成人股骨头缺血性坏死.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,成人股骨头缺血性坏死,（,Avascular,Necrosis of Femoral Head）,研究与治疗进展,病 因 学,一、外伤性髋脱位,二、股骨颈骨折,三、镰状细胞贫血症,四、高歇病（,Gaucher,disease）,病 因 学,五、皮质激素,六、大量饮酒,七、减压病,八、放射治疗,九、特发性股骨头缺血性坏死,一.外伤性髋脱位,Stewart,和,Milford,随访128例外伤性髋脱位，并发股骨头缺血性坏死率：闭合性复位15.5%；手术复位40%；平均21.2%,Brav,报告262例髋脱位并脱位骨折病例,伤后12小时内复位坏死率17.6%；伤后12小时后复位坏死率56.9%,Thomson,随访,100,例，至少,5,年,伤后,6,小时内复位，坏死率,4.8%,伤后,6,小时后复位，坏死率,58.8%,承重时限与坏死率的关系,Brav,发现,523,例治疗中，伤后,12,周内承重，坏死率,25.7%,12,周后承重，坏死率,26.6%,他们认为，延长避免承重时间，对预防股骨头坏死发展很少见效,二.股骨颈骨折,股骨头血供受损,骨折复位不良 均可致股骨头坏死,固定后稳定性差,血管伤害发生在骨折之际，股骨头命运在该时业已注定,Massie,报告坏死发生率，未移位骨折为,10%-20%,，移位骨折为,15%-35%,血管损伤程度：,Garden,期骨折，所有支持带血管均遭破坏，股骨头丧失血供,Garden,期骨折，下支持带血管与头下相连，股骨头部分 血供,Garden、,期骨折，支持带血管保持连续性，但可囊内出血囊内压力支持带血管受压影响股骨头血供“关节囊填塞”,三.镰状细胞贫血症,红细胞镰刀形血氧张力,红细胞聚集成团阻塞小血管缺血,特点：病变多见双侧,缺血区大、塌陷,关节面处斑点状,X,线透亮或致密灶,注意：这种病人术前、术中需输血，必须防止手术中缺氧；这类病人对沙门氏菌易感，合理应用抗生素,二.高歇病,（,Gaucher,disease,骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满股骨头内血供受到影响缺血性坏死,特点：骨质缺乏，以骨小梁呈现虫蚀样区域为特征，兼有硬化斑点灶,注意：由于骨髓大部分被高歇细胞替代髓腔增宽，必须使用骨水泥固定，术后松动率较高（高歇细胞仍在作用），骨痛,五.皮质激素,占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3,机制,-,导致骨质疏松,-,成骨细胞活力减少,-,血小板增生血凝固性粘滞度末端小动脉栓塞、髓内静脉淤滞 骨内压骨内血灌注减少、缺氧、水肿骨细胞缺血坏死,-,髓内脂肪细胞增殖、堆积、增大股骨头髓内压力缺血,-,增大的脂肪细胞挤压骨细胞核可导致骨细胞死亡,六.大量饮酒,发生率：,10%-20%,酗酒血中游离脂肪酸前列腺素增多易发血管炎 小血管栓塞股骨头缺血,日本,Ono,认为：每周饮用,400,ml,酒精属本病高危者,七.减压病,Mccallun,在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生率为,20%,深水工作潜水员吸入压缩空气后血液中组织中含有高浓度的氮，出水面迅速减压机体氮溶解度迅速降低并释出游离氮，氮易溶于脂肪积集在富有脂肪的骨组织内髓内血管内外阻塞导致骨缺血,八.放射治疗,女性宫颈癌局部放疗,-,直接杀伤骨细胞,-,骨内动脉炎狭窄、栓塞缺血,九.特发性股骨头缺血性坏死,原因不明，这类病例范围逐渐变小,文献报告约占,20%-30,%,股骨头缺血性坏死的分期,成人股骨头缺血性坏死的,Ficat,分期,分期,症状,X,线片所见,骨扫描,病理所见,活检,0,无,正常,摄入减少？,1,无或轻,正常,股骨头冷点,股骨头承重部位有坏死,甚多死亡的骨髓细胞、成骨细胞、骨生成细胞,2,轻,股骨头内骨密度变化,摄入增加,坏死区有自发性修复,在坏死的骨小梁间有新骨沉积,2a,硬化或囊腔形成，关节面正常，股骨头轮廓正常,2b,变扁平,(,新月征,),3,轻或中度,丧失球形，塌陷,摄入增加,软骨下骨骨折，塌陷，坏死节段压密和破碎,死亡骨小梁及骨髓细胞出现于骨折线两侧,4,中或重度,关节间隙变窄,有髋臼方面的变化,摄入增加,骨关节炎性变化,在髋臼软骨内有退行性改变,Ficat,将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股骨头定为缺血性坏死“,0”,期,1,期：缺血期,，,X,线平片无阳性发现，股骨头形状及密度与正常无异,2,期：血管再生期,3,期：骨骼塌陷,期,4,期：塌陷静止期，又称骨关节炎,期,基础研究进展（一,）,Rosingh,通过测量,DNA,含量，认为骨缺血,6,小时之后将发生不可逆的病理变化,Kenzora,用氚 一胞嘧啶核苷自体放射摄影技术发现缺血,12-24,小时，股骨头内除软骨外，所有细胞均死亡,Brown,等证明：股骨头缺血坏死后股骨头塌陷，是因股骨头内有骨吸收破坏，新生的骨组织力学强度较差所致,缺血坏死股骨头耐屈强度减低,52%,，弹性模量降低,72%,基础研究进展（二）,Brown,等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死的股骨头力学性能明显降低，股骨头软骨下骨质耐压强度降低,17.5%-35.5%,，平均弹性模量降低,25.1%-43.0%，6,个月后降低,73.3%-76.9%,因此学者们认为，治疗股骨头缺血性坏死，不仅致力于增加股骨头的血供，还要在股骨头塌陷前期设法保护或恢复股骨头的力学性能，防止后期股骨头塌陷,基础研究进展（三,）,Glimeher,Milgram,等学者研究表明：,股骨头缺血坏死后关节软骨在较长时间内保持形态和功能的完好，塌陷早期关节软骨的形态功能也是良好的，一旦出现关节软骨塌陷则软骨退变速度加快,故对可能出现股骨头塌陷者应早期刮除、植骨，一般不影响关节软骨功能，在塌陷早期应尽可能恢复头的形态，软骨损伤后可行自体或异体软骨移植,基础研究进展（四）,有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化,氮（,NO）,生成量失衡有密切关系：,NO,生成量下降血管舒张功能下降、血小板聚集血流减慢、血液粘滞度增加微小血栓形成骨质缺血、坏死,骨内血液动力学的研究进展（一）,Miles,测出成人正常股骨头内压力为,4.0-4.93,kpa(30-37mmHg)，,骨内压升高有助于早期诊断股骨头缺血性坏死,Ficat,测出成人大转子骨内压力升高，骨内静脉造影有回流障碍，可作为早期诊断的方法,Woodhouse,向犬髋关节注射液体，使关节内压力维持在,6.67,kpa(50mmHg)，12,小时即发生股骨头缺血坏死,骨内血液动力学的研究进展（二）,众多学者研究结论：血流量减少程度与髋关节压力成正比，髋关节滑膜炎腔内压力缺血坏死,有研究认为，氧自由基也可能参与股骨头坏死的病理过程,孙建民等测得,30,例股骨头缺血性坏死患者转子区血氧分压明显低于正常人,凌磊等测得老年人股骨头缺血性坏死的病变骨内有镉、铅明显蓄积，与此病关系应进一步研究,骨髓水肿综合征（一）,（,Bone marrow edema syndrome）,任何年龄，,3040,岁多见，男、女均可,症状：髋关节疼痛,X-ray：,轻度骨质疏松，余正常,MRI：T,1,WI,出现低信号,T,2,WI,骨髓内有相对较高的信号,异常的信号从股骨头及颈部可延至转子区,骨髓水肿综合,征（二）,活检无骨质疏松改变，骨小梁基本正常，仅为组织水肿，骨矿物质不减少,威尔逊将这些变化称为“骨髓水肿”，以往称“短期骨质疏松症”，现称为“骨髓水肿综合征”,治疗：多名学者行髓芯减压，长期随访效果好；另有学者对比研究，不行髓芯减压，仅以镇痛药物保守治疗，发展为股骨头缺血性坏死,骨髓水肿综合征,（三）,Hauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner,等认为骨髓水肿综合征是股骨头缺血性坏死的早期可逆形式,诊断研究进展（,一）,Ficat,：,骨内压测量、骨内静脉造影，,95%,早期可显示异常,骨闪烁摄影 现称核素,骨显像（,radionuclide bone imaging),99m,锝焦磷酸盐,555-740,MBq,静脉注射,3-4,小时内，作股骨头闪烁摄影,-,早期缺血,99,m,锝摄取减少,冷区,-,修复期,有血运的活骨组织放射性增强、闪烁点浓,集,坏死区周围有闪烁浓集带,比,X,线片灵敏,，,Greiff,认为可比,X,线片早,14,个月发现病变,左股骨头缺血性坏死,上左及下右均示左髋高浓聚，上右及下左均示左股骨头小缺损灶,诊断研究进展,（二）,Specht,全程数字彩色密度分割仪和图像处理,用计算机将普通,X,线片进行彩色分割的技术,CT,MRI,髓芯活,检,治疗进展,非手术疗法,原则：适用,于,Ficat,、,期，减少或避免负重以利股骨头自身修复,目标：重建股骨头血运、促进坏死修复、防止股骨头塌陷,Hoffman,研究表明：单纯保护下减轻负重的结果，与,AVNFH,的自然转归并无明显差别,一、脉冲电磁场,20,世纪,80,年代，众多学者研究使用脉冲电磁场治疗,AVNFH,分三种方法：,1.,非侵入性脉冲电磁场,2.,髓芯减压术中将电极插入骨坏死区，直流电直接刺激,3.,髓芯减压术后体外电磁场,脉冲电磁场,实验证明,：72,Hz,脉冲电磁场的确可加速新骨形成速度，并降低骨吸收速度,脉冲电磁场疗法不失为手术前治疗的选择！,二、体外震波,（,Shockwave),原理：震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血管化和骨组织修复,体外震波,Russo,等报告,45,例（,Icoc,期，,2068,岁）用体外震波治疗后随访,6,个月，其中,39,例疼痛消失,，,MRI,显示病灶区异常信号恢复正常,Ludwig,等22,例（,Arco,期，平均年龄,54.9,岁）效果满意，,MRI,一年随访,14,例已痊愈。,体外震波,震波治疗优点：,1.,非侵入性,2.,不破坏骨质，有利于日后假体安装,3.,康复过程短,三、药物治疗,海特琴,（,Hydergine,）：,为,受体阻滞剂，扩张毛细血管及小动脉，降低髓内压，减轻疼痛,长春,胺（,Vincamine,）,甲基磺酸酚妥拉明,（,Phenstolamine,Methaesesulfonas,）：,为短效,受体阻滞剂，扩张毛细血管、小血管,药物治疗,藻酸双,酯钠（,Alginric,Sodium,Diester,）,对股骨头坏死合并高血压病行辅助治疗,银杏叶片,传统中药,药物治疗,新药“云克”系由微量元素锝（,99,Tc）,和亚甲基二磷酸盐,（,MDP）,螯合而成，原本为骨显像剂，作用原理：,-,长时间停留骨内（趋骨性）,-,长效自由基清除剂,-,保护,SOD,活力,-,降低金属蛋白酶活性,-,抑制破骨细胞，增强成骨细胞活力,-,调节免疫反应,手术治疗方法,一、髓芯减压术,（,Core decompression）,Arlet,和,Ficat,最早应用于临床,有一定疗效,二、介入治疗,采用,Seldinger,穿刺技术经对侧股动脉超选择旋股内侧动脉、旋股外侧动脉及闭孔动脉插管，直接灌注药物：,罂粟碱、尿激酶、复方丹参注射液、低分子右旋糖苷等,对改善局部血循环，促进股骨头的新生骨形成及修复起一定作用,三、不带血管的骨移植,活板门植骨术,（,Trapdoor),Mont,等用此法治疗,30例,Steinberg,期患者，平均,4,年随访,坏死区小于三分之一者效果最好，成功率,86%,病变范围超过三分之一者，成功率仅为,44%,四、骨诱导性成分复合载体移植方法,脱钙骨基质,内含,BMP（,骨形态形成蛋白）和转移生长因子超基因家族，产生胰岛素样生长因子和转移生长因子,作用，加速骨愈合,五、,截骨术,转子间旋转截骨,角度截骨,-,内、外翻截骨,-,前屈截骨,六、带血管蒂骨瓣和骨膜移植,七、带血管的腓骨移植,Judet,等60例（,Ficat,、,期），平均,23,岁,随访,18,年显示：,40,岁以下者成功率,80%,40-50,岁者成功率,57%,50,岁以上者成功率,50%,带血管的腓骨移植,八、不带血管腓骨移植,与带血管的腓骨移植有效率相当,局限性坏死较好,手术简单,创伤小,九、死骨清除骨泥填充的股骨头重建,原理：清除死骨，用骨、骨替代材料或骨水泥等充填缺损区，使塌陷软骨面复位，重建股骨头圆形轮廓,Hernigou,等用丙烯酸为材料对,16例,Ficat,期行此手术，五年随访,14,例效果满意,十,、,髋关节成形术,指征：股骨头已塌陷，继发全关节退行性改变,方法：,半关节成形术,表面置换（,20,世纪,50,年代法国,Judat,提出）,单极或双极假体,保留股骨颈假体,部分股骨头表面置换术（采用特殊设计的骨水泥，五年保存率达,85%,）,全关节成形术（,Total hip,arthroplasty,）,手术治疗方法,Ins,观点：,Ficat,期,CD,疗法,Ficat,期,THA,疗法,争论点：,Ficat,期、,期的治疗方法？,结论,由于缺乏大样本量的可对比性成功病例的长期随访文献，各文献使用成功率的标准、统计学方法、,AVNFH,分类标准存在差异,故！到目前为止，对于,Ficat,、,期尚没有一种手术适应症合理、疗效最好的手术方法！,AVNFH,的病因病理学改变仍需进一步研究！,