急性肾衰竭诊治中的几个问题幻灯片.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肾衰竭诊治中的几个问题,1,急性肾衰竭概述,急性肾衰竭是由各种原因引起肾功能在短时间内（几小时至几周）突发下降而出现的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出现水、电解质紊乱和酸碱失衡及全身各系统并发症的一组综合征。常伴有少尿（尿量,1.020,，尿渗,500,，尿钠,40mmol/L,；,补液试验：,1,小时内静脉补液,5%GS1000ml,，,2,小时后尿量增加至,40ml/h,为肾前性。,17,如何识别和判断肾后性肾衰,有特征性的影像学改变：即双肾积水、双输尿管扩张,提示尿路梗阻的存在。其中最简便易行、快速的方法是彩超。,能寻找到尿路梗阻的病因和疾病。,病人突然无尿、每日尿量少于,50-100,毫升，常伴有腰痛及双肾区叩击痛。,18,急性肾前性肾衰的补液问题,首先判断是否是低血容量所致,补液量的确定,补液速度：原则宜先快后慢，重者,4-8,小时内补液总量,1/3-1/2,，其余液体在,24,小时内补完。,补液速度还应根据患者的年龄、心功能、中心静脉压而定。,19,补液量的确定,补液量,=,（所测的红细胞比容正常红细胞比容）,体重（,Kg,）,200,正常红细胞比容,正常红细胞比容：男性,=0.48,，女性,=0.42,根据减少的体重量补液：如患者原体重,60kg,，现体重,58kg,，减少,2kg,，补液量为,2000ml,。,补液量,=,现体重,K,（实测血清钠,正常血清钠）,K,：男性,=4,，女性,=3,以上三种方法计算出的是丢失液体量,+,生理需要量,1500ml,，为每日补液量。,20,急性肾实质性肾衰竭的补液问题,此阶段患者出现少尿、无尿、肺水肿、脑水肿等水负荷过重表现。,如何识别水负荷过重：,1.体重,迅速增长，需每天测体重；,2.,血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的30mmHg以上提示水负荷过重；,3.,中心静脉压测定，增高提示水负荷过重；,4.,病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征；,5.,准确记录出入液体量，入液量明显超过出液量，表明水负荷增加或过重。,21,补液量的确定：原则量入为出、宁少勿多。,补液量（,24h,）,=,前日尿量,+,不显性失水,+,其他丢失量,不显性失水,=,皮肤、呼吸道蒸发水约,500,毫升,/,日,其他丢失量,=,粪便、引流液、呕吐物、发热等丢失量,22,急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期）,高钾血症产生的原因,尿量减少或无尿，钾从尿中排泄减少（正常人摄入的钾,90%,从肾脏排泄）。,组织创伤（特别是挤压伤综合症）、重症感染、,流血,、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。,摄入含钾高的食物或药物。,失血时输入大量库存血。,23,高钾血症的表现,少数表现隐匿，无症状。在血钾达6.0mmol/L以上时，病人出现恶心、呕吐、四肢麻木、心律失常（心率慢、传导阻滞、窦性停搏、,室,性自搏心律、室颤）、猝死、神经系统症状，可有烦躁、意识淡漠等。,24,高钾血症的治疗,钙剂：,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,缓慢静注或静点；,5%,重曹,100-200ml,静点，促进钾离子转移至细胞内。,利尿：速尿,20-40mg,静注。,葡萄糖,+,胰岛素静点，促进钾离子转移至细胞内，糖与胰岛素比例：,3-4g/1,。,口服离子交换树脂,15-30g,，日三次。,透析疗法：血钾大于,6.5mmol/L,或上述方法无效时，应及早透析，而且是最有效的治疗方法。,25,急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期）,多尿期尿量在,3000-4000ml/,日之间，重者可达,6000-7000ml,，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。,轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血钾低于,2.5mmol/L,时，可出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早搏、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。,26,补钾量,轻度低钾，血清钾在,3.0-3.5mmol/L,时，每日补钾量,3-6g,，可口服或静脉补钾；,中度低血钾时，血清钾在,2.5-3.0mmol/L,之间，每日补钾量,6-9g,，可口服或静脉补钾同时进行；,重度低血钾时，血清钾在,2.5mmol/L,以下，每日补钾量,9g,以上，必须静脉补钾，以输液泵泵入为佳。,27,补钾速度及浓度,补钾浓度：,0.3-0.4%,为宜（,1000ml,液体内加入,10%,氯化钾,30-40ml,）,补钾速度：常规静脉补钾应在每小时,20mmol/L,（,1.49g,）以下为宜。中度低血钾补钾速度：每小时,1g,；重度低血钾时每小时,2g,，以输液泵泵入。,28,急性肾衰竭多尿期轻中度低钾血症常见，但重度低钾血症少见。建议每日监测肾功能、尿量及电解质情况，每日尿量,700ml,，每小时尿量,30ml,时出现低钾血症则需要补钾治疗。,29,急性肾衰竭的透析治疗指征,血钾,6.5mmol/L,；,血尿素氮,28.7mmol/L,，血肌酐,530.4umol/L,；,体液过多，有心力衰竭、肺水肿征兆；,严重代谢性酸中毒，血,HCO,3,88.4umol/L,，,BUN,升高,10.7mmol/L,，每日血钾升高,1mmol/L,，,HCO,3,降低,2mmol/L,。,30,THANK YOU,31,