慢性咳嗽治疗PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,GIRD,慢性咳嗽的病因诊断与治疗,慢性咳嗽诊治现状调查,赖克方,等,.,广州呼研所,2006,平均年龄是,43.3,（,1485,）岁,平均患病时间,3,年,（,2,个月,-40,年）,平均就诊医疗机构,2.67,，最高,15,平均就诊达次数,18,，最高,100,胸片检查,100%,曾诊为“慢支”、“支气管炎”,76%,曾用抗生素治疗,92%,慢性咳嗽对生活质量的影响,赖克方,等,.,广州呼研所,2006,感到明显疲乏,27%,明显感到尴尬难,43%,长时间焦虑,53%,延误学习、工作或其他计划,42%,严重影响睡眠,40%,患者有明显厌烦情绪,53%,女性患者因咳嗽诱发尿失禁,48%,慢性咳嗽研究的历史,美国（,Irwin RS)1981,年,日本,(Fujimura)1990,年,中国,2001,年,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom,作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理,ACCP Chest 1998,关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会,2003,慢性咳嗽的诊断与治疗,Eur,Respir,J 2004,The Diagnosis and Management of Chronic Cough,咳嗽的诊断与治疗,ACCP Chest 2006,Diagnosis and Management of Cough,参与指南制定的专家,中国,咳嗽的诊断与治疗指南,(,草案,),2005.11.,咳嗽的分类,按性质分类：,干咳,:,无痰的咳嗽,湿咳,:,有痰的咳嗽,按病程分类：,急性咳嗽（,5%21%31%,SPT,（,+,）,38%35%,TIgE,88%67%,(,kU,/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0),ECP(,g/L),6.0(2-23.4)15.2(5%21%31%,SPT,（,+,）,38%35%,TIgE,88%67%,(,kU,/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0),ECP(,g/L),6.0(2-23.4)15.2(200ml;,PEF,日内变异率或昼夜波动率,20%,。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南,2002,CVA,的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生,率,广州呼研所,2004,1)2)3),4),除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,(5),临床表现不典型者,(,如无明显喘息或体征,),应至少具备以下一项试验阳性,:,支气管激发试验或运动试验阳性,;,支气管舒张试验阳性,FEV1,增加,15%,以上,且,FEV1,增加绝对值,200ml;,PEF,日内变异率或昼夜波动率,20%,。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南,2002,1)2)3),4),除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,(5),临床表现不典型者,(,如无明显喘息或体征,),应至少具备以下一项试验阳性,:,支气管激发试验或运动试验阳性,;,支气管舒张试验阳性,FEV1,增加,15%,以上,且,FEV1,增加绝对值,200ml;,PEF,日内变异率或昼夜波动率,20%,。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南,2002,美国指南,1998 CVA,诊断,无具体标准,不能确定存在气道高反应性时，咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。,糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法。,糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的。,美国指南,2006 CVA,诊断,无具体标准,气道高应性阳性不一定就是,CVA,只有经过,特异性治疗,后咳嗽缓解才能诊断,CVA,气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（,？,）,欧洲指南,CVA,诊断,无具体标准,气道高应性阳性不一定就是,CVA,只有经过,抗哮喘治疗,后咳嗽缓解才能诊断,CVA,中国指南,CVA,诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或,PEF,变异率,20,支气管扩张剂、糖皮质激素有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA,治疗,CVA,治疗原则与支气管哮喘治疗相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加,2,激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,典型哮喘,咳嗽变异型,哮喘,咳嗽病程较长,气道反应性高,痰嗜酸细胞高,CVA,的预后,Group 1 Group 2,例数,24 27,细胞总数,(10,6,)1.24 1.16,巨噬细胞,%50.4 53.8,中性细胞,%17.2 20.0,淋巴细胞,%2.8 3.5,嗜酸细胞,%7.3*3.0,ECP(mg/L)34.9 25.8,诱导痰细胞分类及,ECP,检测结果,Kim CK,et al.,Clin,Exp Allergy 2003,痰嗜酸细胞对,CVA,发展为典型哮喘的预测作用,Group 1 Group 2,例数,24 27,年龄,11.4,2.3 11.0,2.5,性别,(,男,/,女,)14/10 15/12,特应征,15(62.5%)15(55.6%),PC20 5.79(2.70,2.42)5.64(2.66,1.94),PEFR 11.2,1.8 11.0,1.8,Kim CK,et al.,Clin,Exp Allergy 2003,典型哮喘,长期,ICS,治疗,?,咳嗽变异型,哮喘,咳嗽病程较长,气道反应性高,痰嗜酸细胞高,CVA,典型哮喘,55,例,CVA,患者分成,2,组：,1,）长期吸入,ICS:35,例,2,）短期吸入,ICS:20,例,随访平均时间,4,（,1-12.4,）年,Fujimura,et al.Thorax.2003,结 果,长期治疗组,2/35,(,5.7%),典型哮喘,短期治疗组,6/20(,30%,）,典型哮喘,Fujimura,et al.Thorax.2003,CVA,治疗,吸入糖皮质激素，必要时短期口服,吸入或口服,2,激动剂,茶碱类,支气管扩张剂可有效缓解咳嗽,白三烯受体拮抗剂,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎,咳嗽变异型哮喘,鼻炎,/,鼻窦炎,(,鼻后滴流综合症,),胃食管反流,鼻后滴流综合症,（,Postnasal drip,sysdrom,PNDs,),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，,从而导致咳嗽,PNDs,诊断问题,50%,患者无鼻后滴流感,70%,患者无鹅卵石样外观,与慢性咽炎等交叉,诊断标准较复杂,PNDs,鼻,炎,/,鼻窦炎,(R/S),上气道咳嗽综合征（,2006,）,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎,鼻炎,/,鼻窦炎,咳嗽变异型哮喘,胃食管反流性咳嗽,以,咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。,非,支气管哮喘,非,反流性食管炎,胃食道反流性咳嗽,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道,粘膜损伤,气道,炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC,患者的临床特征,GERC,对照,例数,20 23,年龄（岁）,37.7,13.9 40.0,13.0,性别（男,/,女）,9/11 11/12,病程,61,（,3-360,）,26,（,2-480,）,白天咳嗽为主,15,（,75%,）,15,（,65%,）,夜间咳嗽为主,0 2,（,9%,）,全日咳嗽,5,（,25%,）,6,（,26%,）,进食相关咳嗽,13,（,65%,）,2,（,9%,）,异味诱发咳嗽,16 18,反流相关症状,11,（,55%,）,8,（,34%,）,广州呼研所,Irwins,等观察,75%GERC,缺乏反流症状,Am J,Gastroenterol,1999,广州呼研所观察表明：,55%GERC,患者伴随有反流相关症状,进食相关的咳嗽对,GERC,的诊断具有重要的价值,GERC,患者的临床特征,GERC,诊断标准,慢性咳嗽时间,8,周以上,食管,24pH,值监测,Demeester,积分,14.72,，和或,SAP75%,通过病史和相关检查，排除,CVA,、,EB,、,AC,、,R/S,等疾病,抗返流治疗有效,单电极法,双电极法,24h,食道,pH,值监测,24h,食道,pH,值监测,正常状态：食管腔内,pH,4,胃酸反流：食管腔内,pH5min 4,次，酸反流,时间,4.9%,。卧位无酸反流事件。,SAP 99%,治疗反应,Losec,20mg,，,Bid,Motilum,10mg,Tid,一周后咳嗽症状缓解,慢性咳嗽的诊断程序,病因考虑的范围,诊断检查的应用,经验治疗的价值,全面检查或选择检查,一线检查与二线检查,Receptors,Cough Center,GN,Glossopharyngeal,Nerve,PN,Phrenic,Nerve,TN Trigeminal Nerve,VN,Vagus,Nerve,?Cortical Input,TN,VN,GN,PN,?N,咳嗽感受器的分布部位,呼吸系统,消化系统,耳鼻咽喉,心血管系统,病史、体检（包括耳鼻喉）,胸片、鼻窦片,肺功能,+,气道高反应性,胸部,CT,等,支纤镜检查,24,小时食道,PH,值测定,Irwin,慢性咳嗽解剖学诊断程序,1981,年首先提出并于,1990,年修正,Irwin,广州,2002,Irwin,广州,2005,Irwin,方案的不足,无,诱导痰检查，不能诊断,EB,仅用文字叙述，可操作性不强,病因诊断程序的原则,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查,检查由简单到复杂，先常见病，后少见病,根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,询问病史,体格检查,X,线胸片,诱导痰,无效,特异性治疗,选择性检查,有 效,明确诊断,鼻咽镜,食道,pH,值,支纤镜,R/S,s,GER,其 它,无 效,特异性治疗,有 效,通气功能,+BHR,R/S,CVA,可疑诊断,EB,CT,其 它,AC,广州呼研所,2004,其 它,慢性咳嗽的治疗,病因治疗,对症治疗,镇咳治疗,:,咳嗽剧烈的干咳,祛痰治疗,:,痰液较多难咳出,咳嗽的病因治疗,抗感染治疗,抗过敏治疗,糖皮质激素,抗反流治疗,手术性治疗,镇咳药物,分类,周围性镇咳药,抑制周围,(,气管、支气管,和肺组织等）咳嗽感受器,中枢性镇咳药,抑制中枢（延脑）咳嗽,感受器,中枢性镇咳药分类,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为,依赖性镇咳药,吗啡类生物碱及其衍生物，如,可,待因,等，具有十分明显的镇咳作,用，由于具有成瘾性，仅在其他,治疗无效时短暂使用。,非依赖性镇咳药,多为人工合成的镇咳药，如,右,美沙芬,等，临床应用十分广泛。,20,种含有可待因等成分的药品,联邦止咳露、联邦小儿止咳露、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、盐酸曲马多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、澳特斯小儿止咳露、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。,美国,FDA,发布公众健康警告,:,哺乳期母亲服用可待因可能导致婴儿致命不良反应,2007-8-17,新华网北京,8,月,18,日专电近日，美国一名出生仅,13,天的婴儿因体内吗啡过量猝死，调查发现罪魁祸首竟是含有可待因药物的母乳。美国食品和药物管理局（,FDA,）,17,日警告说，哺乳母亲要慎用可待因药物，以免危及婴儿健康。,外周性镇咳药,喷托维林,（咳必清）,25 mg,tid,苯丙哌林,（咳快好）,20 mg,tid,那可丁,异哇琳类生物碱,祛痰治疗的适应症,急性支气管炎,支气管扩张,鼻后滴流综合征,慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎急性发作,部分支气管哮喘急性发作,术后肺部并发症的预防性治疗,粘液过度分泌,粘液清除障碍,刺激咳嗽,气道阻塞,感染迁延,祛痰治疗的方法,祛痰药物,雾化疗法,纤支镜法,体位疗法,振动排痰,祛痰治疗药物的分类,恶心类祛痰药,：氯化铵等,黏液溶解剂,：盐酸,氨溴索等,黏液促动剂,：强力粘化粘素等,恶心类祛痰药,氯化胺，碘化钾，愈创木酚甘油醚，复方甘草合剂。,口服后产生轻度恶心，刺激迷走神经末梢，反射性引起气管、支气管腺体分泌增加，使痰液稀释，有利于痰液的清除。,黏液溶解剂,盐酸溴己,新,(,必嗽平,bromhexine,hydrochloride),盐酸氨溴索,(,沐舒坦,ambroxol,hydrochloride,),舍雷肽酶,(,达先,serrapeptase,),乙酰半胱氨酸,(,富露施，,acetylcysteine,),羧甲司坦,(,羧甲基半胱氨酸，,carbocisteine,),巯乙磺酸钠,(,美司钠，,Mesna,),厄多司坦（坦通,erdosteine,),福多司坦（,fudosteine,),立氟司坦,(,lifusteine,),糜蛋白酶,谢谢,!,