好。毒鼠强为小分子环状结构化合物，在血中以原形存在，是,HP,治疗的最适指征；联合,HD,治疗则可清除血中炎症介质及氧自由基，减少了,MODS,的发生。一般认为一次血液净化不够，需多次治疗。两次治疗时间间隔宜在8-24小时之间。,急性一氧化碳中毒,病因,CO,是无色 无臭 无味的气体,发病机制,CO,中毒主要引起组织缺氧,CO,吸入体内后,85%,与血液中红细胞的,Hb,结合形成稳定的,COHb,，,CO,与,Hb,的亲和力比氧大,240,倍 中毒时最易受损的是大脑和心脏 脱髓鞘病变,病理 充血 水肿 软化 坏死 脱髓鞘,一氧化碳中毒临床表现,轻度中毒,COHb,含量达,1020%,头痛 头晕 心悸 口唇粘膜呈樱桃红色 四肢无力 嗜睡 意识模糊等,中度中毒,3040%,呼吸困难 意识丧失血压脉搏可有变化 深刺激有反应,重度中毒,50%,以上 深昏迷 各种反射消失 多脏器损伤 幸存者多留有后遗症,急性一氧化碳中毒迟发脑病,又称神经精神后发病,260,天,精神意识障碍,锥体外系神经障碍 震颤麻痹综合征,锥体系神经损害 偏瘫 病理反射阳性 小便失禁,大脑皮质局灶性功能障碍 失语 失明,周围神经炎 皮肤感觉障碍或缺失 皮肤色素减退 水肿及球后视神经炎和颅神经麻痹,急性一氧化碳中毒实验室检查,血液,COHb,测定,脑电图检查,头部,CT,检查,急性一氧化碳中毒治疗,纠正缺氧,防治脑水肿,促进脑细胞代谢,防治并发症和后发症,谢谢,