急诊医学急性左心衰.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 急性左心衰,第,十三,章,呼吸困难,1,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,2,概 述,急性心力衰竭,（,acute heart failure,）,急性心血管病变,心排血量急骤降低,慢性心衰急性失代偿,急性,心源性肺水肿,心源性休克,组织,器官,灌注,不足,急性,肺淤血,综合征,3,症状,1,呼吸困难,（,1,）,劳力性呼吸困难,（,2,）,夜间阵发性 呼吸困难,（,3,）端坐呼吸,（,4,）,急性肺水肿,2,交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征,1.,两肺底,对称湿性啰音,和（或）哮鸣音,2.,心尖部有,舒张期,奔马律,、,P,亢进,、,心率增快,3.,心衰加重时，,可触及交替脉,临床特点,4,辅助检查,X,线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,5,诊断与鉴别诊断,急 性,左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸,频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓,双肺湿啰音或哮鸣音，,HR,100,次,/min,心尖区可闻及舒张期奔马律,早期,X,线胸片仅,显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,6,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,7,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,8,急性呼吸困难处理流程,呼吸困难,急性肺水肿,治疗流程,9,谢谢,10,常 见 病 因,急性弥漫性心肌损害,：,急性心肌,梗死,、,重症心肌炎,急性心脏容量负荷加重：瓣膜穿孔、,过快大量输血、补液,心肌破裂,急性压力负荷过重：,高血压危象,、,高心病,其他,:,严重心律失常,（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）、心包填塞、主动脉夹层,11,感染,:,呼吸道感染最常见,心律失常,:,心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常,血容量增加,:,摄钠盐过多或输液过多过快,过度的体力劳累或情绪激动,治疗不当,:,不适当的停药,原有心脏病变加重或并发其他疾病,常 见 诱 因,12,阵发性夜间呼吸困难发生机制,1,平卧位水肿液吸收,回心血量,左室舒张末期压,肺淤血,2,入睡,迷走神经兴奋性,小支气管收缩,肺泡通气,3,卧位,膈上抬,肺活量,4,熟睡,呼吸中枢敏感性,感受迟钝（肺淤血）,重度肺淤血,憋气,、,醒,夜间阵发性呼吸困难,13,急性肺水肿,突然出现严重的呼吸困难,端坐呼吸,伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰,烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓,心率增快，面色苍白,，四肢厥冷,14,床边漂浮导管,用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反映中心静脉压）、,肺动脉嵌入压力（,PCWP,）、,心输出量,(,CO),。,是反映左心功能及其,前负荷,的可靠指标。,PCWP,正常值为,1.60,2.40kPa,（,12,18mmHg,）,8mmHg,，伴,心输出量,的降低，周围循环障碍，说明,血容量不足,20mmHg,，说明左心功能轻度减退，但应,限液,治疗；,25mmHg,，提示左心功能严重不全，有,肺水肿,发生的可能；,15,.,体位：,患者端坐位或半坐卧位，,躯体直立、双腿下垂，,使下肢静脉回流减少，降低呼吸做功。,2.,吸氧：,高流量,酒精,（,20,40%,）,湿化,吸氧，,最好面罩加压吸氧。,因加压吸氧不仅能纠正缺氧，还能通,过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体,渗入肺泡和降低静脉回心血量。,16,3.,镇静,吗啡,：解除疼痛和焦虑、扩张血管减轻前后负荷、,减弱中枢交感冲动、降低心肌耗氧量的作用,适应证：神志清楚但烦躁不安的病人,禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或,已陷入休克者，老年病人慎用。,（抑制呼吸、降低血压）,用法：,2,4,mg,稀释后缓慢静脉注射，必要时,15,分钟,后重复使用,17,4.,利尿,减少循环血容量、扩张外周静脉，减轻前负荷。,立即静脉注射,速尿,20,40mg,，,5,分钟开始起效，,半小时达到高峰。,用法：,20,40mg,静脉注射（,2min,）。,注意事项：,a.,急性肺水肿时，肌肉注射速尿往往无效，,应直接静脉注射。,b.,出现利尿反应后,应即适当补充钾盐,并注意,水电解质平衡。,18,5.,扩管,1,）,硝酸甘油,：舌下含服或静脉注射可迅速降低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿，其效果不亚于放血。,用法：舌下含服,0.5mg,，,可重复数次。,不能配合的病人，应使用静脉滴注给药。,10mg,稀释于,5%GS 250ml,中滴注，并监测血压、心率。,静脉用药可降低左心室后负荷作用，故特别适用于,高血压、急性心肌梗死合并左心衰者,。但不适用于血压降低的病人。,2,）,硝普钠,：适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的病人。,用法：初始剂量,10,15ug/min,静脉滴注。（避光使用）,用药期间应严密观察血压、心率，并根据临床反应调整剂量。,19,7,平喘,氨茶碱,解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管、利尿,可帮助鉴别心源性哮喘和支气管哮喘,用法：,0.25,0.5g,稀释后静脉缓慢注射,副作用：可加速窦性或致异位心动过速。,8.,强心：,洋地黄类,：适用于心率较快尤其房颤伴心室率过快者。,用法：稀释后静脉注射 西地兰,0.2,0.4,，,对一周内曾使用过地高辛者，应该从小剂量开始。,禁忌：,肥厚梗阻性心肌病、重度二尖瓣狭窄、,急性心梗早期,、高度房室传导阻滞、,预激综合征、病窦综合征。,20,.,血流动力学监测（,PCWP,）,根据,PCWP,、动脉血压 及 心排血量 合理应用心血管活性药物及适当补液。,10.,主动脉内气囊反搏（,IABP,）,作用：增加心排量，平均动脉压与冠状动脉压。,禁忌症：严重主动脉瓣关闭不全或主动脉夹层。,11.,冠状动脉介入、静脉溶栓治疗,21,