手足口病的诊断治疗和重症的早期识别.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,手足口病的诊断治疗和重症病例的早期识别,一,概述,手足口病：（,Hand-foot-mouth disease,HFMD,）,1957,年新西兰首次报道该病,1958,年分离出柯萨奇病毒,1959,年提出手足口病命名,1972,年美国首次分离出,EV71,病毒,1973,、,1978,日本二次流行（,EV71,病毒）,1981,年我国上海首次报道,1995,年武汉病毒研究所从手足口病患儿中分离出,EV71,病毒,1997,年马来西亚流行（,EV71,病毒）,1998,台湾流行,2008,我国东南部流行,EV71,。,我国手足口病现状,全国手足口病疫情报告,:,2008,年发病数,488955,，死亡数,126,2009,年发病数,1155525,，死亡数,353,2010,年发病数,1,402,051,死亡数,781,死亡率,0.06%,2011,年丙类传染病中报告发病数居前五位的病种依次为手足口病（,1619706,例）、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎、流行性感冒和风疹，报告死亡数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒。,手足口病是我国传染病防治的长期课题,2008,年,5,月,2,日,纳入法定报告,病例诊断及治疗,参考文献：,手足口病诊疗,指南,（,2010,年版）,-,卫生部办公厅,肠道病毒,71,型（,EV71,）感染重症病例临床救治专家,共识,（,2011,年版）,肠道病毒,71,型（,EV71,）感染临床处置流程图（,2011,年版）,手足口病预防控制指南（,2009,年版）,传染病学,第,8,版,手足口病,(2010,年诊疗指南）,是由,一组肠道病毒,（以柯萨奇,A,组,16,型,CoxA16,）、肠道病毒,71,型,(EV71),多见）,引起的急性传染病,，多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高,。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过,消化道、呼吸道和密切接触,等途径传播。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为,脑干脑炎,及,神经源性肺水肿,。,病原学,引起手足口病的病毒属于,小,RNA,病毒科肠道病毒属,，包括,COX-A,组,的,2,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,、,16,，,B,组,的,1,、,2,、,3,、,4,、,5,型等，肠道病毒,71,型（,EV71,）,.,埃可病毒等。,最常见为,CoxA16,及,EV71,型,早期的病原体,Cox A16,型，此后,EV71,感染与,Cox A16,感染交替出现成为手足口病的主要病原体。,肠道病毒的生物特性,对,75%,酒精及,5%,来苏不敏感；,对热敏感，在,50,可被迅速灭活；,对,紫外线,及干燥敏感；,各种氧化剂,(,高锰酸钾、,漂白粉,等,),、甲醛、碘酒都能灭活。,二、流行环节,传染源,：,人是本病的传染源，患者和,隐形感染者,均为本病的传染源。,发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，,通常以发病,后一周内传染性最强,。,传播途径,：,肠道病毒可经胃肠道（粪,-,口途径）传播，也可经,呼吸道,（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，,亦可因,接触,患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。,易感人群,：,人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以,5,岁及以下儿童为主，,尤以,3,岁及以下儿童发病率最高,。,显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持续时间不明确，病毒的各型间无交叉免疫。,流行特征,该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般,5-7,月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。,传染性强、隐性感染比例大（,100,：,1,）、传播途径复杂、传播速度快，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏,、,胰脏、,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失,，,病毒感染症状改善,飞沫、接触、饮食,.,肌肉,EV71,致病的特点及发病机制,：,较强的传染性：爆发流行。,较高的重症率和病死率,(60%,100%),。,较为特殊的发病机制：病情加重突然。,较难做到重症病例的早期识别。,.,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,三 临床表现,潜伏期：多为,2-10,天，平均,3-5,天。,（一）普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或,疱疹性咽峡炎,。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,三 临床表现,（二）重症病例表现：,1,、皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。,2,、少数病例（尤其是小于,3,岁者）病情进展迅速，在发病,1-5,天,左右出现脑膜炎、脑炎（以,脑干脑炎,最为凶险）,、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后,遗症。,重症病例,神经系统：,嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐,肢体抖动、无力或瘫痪,眼球震颤或运动障碍,脑膜刺激,征,阳性,腱反射减弱或消失,重症病例,呼吸系统：,呼吸浅促、困难,呼吸节律改变、口唇紫绀,白色、粉红色或血性泡沫痰,肺部痰鸣音、湿罗音,重症病例,循环系统：,面色苍白、四肢发凉、指趾发绀,毛细血管再充盈时间延长,心率增快或减慢,脉搏,浅速、减弱或消失,血压升高或下降,四实验室检查,WBC,：,正常（一般病例）,明显升高（重症病例）,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高,Glu,、,cTnI,、乳酸升高（重症病例）,3,脊液清亮、压力增高、,WBC,增多,蛋白正常或轻度增多,糖、氯化物正常,病原：,特异性,EV71,等核酸阳性,或分离到,EV71,等病毒,血清；,特异性,EV71,等抗体阳性,五物理学检查,胸,X,片：肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,心电图：窦性心动过速或过缓,Q-T,延长、,ST-T,改变,脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波,MR,：脑干、脊髓灰质损害,六 诊断,临床诊断病例：,1.,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,2.,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,（无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。）,六 诊断,（二）,确诊病例,。,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。,1,肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性。,2.,分离出肠道病毒，并鉴定为,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒。,3.,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高或,阴性转为阳性,。,4.,EV71,等,IgM,阳性,(,三,),临床分类,1.,普通病例,：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,2.,重症病例：,（,1,）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（,2,）,危重型,：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,（一）其,他儿童发疹性疾病鉴别,与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。,单纯疱疹病毒等。,鉴别诊断,（三）脊髓灰质炎鉴别,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别。,（四）肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。,（五）暴发性心肌炎。,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,六、重症病例的早期识别,1.,保持,高度,警惕性。,2.,重症病例甄别的关键是密切观测患儿的,精神状态,、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，,着重询问周边有无类似病例以及接触史,。,3.,查体,时注意皮疹、,生命体征,、神经系统及,心,肺体征,。,具有以下特征，有可能在短期内发展为危重病例：,1 年龄小于3岁；,2 高热持续不退；,3 末梢循环不良、出冷汗；,4 呼吸心率明显增快；,5,精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；,6 WBC,明显增高；,7,高血糖大于,8.3mmol/L,；,8,高血压。,七,处置流程,1,、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属,在病情变化时随诊。,2,、重型病例应住院治疗。,3,、危重型病例及时收入,ICU,救治。,七,处置流程,门诊治疗,：在家观察，应,告知家属在病情变化时随诊,。,详细交代观察内容,持续高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,临床诊疗流程,手足口出疹期,1.,发热,2.,手、足、口、臀等部位出疹,3.,疱疹性咽峡炎,门诊治疗,1,观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温,2,对症治疗（物理或药物降温等）,3,告知家长观察要点,4,病情变化随诊,临床诊疗流程,神经系统受累期,1.,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状,2.,脑脊液为无菌性脑膜炎改变,神经系统受累期,住院治疗,主要辅助检查：,1,血常规、血糖,2,脑脊液检查,3,胸部,X,线检查,4,超声心动图（有条件）,5,脑脊髓,CT,或,MRI,检查（有条件）,主要治疗：,1,对症支持治疗,2,脱水降颅压,3,必要时吸氧,4,部分患儿需,丙种球蛋白（,IVIG,）,治疗,监护：,生命体征,临床诊疗流程,心肺功能衰竭前期,1.,心动过速、呼吸增快、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压,2.,外周血,WBC,升高,3.,血糖升高,ICU,治疗,主要辅助检查：,1.,血常规、血糖、血生化,2.,脑脊液检查,3.,动脉血气分析,4.,胸部,X,线检查,5.,超声心动图（有条件）,6.,脑脊髓,CT,或核,MRI,（有条件）,主要治疗：,1,氧疗，呼吸支持,2,适量补液,3,脱水降颅压,4,应用,血管活性药物,米力农、多巴,.,酚丁胺 等,5,酌情应用丙种球蛋白,(IVIG),、,糖皮质激素,监护：,1,密切观察生命体征,2,有创监测（有条件）,临床诊疗流程,心肺功能衰竭期,1.,肺水肿,/,肺出血,2.,低血压,/,休克,3.,频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭,ICU,治疗,主要辅助检查：,同心肺功能衰竭前期,主要治疗：,1,机械通气,/,呼吸道管理,2,液体疗法,3,血管活性药物应用,4,脏器功能支持,4,并发症处理,5,体外膜氧合（有条件）,监护：,1,密切观察生命体征,2,有创监测（有条件）,按,丙类传染病在诊断后,24,小时内进行报告,医疗机构应进行,EV71,相关实验室检查,八、治疗,（一）普通病例。,1.,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,2.,对症治疗：,发热、呕吐、腹泻等对症治疗，可,中西医结合治疗。,抗病毒药物应用,目前尚无确切有效的抗,EV71,病毒药物。,利巴韦林,体外试验证实有抑制,EV71,复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用,用法为,10-15 mg/,（,kg,d,），分,2,次静脉滴注，疗程,3-5,天。,重症病例（激素、丙球、对症见指南补充）,咽拭子标本。,采集病人发病,3,日内的咽拭子标本。用专用采样棉签，适度,用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位,，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有,3-5ml,保存液。,标本采集和检测（,病原学监测）,附,:,肠道病毒,EV71,感染重症病例临床救治专家共识,2011,年版 （指南补充）,重症病例多由,EV71,感染引起，,病情凶险，病死率高,一、临床分期,根据发病机制和临床表现将,EV71,感染分为,5,期,第,1,期,(,手足口病出诊期,),主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹,(,斑丘疹、丘疹、小疱疹,),，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多数病例在一周内可痊愈,。,手足口病的临床进展及分期,第,1,期,痊愈,痊愈,痊愈,痊愈,第,2,期,第,3,期,第,4,期,手足口出疹,期,神经系统受累,期,心肺功能衰竭前期,心肺功能,衰竭期,普通型,重型,危重型,危重型,第,5,期,恢复期,痊愈或后遗症,第,2,期,(,神经系统受累期,),：,少数,EV71,感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病情,1-5,天,内，表现为,精神差,，嗜睡，,易惊,，头痛，烦燥，,肢体抖动，急性肌无力,，颈项强直等脑膜脑炎，脑炎，脊髓灰质炎样综合征体征。,脑积液为无菌性脑膜炎表现，,CT,可无异常，,MRI,检查可见异常。,此期属手足口病重症病例重型。大多数病例可痊愈,从第,2,期发展到第,3,期多,在,1,天以内,，偶有,2,天或以上的。,及早发现治疗第,2,期（神经系统受累期）。,第,3,期,(,心肺功能衰竭前期,),多发生在病情,5,天内，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关。亦有认为是,EV71,感染后免疫性损伤是其发病机制之一，本期表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花斑、,四肢发凉,，,血压升高、血糖升高、外周白细胞升高，,心脏射血分数可异常,此期属于手足口病重症病例危重型，及时发现并正确治疗是降低死亡率的关键,。,从第,3,期发展到第,4,期仅,数小时,。,手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克,及早识别治疗第,3,期,第,4,期,(,心肺功能衰竭期,),病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。以,3,岁以下为主，临床表现为心动过速，呼吸急速，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰，持续血压降低及休克。亦有病例表现为脑功能衰竭，肺水肿不明显，出现频频抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸衰竭。,此病例属于重症病例危重型，病死率高。,第,5,期,(,恢复期,),体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,二、重症病例早期识别,EV71,感染重症病例在于及时准确甄别确认,第,2,期、第,3,期,。下列指标可能发展为重症病例危重型。,(,一,),、持续高热,39,4,小时，常规治疗效果不佳；,(,二,),、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、坐立不稳等,(,三,),、呼吸异常：呼吸增快、减慢、节律不整，惹安静状态下呼吸超过,30-40,次，应警惕神经源性肺水肿；,(,四,),、循环功能障碍：出冷汗，四肢发凉、皮肤花斑，心率增快,140-150,次,/,分，血压升高、毛细血管再充盈时间,2,秒,(,五,),外周白细胞计数,15109/L,，除外其他感染因素。,(,六,),、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖值大于,8.3mmol/L,九、疫情报告,2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理，,对符合病例定义的手足口病病例进行报告。,在“丙类传染病”一栏中填报，24小时内进行。,传染病报卡要求：幼儿园、学校要在单位栏填写具体名称班级，便于疾控调查。,重症病例在“备注”中注明“重症”（专家会诊），（我区）发热,38.5,以上，采样，确诊，写明,EV71,阳性、,COxA16,、其他肠道病毒。,十 医疗机构的防控措施,1,.,预检分诊,专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人；,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率；,室内清扫时应采用湿式清洁方式。,2.诊疗、护理每一病人后，均洗手或双,手消毒,选用,含氯手消毒剂。,3.诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒。,4.同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿。,5,.,住院患儿使用过的设施和物品必须消毒后才能继续使用,(,含氯消毒液,500mg/L,）,6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染物品要进行消毒处理,7.发现手足口患者,增多，,肠道病毒感染相关死亡病例立即向当地卫生行政部门和疾控机构,报告,疫情报告,十一 个人预防措施（健康宣教）,1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手；,2、不要喝生水、吃生冷食物；,3、避免接触患病儿童；,4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手；,5、妥善处理污物；,6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；,7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；,8、保持家庭环境卫生（婴儿奶嘴、奶瓶煮沸,20,分后使用，家庭成员回家后应及时洗手、更衣，有客来访后，对相关物品进行清洁处理，必要时进行消毒。,9、居室要经常通风（每天开窗,23,次，每次大于,30,分钟、勤晒衣被）10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊11、居家治疗的儿童，不要接触其他儿童12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒13、患儿粪便及时进行消毒处理14、轻症患儿不必住院15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染。,谢谢,