慢性便秘概况、治疗进展和挑战PPT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,慢性便秘,-,概况、治疗进展和挑战,柯美云,北京协和医院消化内科,2010-05-22,.,1,慢性便秘的概况,非手术治疗现状及进展,难治性便秘的挑战,2,各类成人疾病的发病数,冠心病,哮喘,糖尿病,偏头痛,高血压,便秘,北美发病人数,单位：百万,3,便秘在女性中更为常见，且随年龄增长而上升,便秘的患病率,便秘的患病率,研究,1,研究,2,研究,3,国家健康访视调查,年龄组（岁）,男性,女性,4,作者,抽样方法和样本量,患病率,%,男：女,老年人患病率,%,尉秀清,广州,2001,整群随机,2892,3.00,1,：,1.64,4.90,熊理守,广东,2004,整群分层随机,3951,4.00,1:1.22,5.70,吕农华,南昌,2005,整群随机,3745,3.30,1:1.80,8.30,郭晓峰,北京,2002,整群分层随机,2486,6.07,1,：,4.56,6.48,阚志超,天津,2004,整群分层随机,7220,11.60,1:1.47,17.60,杨关根,杭州,2003,整群随机,5107,11.60,1:1.48,22.11,（,70-80Ys,）,我国慢性便秘的流调资料,(Rome,II),5,便秘有多种表现,大便干球粪或硬粪,排便次数减少,排便用力,排空不尽感,直肠内梗阻或堵塞感,手法助便,腹胀,/,胀气,6,Par,e,et al,Am J Gastroenterol 2001;96:3130,%,患者,0,20,40,60,80,100,排便用力,粪便干硬,排便不尽,直肠堵塞感,腹胀,/,胀气,3,次排便,/,周,手法助便,便次减少,便秘各症状的发生率,7,便秘最难受的症状,北京地区,10,个医院的慢性便秘调查,N=561,18.1,35.9,52.1,54.1,65.1,76.0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,手法助便,肛门直肠阻塞感,粪便干硬,排便不尽感,便次,3/,周,排便用力,（,%,）,吴佳暖、刘晓红等,.,中华医学杂志,2009,8,便秘影响生活质量,便秘患者的生活质量明显低于正常人群,SF-36,评分均值,正常人群,自我报告,生理功能,躯体疼痛 活力 情感职能,生理职能 总体健康 社会功能 精神健康,9,慢性便秘的生活质量降低,(SF-36),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,吴佳暖、刘晓红等,.,中华医学杂志,2009,女性,男性,10,Overlap with reflux and dyspepsia in CC,CC survey from 10 hospitals in Beijing,2007,Reflux+dyspepsia 20%,No reflux&dyspepsia,Dyspepsia,Reflux,68.7%,11,Anxiety&depression in CC,CC survey from 10 hospitals in Beijing,n=561,SAS+SDS,SAS/SDS,Normal,25.1%,27.5%,47.4%,52.6%,Wu Jianuan,Liu Xiaohong,et al.Natl Med J China,2009,12,慢性便秘为美国带来经济负担,每年,8,亿美元,处方量比降压药或避孕药都多,门诊量：,270,万（,2001,）,$2.35,亿（,2001,）,$3000/,人（平均费用）,OTC,轻泻剂,处方,门诊,住院,诊断检查,慢性便秘对卫生经济学影响,13,慢性便秘的分类,慢性便秘,继发性便秘,14,继发性便秘,糖尿病、甲状腺疾病、高钙血症,内分泌与代谢性,肛门直肠性,精神性,医源性,饮食,/,生活方式性,神经性,脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病、,Hirschprung,病,肛裂与肛周狭窄,抑郁症、摄食障碍,药物、手术,低渣饮食,癌症性、炎症性,结直肠癌,15,慢性便秘的分类,慢性便秘,继发性便秘,功能性排便障碍,便秘型,肠易激综合征,功能性便秘,16,必须包括下列,2,项或,2,项以上：,-,排便用力,-,块状或坚硬大便,-,排不尽感,-,肛门直肠堵塞感,-,手法助便,-,每周排便小于,3,次,不用泻剂时很少出现稀便,不符合肠易激综合症（,IBS,）标准,诊断前症状出现至少,6,个月，近,3,个月符合以上诊断标准,(Rome III),功能性便秘,至少,25%,的排便,17,必须符合功能性便秘的诊断标准,反复排便过程时，,*,至少有以下,2,项排便障碍：,盆底肌不协调收缩,或括约肌基础压松弛率,20%,排出功能障碍（球囊逼出试验）,直肠推进力不够,功能性排便障碍,(Rome,III,),诊断前症状出现至少,6,个月，近,3,个月符合以上诊断标准,18,19,反复出现的腹痛或腹部不适，最近,3,个月每月发作至少,3,日，伴有以下,2,项或,2,项以上：,排便后症状改善,腹痛,/,腹胀发作时伴有排便频率的改变,腹痛,/,腹胀发作时伴有粪便性状的改变,(Rome III),肠易激综合征,诊断前症状出现至少,6,个月，近,3,个月符合以上诊断标准,20,Bristol,大便性状分类,坚硬,/,块状,正常,松软,/,水样,1,型一颗颗硬球（很难排出）,2,型香肠状，但表面凹凸,3,型香肠状，但表面有裂痕,4,型：像香肠或蛇一样，且表面很光滑,5,型：断边光滑的柔软块状（容易通过）,6,型：粗边蓬松块，糊状大便,7,型：水状，无固体块（完全液体）,21,便秘型肠易激综合征,大便性状是肠易激综合征分型的要点,干硬或块状,大便的,%,松软或水样便的,%,0,25,50,75,100,0,25,50,75,100,IBS-U,IBS-C,IBS-M,IBS-D,22,慢性便秘分型,传输正常性,便秘,慢传输性,便秘,Schiller,Aliment Pharmacol Ther 2001;15:749,Mertz et al,Am J Gastroenterol 1999;94:609,排便障碍,不协调收缩性排便障碍,推进力不够,症状特点、查体,有关检查：结肠传输、肛门直肠测压、影像学检查、肌电图等,23,结肠慢传输便秘的结肠损害,严重便秘患者,24h HAPC,比例与分布,高幅推进性收缩,（,HAPC,）,减弱,/,缺如,直肠与乙状结肠收,缩功能不协调,直肠感觉阈值降低,结肠传输减慢,用餐 醒来,对照 患者,24,慢性便秘的概况,非手术治疗现状及进展,难治性便秘的挑战,25,轻泻剂类型及其作用机制,类型,作用机制,举例,容积性轻泻剂,刺激性轻泻剂,渗透性轻泻剂,大便软化剂,亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动,使水与粪便混合，软化粪便,车前,草,甲基纤维素,番泻叶,比沙可啶,聚乙烯二醇，乳果糖，镁制剂,多库酯钠，矿物油,26,轻泻剂的药效与不良反应,Ramkumar 7:502,类型,药效,数据质量,副作用,容积性轻泻剂,增加排便次数，软化大便,短期研究,腹胀，胀气,刺激性轻泻剂,增加排便次数,数据不充分,腹痛,渗透性轻泻剂,增加排便次数，软化大便，改善排便费力,短期研究,胀气、恶心、腹痛,大便软化剂,软化大便,数据不充分,抑制脂溶性维生素吸收,27,DiPalma et al,Am J Gastroenterol 2000;95:446,N=151(87%,女性,),PEG 3350,用于功能性便秘,每周排便次数,7,0,3,6,5,1,PEG 3350,安慰剂,4,2,基线,第,1,周,第,2,周,P,0.001,P,0.01,28,PEG 3350,长期用于功能性便秘,6,个月治疗的成功率,Dipalma et al,Am J Gastroenterol 2007;102:1436,*,*,0,10,20,30,40,50,60,70,所有,n=304,老年,n=75,PEG,安慰剂,患者,百分比,*,P,3,次,/,周,%,安慰剂,普卡必利,2mg,普卡必利,4mg,导入期,安慰剂,接受治疗数,安慰剂,普卡必利,普卡必利,4,周,31,鲁比前列酮对于自发性排便（,SBM,）的作用,服药后,24,小时内排便的患者,SBM,次数,/,周,安慰剂,安慰剂,基线 第,1,周 第,2,周 第,3,周 第,4,周,安慰剂,鲁比前列酮,32,鲁比前列酮的安全性,最常见的不良事件为恶心,(31%),腹泻,(13%),与头痛,(13%),对于血浆电解质水平的改变无临床显著意义,无药,-,药相互作用,33,慢性便秘的生物反馈治疗,随机分组试验，评价,3,个月的生物反馈与,sham,或标准治疗用于慢性便秘患者或协同动作障碍的治疗,每周,CSBM,次数（均值,+S.E.M),基线,治疗后,基线,Sham,标准疗法,治疗后仍有协同动作障碍的患者比例（,%,）,生物反馈,Sham,反馈 标准疗法,生物反馈治疗：测压辅助下的肛门松弛，,sham,反馈：肌肉协调与刺激排便训练，标准疗法：饮食、运动、轻泻剂,生物反馈改善便秘与协同动作障碍患者的排便功能的生理特点,生物反馈,Sham,反馈 标准疗法,34,鸟苷酸环化酶激动剂,(linaclotide),选择性,5HT,4,激动剂,TD-5108(velusetrag),ATI-7505,神经营养蛋白,-3,开发中的药物,35,Linaclotide,治疗慢性便秘,随机、双盲、安慰剂对照、平行，多中心,4,周试验,每周,SBM,次数增加,每周,CSBM,次数增加,安慰剂,安慰剂,基线每周,SBM,数,基线每周,SBM,数,安慰剂,Linaclotide,具有良好的耐受性；腹泻为剂量依赖型不良事件,36,慢性便秘,TD-5108,随机对照试验,应答定义,安慰剂,所有,4,周内，,SBM,均,3,次,/,周,所有,4,周内，,CSBM,均,3,次,/,周,所有,4,周内，,SBM,增加数,均,1,次,/,周,所有,4,周内，,CSBM,增加数,均,1,次,/,周,37,确诊，一般治疗，增加膳食纤维,功能性便秘药物治疗总结,换药，联合治疗,进一步进行肠道生理检查,无改善或改善有限,无改善或改善有限,容积性纤维轻泻剂,大便软化化剂,氯通道,激活剂,:,鲁比前列酮,(,美国,),刺激性,轻泻剂,渗透性,轻泻剂,肠动力药物,:,普卡必利,(,欧洲,),38,STC,的内外科处理,硬便,便次少,少便意,STC,一般治疗,/+,通便药,*,1,加大剂量或换药,或联合促动力剂,无效,维持,有效,下调,S-STC,无效,有效,维持,下调,手术,?,有便意但排便困难,STC,伴直肠潴粪,清肠,并通便治疗,强化通便,1,1,S-STC,无效,有效,无效,有效,2,胃肠减压疏通肠道,近期无便腹痛腹胀,粪性嵌塞,3,有效,无效,39,DD,的内外科处理,软便,排便困难,FDD:,反向收缩,排便障碍,保持软便,生物反馈训练,手术谨慎,用力时,便变细,1,便意频,排便不畅,保持软便 盆底肌和腹肌训练 预测手术疗效,无反向收缩,?,直肠前突出,直肠脱垂,/,套叠,2,1 or 2,伴明显焦虑抑郁,加强疾病教育,心理治疗,手术谨慎,3,40,慢性便秘的概况,非手术治疗现状及进展,难治性便秘的挑战,41,患者轻泻剂治疗的不满意度,纤维素,n=268,OTC,轻泻剂,n=146,处方轻泻剂,n=42,Johanson et al,Aliment Pharmacol Ther 2007;25,599,便秘缓解无效,多种症状缓解无效,缺乏可预测性,腹胀缓解无效,OTC,轻泻剂 处方轻泻剂 纤维,42,-,北京,10,家医院门诊慢性便秘调查（,n=522,）,慢性便秘患者对治疗满意度,不明显,较明显,无效,显著,52%,患者报告对以往的治疗不满意！,43,慢性疑难便秘的整体治疗,方法,改变生活方式,治疗原发病,合理的药物治疗,生物反馈、物理治疗,心理治疗,手术治疗,其他,目标,软化粪便,改善肠道传输,有利排便反射,协调排便过程,近期远期疗效,44,认知,:,疾病教育,参与,改变生活方式,饮食习惯,精神心理状态,综合,/,维持治疗,CC model,生物力学,CC,症状,M/N,病变,重叠共病,精神心理因素,滥用泻药,依从性,管理不当,45,F 55,，,便秘,3M,，不排便,60D,钡灌肠,38,日后,46,逐渐加量,麻仁软胶囊,腹痛，偶尔呕吐,腹块移位,胸膝位灌肠,第,12,日,排出粪块,口服安素,流,/,半流食,停止静脉营养,福松,加斯清,花生油,饮水,仍有少量排气,75,日不排便,排气,肠道力学,营养支持,多学科参与,患者与家属,47,48,认知,:,疾病教育,参与,改变生活方式,饮食习惯,精神心理状态,综合,/,维持治疗,CC model,生物力学,CC,症状,M/N,病变,重叠共病,精神心理因素,滥用泻药,依从性,管理不当,49,Locke et al,Neurogastroenterol Motil 2004,16,Corazziari,Best Pract Res Clin.Gastroenterol 2004,18:613,STC,IBS-C,Evacuation,disorders,重叠与共病,Overlap and co-morbidity,Dyssynergic,Defecation,Outlet obstruction:,Rectocele,Pelvic descending,syndrome,Rectal prolapse,50,脑肠互动异常,*,%,28.6,4.8,31.5,37.5,69.0%,33.4%,影响,IC,的疗效的因素,许琳 等，基础与医学,2008,51,谢谢！,52,