急性非静脉曲张上消化道出血的诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,#,急性非静脉曲张,性,上,消化道出血,诊治,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,(ANVUGIB),指,Treitz,韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血，年发病率为,19.4,57,10,万，发病,7,天后再出血率约,13.9,，病死率约,6-10,。,诊 断,1,出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等循环衰竭表现，诊断基本成立。,2,内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，,ANVUGIB,可确诊。,3,易误诊：口、鼻、咽或气道出血被吞入食管，某些药物,(,如铁剂、铋剂等,),和食物,(,如动物血等,),引起粪便发黑。可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,4,出血量较大，肠蠕动过快可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，易漏诊。,诊 断,发热：,常,24,小时内出现低热（一般,38.5,）,氮质血症：,肠原性：血液蛋白分解在肠道吸收（,BUN,一般,14.3mmol/L,）,肾前性：循环衰竭，肾血流不足，肾小球滤过和肾排泄降低,肾 性：肾脏损害,血象变化：,急性大出血早期因血管及脾脏代偿性收缩，,Hct,与,Hb,可无改变。,一般,3-4h,后因血液稀释才出现贫血，,24-72,小时血液稀释达到最大，,贫血程度取决于失血量。有无贫血基础及液体平衡情况。,出血后骨髓有明显代偿增生，,24,小时内网织红细胞可增高，,4-7,天可高达,5-15%,。,失血应激反应,WBC,可迅速增多，,2-5,小时可达,10-2010,9,/L,，止血后,2-3,天恢复正常,5%,。,病因诊断,多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起,常 见：,消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症。,少 见：,食管,-,贲门黏膜撕裂综合征（,Mallory-Weiss,综合征,),、血管畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂出血,(,Dieulafoy,病）、食管裂孔疝、胰腺肿瘤,全身性疾病：,如感染、凝血机制障碍、血液病、结缔组织病,药 物：,如阿司匹林、,NSAIDs,病因诊断,重视病史与体征在病因诊断中的作用：,消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；,应激性溃疡患者多有明确的创伤史；,恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血；,病 因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查：,应尽早在,24,48 h,内进行，并备好止血药物和器械。,(2),禁忌症：如,HR,120,min,，,SBP,30 mm Hg,、,HGB,30 ml,h),。,(,不能单凭,HGB,、黑便等判断有无失血：,以大便,1,次,/,日算，出血,1000ml,柏油便持续,1-3,天，隐血,1,周；出血,2000ml,，柏油便持续,4-5,天，隐血,2,周,),提示活动性出血：,以下症状与化验情况提示有活动性出血：,呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色或排暗红血便，或伴肠鸣音活跃；,经快速输液输血，周围循环衰竭的未明显改善，或虽暂时好转而又恶化，,CVP,不稳定；,RBC,、,HGB,与,Hct,继续下降，,RET,持续增高；,补液与尿量足够的情况下，,BUN,持续或再次增高。,胃管抽出物有较多新鲜血。,（,2,）根据内镜检查溃疡基底特征判断。,(,见表,),。,出血严重程度与预后的判断,7,预后的评估：,(1),病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将,ANVUGIB,分为轻、中、重度。年龄超过,65,岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的,BUN,、,Cre,或转氨酶升高者，病死率增高。,(2),Rockall,、,Blatchford,评分系统,上消化道出血病情严重程度分级,积分,5:,高危,34,分,:,中危,0-2,分,:,低危,急性上消化道出血患者的,Blatchford,评分,治 疗,一般处理：,平卧休息、吸氧、禁食、留置胃管、保持呼吸道畅通、监测生命体征、观察神色、尿量。烦躁者可安定,10mg,肌注。,(,一,),出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查,RBC,、,HGB,、,Hct,与,BUN,等，需要注意,Hct,在,2472 h,后才能真实反映出血程度；,推荐对活动性出血或重度,ANVUGIB,患者应插入胃管：,便于观察出血、止血、给药、抽取胃内容物；减轻胃扩张；抽取残血，缓解吸收热及氮质血症；防吸入性肺炎。,监测意识状态、,P,和,BP,、体温,/,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；,意识障碍和排尿困难者需留置尿管；,危重大出血者必要时行,CVP,测定,7.,老年患者常需心电、,SPO2,、呼吸监护；,(,二,),液体复苏,1,迅速扩容为首要：,应立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。,根据失血量尽快补液纠正血循环不足。,对心肺肾欠佳者，应防止输液过量，以免急性肺水肿。对急性大量出血者，应尽量行,CVP,监测，以指导输液量。,血容量补足征象：,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小,(1),；脉搏由快弱转为有力，,SBP,接近正常，脉压差大于,30 mm Hg,；尿量,30 ml/h,；,CVP,恢复正常。,(,二,),液体复苏,2,补液一般先晶体后胶体：,常用等渗,GS,、,NS,、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。急性失血后血液浓缩，应静脉输入,5,-10,GS,或平衡液等晶体液。失血量较大,(,如减少,20,血容量以上,),时，可输入血浆等胶体扩容剂。紧急时输液、输血同时进行。,输血指征为：,(1)SBP30 mm Hg,，,(2),血红蛋白,5070g/L,，,Hct120,次,/,分,),。,注：防枸橼酸中毒，每输,600-900ml,可从静脉注入,10%,葡萄糖酸钙以防低钙。大量库存血易引起高钾，可予高深葡萄糖，必要时加用胰岛素,3,如补足液体，血压仍不稳定，可选用血管活性药物以改善脏器的灌注。,(,三,),止血措施,1,内镜下止血,：,起效迅速、疗效确切，应作为首选。,2,抑酸药物：,抑酸药能提高胃内,pH,值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。,中和胃酸：抽尽胃内容物，胃管注入氢氧化铝凝胶,60ml,，,15min,后测量胃内容物,PH,，若,6,，再注入,60ml,以后每小时测,PH,，使,PH,维持,6,。,H,2,RA,：,可用于低危患者。,雷尼替丁：,50mg,缓慢静注，,6-12h,一次，,150-300mg,配液静滴；法莫替丁：,20mg+GS,或,NS20ml,，缓慢静注，,2,次,/,日。,PPIs,：抑酸作用远强于,H,2,RA,，,推荐使用大剂量,PPI,治疗：如埃索美拉唑、奥美拉唑,80 mg,静脉推注后，以,8 mg,h,输注持续,72 h,。静滴,1-3,次,/d,。,3.,生长抑素、奥曲肽,:,选择性收缩内脏血管、减少内脏血流，降低门脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素分泌，促进胃黏膜生长。,生长抑素：,3mg+NS48ml,先推,4ml,泵入,4ml/h(250ug/h),，疗程,5,天。,奥曲肽,:,首剂,0.1mg,入壶，,0.5mg+NS50ml,泵入,2.5ml/h(25ug/h),。,(,三,),止血措施,4.,止血药物：,注射性血凝酶：可直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶。首次静注与肌注各,1kU,后每日肌注,1kU,凝血酶：直接作用于出血部位的纤维蛋白原，促进血液凝固、填塞出血点。,8000-2,万,U+NS50-100ml,胃管注入，,2-6,小时,1,次。遇热易失活，配合抑酸药效果更佳，忌血管内或肌内注射。,以下药物效果未能证实，不作为一线药物，酌情选用,：,Vit K1,；,氨甲苯酸（,止血芳酸）：防止继发性纤溶；,酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板作用。中药：云南白药、三七粉、白及粉、血余炭等；止血散、止血粉、止血汤,。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去,NA,溶液,(,去,NA 8 mg+,冰,NS 100200 m1),，应避免滥用止血药。,5,选择性血管造影及栓塞治疗,6,手术治疗：,诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,手术指征,持续出血,48h,；,24h,内输血,1500ml,仍不能纠正血容量及血压；保守治疗期间发生再次出血；镜下发现动脉出血而止血无效；中老年有高血压、动脉硬化、出血不易控制者。,(,四,),原发病的治疗,抗幽门螺杆菌治疗,抗溃疡治疗,长期用,NSAIDs,者推荐同服,PPI,或黏膜保护剂,预 后,80-85%,除支持治疗外，无需特殊治疗，出血科短期停止,15-20%,持续出血或反复出血，常因出血并发症而死亡,早期发现再出血及死亡风险高患者，加强监护及积极治疗是关键,高危因素：,年龄,60,；有严重伴随病（脏器功能不全、脑卒中）本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象,THANKS,